ข้อควรระวังในการฝึกกลืนผู้ป่วยที่มีสาย N-G
เมื่อวานผมใช้เวลาไม่เกิน 15 นาที ก่อนเข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้แบบจิตตปัญญาศึกษาและ Appreciative Inquery ของนักกายภาพบำบัดและนักกิจกรรมบำบัด คลินิกคณะกายภาพบำบัด ม.มหิดล
ผมสังเกตกระบวนการบำบัดฟื้นฟูที่นักกิจกรรมบำบัดรุ่นน้องกำลังช่วยเหลือคุณลุงที่มีอาการอ่อนแรงกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกินและกลืนอาหาร และยังอยู่ในสภาวะให้อาหารทางสายผ่านช่องจมูกลงสู่หลอดอาหารและกระเพาะด้วยอาหารปั้น
โดยทั่วไป...นักกิจกรรมบำบัดพยายามปรับอาหาร นวดกล้ามเนื้อบริเวณปาก-ลิ้น-คอ แล้วคอยระวังอาการสำลักอาหารในแต่ละคำที่ให้ นักกิจกรรมบำบัดหลายท่านยืนให้อาหารผู้ป่วยทางด้านข้างบ้างด้านหน้าบ้าง แล้วให้ญาติสังเกตว่ากำลังฝึกอะไรผู้ป่วยบ้าง
ในฐานะนักกิจกรรมบำบัดที่มีความสนใจและฝึกฝนทักษะทางคลินิกสำหรับการพัฒนาทักษะความสามารถของผู้ป่วยที่มีความบกพร่องในการกินและกลืนอาหาร ผมจึงเข้าตรวจประเมินและสาธิตการฝึกให้นักกิจกรรมบำบัดและญาติของผู้ป่วยรายนี้ โดยหวังว่าจะเป็นกรณีศึกษาที่นักกิจกรรมบำบัดหรือผู้สนใจท่านอื่นๆ จะได้ระวังอาการสำลักที่ไม่แสดงออก (Silent Aspiration) จนเกิดอาการไอมากเกินปกติ
ผมขอสรุปข้อควรระวัง ดังนี้
- ในขณะที่ผู้ป่วยนั่งตรง ควรสังเกตสีหน้า ท่าทาง และการตอบสนองต่อคำสั่งว่าเหมาะสมอย่างไร หากผู้ป่วยสีหน้าเฉย ไม่สื่อสารแสดงความรู้สึก และสายตาไม่มองอาหารที่ป้อน ขอให้เข้าใจว่าผู้ป่วยมีความล้าทางความคิด (Cognitive Fatigue) ที่ผู้ฝึกควรหยุดพักการป้อนอาหาร แล้วกระตุ้นความสนใจให้ผู้ป่วยรู้สึกสื่อสารและทำกิจกรรมอื่นๆ อย่างสบายๆ เช่น คุยเล่นว่าชอบทานอาหารอะไร แล้วชี้ให้มองและสัมผัสอาหารนั้นๆ
- ในขณะที่ป้อนอาหารชนิดข้นหรือเหลวแก่ผู้ป่วย ให้ผู้ฝึกสังเกตตั้งแต่การจัดการอาหารในช่องปากว่ามีการอมค้างตรงกระพุ้งแก้ม การอมน้ำลายมากเกินปกติ การอมค้างบริเวณลิ้นส่วนปลายที่ต่อลงไปถึงรอยแยกระหว่างหลอดอาหารที่อาจไม่มีกลไกปิดแยกกับหลอดลม ทั้งนี้นักกิจกรรมบำบัดควรตรวจประเมินก่อนอธิบายวิธีการจัดการอาหารโดยช่วยเหลือในแต่ละกรณีไป เช่น การอมน้ำลายมากเกินปกติ ผู้ฝึกควรกระตุ้นช่วยการกลืนน้ำลายลงให้หมดก่อนที่จะเริ่มป้อนอาหาร และที่สำคัญไม่ควรป้อนอาหารแบบยกช้อนขึ้น เพราะอาจทำให้ไหลลงไปตรงลิ้นส่วนปลายและกระเด็นไปสู่หลอดลมจนเกินอาการสำลักได้ แนะนำให้วางปลายช้อนตรงริมฝีปากตรงๆ แล้วให้ผู้ป่วยบังคับดูดหรือจัดการอาหารเข้าปากเอง
- ในขณะที่รอผู้ป่วยจัดการอาหารในปาก หากใช้เวลานานมาก ให้ผู้ฝึกสังเกตการอมในรูปแบบต่างๆ ข้างต้น หรือสังเกตและประเมินว่ามีการยกขึ้นบริเวณกระดูกตรงลำคอเพื่อกลืนอาหารหรือไม่ หรือยกขึ้นหลายครั้งมาก นั้นหมายถึงกลไลการกลืนไม่สัมพันธ์กับอาหารที่จัดการแล้วในปากหรือยังคงค้างอยู่ในปากด้วย ผู้ฝึกควรจับประเด็นปัญหาแล้วกระตุ้นทีละส่วนเริ่มจากส่วนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการอาหารในปาก แล้วค่อยๆ ไปที่ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการกลืนอาหาร ทั้งนี้อาจต้องมีการก้มคอ หรือหันคอไปที่ข้างอ่อนแรง หรือเอียงคอไปที่ข้างแข็งแรงกว่า เป็นต้น
- ลักษณะเนื้ออาหารที่แข็งหรืออ่อนจนเกินไป ผู้ฝึกไม่ควรให้สลับติดต่อกัน เช่น ให้อาหารข้นหนึ่งคำแล้วตามด้วยอาหารเหลว อาจทำให้สำลักมากขึ้นได้และเป็นการยากที่จะบังคับให้กลืนอาหารที่มีลักษณะต่างกันมากเกินไปในช่วงเวลาใกล้กัน
- ต้องคอยให้อาหารแต่ละแบบถูกกลืนลงไปให้หมดก่อน (ผู้ป่วยหลายรายมักกลืนซ้ำๆ รวม 3-5 ครั้ง) ถ้าอาหารแบบแข็งกลืนไม่ได้ ต้องปรับให้นิ่มขึ้น ถ้าอาหารแบบเหลวกลืนแล้วสำลัก ต้องปรับให้ข้นขึ้น ที่สำคัญผู้ฝึกต้องให้โอกาสผู้ป่วยเลือกอาหารที่ชอบเพื่อมาปรับลักษณะอาหารด้วย
- หากทำทุกเทคนิคข้างต้น หากผู้ป่วยยังคงไอสำลัก นักกิจกรรมบำบัดควรประเมินความสัมพันธ์ระหว่างกลไกการหายใจและกลไกการกลืน จากกรณีศึกษารายนี้ มีการหายใจเบาๆ ตลอดทุกช่วงของการกินและการกลืนอาหาร ผมแนะนำให้ตรวจประเมินอัตราการหายใจเปรียบเทียบขณะพัก ขณะทานอาหาร และหลังทานอาหาร โดยดูจากจำนวนครั้งต่อนาทีในการยกของหน้าอก และความแรงของลมหายใจโดยการอังปลายนิ้วที่จมูก หากสังเกตเห็นการอ้าปาก-ไม่ปิดปากสนิทขณะทานอาหาร นั่นหมายถึงการหายใจเข้าออกทางปากมากกว่าทางจมูก ซึ่งจะทำให้ช่องปากแห้งและน้ำลายไหลออกมาเรื่อยๆ โดยอัตโนมัติ เมื่อน้ำลายไหลออกมากก็จะล้นจนไหลทะลักสู้หลอดลมจนสำลักได้
- หากมีปัญหาเรื่องการหายใจ นักกิจกรรมบำบัดควรออกแบบกิจกรรมการฝึกโดยเน้นการหายใจเข้าทางจมูก ก้มคอ และเป่าลมออกให้แรงโดยลำดับความยากของกิจกรรม เช่น กิจกรรมเป่ากระดาษ กิจกรรมเป่าเทียน กิจกรรมเป่าหลอดให้กระดาษชิ้นเล็กๆกระจาย กิจกรรมเป่าหลอดให้น้ำในแก้วเป็นฟอง กิจกรรมเป่าฟองสบู่ ทั้งนี้ฝึกแยกกับขั้นตอนการกลืนก่อน แล้วค่อยพร้อมการกลืนเมื่อทั้งสองกลไกพร้อมดีขึ้น
- สิ่งที่ลืมไม่ได้ คือ ตรวจประเมิน Gag Reflex & Volitional Cough ว่ามีกลไกป้องกันอาการสำลักจากอาหารเมื่อแตะบริเวณ 1/3 โคนลิ้นหรือไม่ มีกลไกการไอแบบตั้งใจหรืออัตโนมัติ ซึ่งทั้งสองกลไกนี้มีผลต่อเนื่องกับระบบประสาทอัตโนมัติและระบบประสาทพิเศษของสมอง (Cranital Nerves) ที่จำเป็นต้องปรับให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
บทเรียนจากการสังเกตการณ์นักกิจกรรมบำบัดรุ่นใหม่ในการฟื้นฟูสมรรถภาพการกลืนอาหารของผู้ป่วย จำเป็นต้องมีการทำงานเป็นทีมกับแพทย์และสหวิชาชีพอื่นๆ และต้องมีการฝึกประสบการณ์ทางคลินิกเฉพาะทางมากกว่านี้ หากไม่มีการอบรมเฉพาะทางด้วยประกาศนียบัตร...การรู้จัก ประเมิน และเข้าใจระดับความเชี่ยวชาญทางกิจกรรมบำบัดของตนเองแล้วขอคำปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือนักกิจกรรมบำบัดรุ่นพี่ที่มีประสบการณ์น่าจะเป็นอีกหนทางหนึ่งครับ
ความเห็น (14)
- สวัสดีค่ะ อาจารย์
- ตอนนี้พ่อกำลังมีปัญหาเรื่องการกลืนไม่ได้ และดูท่าทางจะฝึกไม่ได้เลย
- พยายามลองทำตามที่อาจารย์บอกมาแต่ไม่ได้ผลเลย คุณหมอทางกายภาพ แนะนำว่าอาจจะต้องใส่สายยางทางหน้าท้องค่ะ กำลังกังวลมาก
- ขอบคุณอาจารย์ค่ะ จะลองฝึกพ่อไปเรื่อยๆค่ะ
ขอบคุณสำหรับความรู้ค่ะ
ใจเย็นๆ ครับคุณ pa_daeng
แนะนำให้พาคุณพ่อตรวจประเมินให้แน่ชัดว่า ทำไมโปรแกรมที่ผมได้แนะนำไปจึงไม่ได้ผล อาจเป็นเพราะการฟื้นความสามารถของคุณพ่อมีการเปลี่ยนแปลง หรือมีปัญหาสภาพทางระบบประสาทกล้ามเนื้อจนทำให้โปรแกรมเดิมไม่ได้ผล หรือผู้ฝึกอาจไม่เข้าใจเทคนิคที่แนะนำจนทำได้ไม่ถูกต้อง แล้วไม่ได้มีการปรับเปลี่ยนโปรแกรมในช่วง 3-6 สัปดาห์หลังจากการฝึก
ทั้งนี้ผมต้องขออภัยหากผมมิได้ติดตามความก้าวหน้าของผู้ป่วยได้ต่อเนื่อง เพราะติดภาระงานอาจารย์ในการสอนและวิจัยครับ
หลายครั้งที่ผมตรวจประเมินในแต่ละครั้ง ผมจะติดตามดูความก้าวหน้าของผู้ป่วยและพิจารณาประสิทธิผลของโปรแกรม หากไม่ได้ผล ญาติควรนำมารับการตรวจประเมินเพื่อให้นักกิจกรรมบำบัดปรับเปลี่ยนขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟูทุกครั้งครับ ทั้งนี้จะความสามารถในการกลืนกินอาหารของแต่ละรายจะมีการเปลี่ยนแปลงในแต่ละสถานการณ์และเวลาที่แตกต่างกันเสมอ แม้ว่าจะภายในวันเดียวกัน
ผมอยากให้ลองพิจารณาถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้อง และไม่ต้องกังวลหากคุณหมอต้องให้ทานอาหารหน้าท้อง ผู้ป่วยหลายรายสามารถที่จะฟื้นสมรรถภาพการกินทางปากในบางมื้ออาหารได้ขณะให้ทางหน้าท้องหลายๆมื้อ ครับ
หากมีความกังวลหรือสงสัยใดๆ รบกวนคุณ pa_daeng อีเมล์กลับมาเพื่อปรับเปลี่ยนโปรแกรมให้ตรงกับปัญหาหรือความสามารถของคุณพ่อในปัจจุบันครับ หากนักกิจกรรมบำบัดช่วยไม่ได้ ก็จะส่งต่อเพื่อปรึกษาทีมสหวิชาชีพทางการแพทย์ต่อไป
ขอบคุณสำหรับการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครับ
ขอบคุณสำหรับการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากคุณ 50043494346 อัญชุลี กุลบุตร ครับ
รายละเอียดดีมากครับ คงต้องขออนุญาตินำเรื่องราวไปใช้ประโยชน์ต่อกับผู้ป่วยเยี่ยมบ้านที่ผมดูแลอยู่บะครับ
ขอบคุณและยินดีเป็นอย่างยิ่งในการเผยแพร่ความรู้ต่อยอดครับคุณโรจน์
ขอเป็นลูกศิษย์อาจารย์ด้วยคนครับ...
ยินดีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครับคุณหมอสีอิฐ
ขอถามคะ ตกลงเวลาป้อนอาหารแล้วกลืน สามารถก้มคอ หรือหันคอไปที่ข้างอ่อนแรง หรือเอียงคอไปที่ข้างแข็งแรงกว่า ได้ทั้ง2แบบเลยหรอคะ
การจัดท่าทางขณะกลืนอาหาร มีเหตุผลทางคลินิก ดังนี้
1. ก้มคอเพื่อกระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อในการกลืนที่สมมาตรซ้ายขวา
2. หันคอไปข้างที่อ่อนแรงเพื่อกระตุ้นการหดตัวของกล้ามนื้อที่แข็งแรงช่วยในการกลืน
3. เอียงคอไปที่ข้างแข็งแรงกว่าเพื่อกระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง
4. ประสมประสานกล้ามเนื้อจากข้อ 1-3 ในขณะที่กลืนอาหารด้านตรง ด้านข้างซ้ายขวา
ขอบคุณครับคุณกรุงโรม
ชอบบทความของอาจารย์พี่ป๊อบมากๆเลยค่ะ
ให้ความรู้ รายละเอียดต่างๆได้เยี่ยมมากค่ะ
ขอบคุณมากนะคะ
ยินดีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และขอบคุณคุณ bluepanda bluepanda อีกครั้งครับ
อาจารย์มีความคิดเห็นอย่างไรกับผู้ป่วยที่ใส่ NG พร้อมการฝึกกลืนโดยการลดขนาดสายและปรับอาหารเปรียบเทียบกับการฝึกกลืนโดยเปลี่ยนเป็นใส่ P.E.G แทน
ขอบคุณคำถามจากคุณนกครับ
ผมคิดว่า ก่อนใส่สาย NG (Nasogastric) หรือ PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) ควรมีการประเมินและการบำบัดสภาวะการกลืนลำบากก่อน หากพบว่าไม่ได้ผลใน 1-3 สัปดาห์และผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการสำลักลงปอด ก็ต้องใส่พิจารณาใส่สาย NG ถ้ากรณีมีความเสี่ยงสำลักจากความบกพร่องในระยะการกลืนตั้งแต่ภายในปากจนถึงหลอดอาหาร (นิยมใส่ไม่เกิน 2 สัปดาห์) และใส่สาย PEG ถ้ากรณีมีความเสี่ยงสำลักจากความบกพร่องในระยะการกลืนตั้งแต่ภายในปากจนถึงกระเพาะอาหาร และมีกรดไหลย้อย (นิยมใส่ในระยะยาว) แต่ยังต้องศึกษาประสิทธิผลของการใช้สายทั้งสองชนิดร่วมกับการบำบัดสภาวะการกลืนลำบากจากนักกิจกรรมบำบัดหรือผู้เชี่ยวชาญด้านการกลืนด้วย
จริงๆ การใช้สายทั้งสองแบบ ควรมีการฝึกกระตุ้นกลไกการกิน การเคี้ยว การดูด การกลืน การหายใจขณะกลืน และอื่นๆ พร้อมการปรับอาหารที่ไม่กระตุ้นการสำลัก และปรับความก้าวหน้าของการฝึกภายใน 2-6 สัปดาห์ ซึ่งเมื่อดีขึ้นก็สามารถลดการใช้สายได้