ผมอยากให้นักกิจกรรมบำบัดโปรดระวังในการฝึกผู้ป่วยที่ยังให้อาหารทางสาย N-G และมีความต้องการฝึกความสามารถในการกลืนอาหาร

เมื่อวานผมใช้เวลาไม่เกิน 15 นาที ก่อนเข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้แบบจิตตปัญญาศึกษาและ Appreciative Inquery ของนักกายภาพบำบัดและนักกิจกรรมบำบัด คลินิกคณะกายภาพบำบัด ม.มหิดล

ผมสังเกตกระบวนการบำบัดฟื้นฟูที่นักกิจกรรมบำบัดรุ่นน้องกำลังช่วยเหลือคุณลุงที่มีอาการอ่อนแรงกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกินและกลืนอาหาร และยังอยู่ในสภาวะให้อาหารทางสายผ่านช่องจมูกลงสู่หลอดอาหารและกระเพาะด้วยอาหารปั้น

โดยทั่วไป...นักกิจกรรมบำบัดพยายามปรับอาหาร นวดกล้ามเนื้อบริเวณปาก-ลิ้น-คอ แล้วคอยระวังอาการสำลักอาหารในแต่ละคำที่ให้ นักกิจกรรมบำบัดหลายท่านยืนให้อาหารผู้ป่วยทางด้านข้างบ้างด้านหน้าบ้าง แล้วให้ญาติสังเกตว่ากำลังฝึกอะไรผู้ป่วยบ้าง

ในฐานะนักกิจกรรมบำบัดที่มีความสนใจและฝึกฝนทักษะทางคลินิกสำหรับการพัฒนาทักษะความสามารถของผู้ป่วยที่มีความบกพร่องในการกินและกลืนอาหาร ผมจึงเข้าตรวจประเมินและสาธิตการฝึกให้นักกิจกรรมบำบัดและญาติของผู้ป่วยรายนี้ โดยหวังว่าจะเป็นกรณีศึกษาที่นักกิจกรรมบำบัดหรือผู้สนใจท่านอื่นๆ จะได้ระวังอาการสำลักที่ไม่แสดงออก (Silent Aspiration) จนเกิดอาการไอมากเกินปกติ

ผมขอสรุปข้อควรระวัง ดังนี้

  • ในขณะที่ผู้ป่วยนั่งตรง ควรสังเกตสีหน้า ท่าทาง และการตอบสนองต่อคำสั่งว่าเหมาะสมอย่างไร หากผู้ป่วยสีหน้าเฉย ไม่สื่อสารแสดงความรู้สึก และสายตาไม่มองอาหารที่ป้อน ขอให้เข้าใจว่าผู้ป่วยมีความล้าทางความคิด (Cognitive Fatigue) ที่ผู้ฝึกควรหยุดพักการป้อนอาหาร แล้วกระตุ้นความสนใจให้ผู้ป่วยรู้สึกสื่อสารและทำกิจกรรมอื่นๆ อย่างสบายๆ เช่น คุยเล่นว่าชอบทานอาหารอะไร แล้วชี้ให้มองและสัมผัสอาหารนั้นๆ
  • ในขณะที่ป้อนอาหารชนิดข้นหรือเหลวแก่ผู้ป่วย ให้ผู้ฝึกสังเกตตั้งแต่การจัดการอาหารในช่องปากว่ามีการอมค้างตรงกระพุ้งแก้ม การอมน้ำลายมากเกินปกติ การอมค้างบริเวณลิ้นส่วนปลายที่ต่อลงไปถึงรอยแยกระหว่างหลอดอาหารที่อาจไม่มีกลไกปิดแยกกับหลอดลม ทั้งนี้นักกิจกรรมบำบัดควรตรวจประเมินก่อนอธิบายวิธีการจัดการอาหารโดยช่วยเหลือในแต่ละกรณีไป เช่น การอมน้ำลายมากเกินปกติ ผู้ฝึกควรกระตุ้นช่วยการกลืนน้ำลายลงให้หมดก่อนที่จะเริ่มป้อนอาหาร และที่สำคัญไม่ควรป้อนอาหารแบบยกช้อนขึ้น เพราะอาจทำให้ไหลลงไปตรงลิ้นส่วนปลายและกระเด็นไปสู่หลอดลมจนเกินอาการสำลักได้ แนะนำให้วางปลายช้อนตรงริมฝีปากตรงๆ แล้วให้ผู้ป่วยบังคับดูดหรือจัดการอาหารเข้าปากเอง
  • ในขณะที่รอผู้ป่วยจัดการอาหารในปาก หากใช้เวลานานมาก ให้ผู้ฝึกสังเกตการอมในรูปแบบต่างๆ ข้างต้น หรือสังเกตและประเมินว่ามีการยกขึ้นบริเวณกระดูกตรงลำคอเพื่อกลืนอาหารหรือไม่ หรือยกขึ้นหลายครั้งมาก นั้นหมายถึงกลไลการกลืนไม่สัมพันธ์กับอาหารที่จัดการแล้วในปากหรือยังคงค้างอยู่ในปากด้วย ผู้ฝึกควรจับประเด็นปัญหาแล้วกระตุ้นทีละส่วนเริ่มจากส่วนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการอาหารในปาก แล้วค่อยๆ ไปที่ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการกลืนอาหาร ทั้งนี้อาจต้องมีการก้มคอ หรือหันคอไปที่ข้างอ่อนแรง หรือเอียงคอไปที่ข้างแข็งแรงกว่า เป็นต้น
  • ลักษณะเนื้ออาหารที่แข็งหรืออ่อนจนเกินไป ผู้ฝึกไม่ควรให้สลับติดต่อกัน เช่น ให้อาหารข้นหนึ่งคำแล้วตามด้วยอาหารเหลว อาจทำให้สำลักมากขึ้นได้และเป็นการยากที่จะบังคับให้กลืนอาหารที่มีลักษณะต่างกันมากเกินไปในช่วงเวลาใกล้กัน
  • ต้องคอยให้อาหารแต่ละแบบถูกกลืนลงไปให้หมดก่อน (ผู้ป่วยหลายรายมักกลืนซ้ำๆ รวม 3-5 ครั้ง) ถ้าอาหารแบบแข็งกลืนไม่ได้ ต้องปรับให้นิ่มขึ้น ถ้าอาหารแบบเหลวกลืนแล้วสำลัก ต้องปรับให้ข้นขึ้น ที่สำคัญผู้ฝึกต้องให้โอกาสผู้ป่วยเลือกอาหารที่ชอบเพื่อมาปรับลักษณะอาหารด้วย
  • หากทำทุกเทคนิคข้างต้น หากผู้ป่วยยังคงไอสำลัก นักกิจกรรมบำบัดควรประเมินความสัมพันธ์ระหว่างกลไกการหายใจและกลไกการกลืน จากกรณีศึกษารายนี้ มีการหายใจเบาๆ ตลอดทุกช่วงของการกินและการกลืนอาหาร ผมแนะนำให้ตรวจประเมินอัตราการหายใจเปรียบเทียบขณะพัก ขณะทานอาหาร และหลังทานอาหาร โดยดูจากจำนวนครั้งต่อนาทีในการยกของหน้าอก และความแรงของลมหายใจโดยการอังปลายนิ้วที่จมูก หากสังเกตเห็นการอ้าปาก-ไม่ปิดปากสนิทขณะทานอาหาร นั่นหมายถึงการหายใจเข้าออกทางปากมากกว่าทางจมูก ซึ่งจะทำให้ช่องปากแห้งและน้ำลายไหลออกมาเรื่อยๆ โดยอัตโนมัติ เมื่อน้ำลายไหลออกมากก็จะล้นจนไหลทะลักสู้หลอดลมจนสำลักได้
  • หากมีปัญหาเรื่องการหายใจ นักกิจกรรมบำบัดควรออกแบบกิจกรรมการฝึกโดยเน้นการหายใจเข้าทางจมูก ก้มคอ และเป่าลมออกให้แรงโดยลำดับความยากของกิจกรรม เช่น กิจกรรมเป่ากระดาษ กิจกรรมเป่าเทียน กิจกรรมเป่าหลอดให้กระดาษชิ้นเล็กๆกระจาย กิจกรรมเป่าหลอดให้น้ำในแก้วเป็นฟอง กิจกรรมเป่าฟองสบู่ ทั้งนี้ฝึกแยกกับขั้นตอนการกลืนก่อน แล้วค่อยพร้อมการกลืนเมื่อทั้งสองกลไกพร้อมดีขึ้น
  • สิ่งที่ลืมไม่ได้ คือ ตรวจประเมิน Gag Reflex & Volitional Cough ว่ามีกลไกป้องกันอาการสำลักจากอาหารเมื่อแตะบริเวณ 1/3 โคนลิ้นหรือไม่ มีกลไกการไอแบบตั้งใจหรืออัตโนมัติ ซึ่งทั้งสองกลไกนี้มีผลต่อเนื่องกับระบบประสาทอัตโนมัติและระบบประสาทพิเศษของสมอง (Cranital Nerves) ที่จำเป็นต้องปรับให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม

 บทเรียนจากการสังเกตการณ์นักกิจกรรมบำบัดรุ่นใหม่ในการฟื้นฟูสมรรถภาพการกลืนอาหารของผู้ป่วย จำเป็นต้องมีการทำงานเป็นทีมกับแพทย์และสหวิชาชีพอื่นๆ และต้องมีการฝึกประสบการณ์ทางคลินิกเฉพาะทางมากกว่านี้ หากไม่มีการอบรมเฉพาะทางด้วยประกาศนียบัตร...การรู้จัก ประเมิน และเข้าใจระดับความเชี่ยวชาญทางกิจกรรมบำบัดของตนเองแล้วขอคำปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือนักกิจกรรมบำบัดรุ่นพี่ที่มีประสบการณ์น่าจะเป็นอีกหนทางหนึ่งครับ