Act2 PBL นายกินดี อยู่ดี 27-9-2552

Act2 PBL นายกินดี อยู่ดี 27-9-2552

เพชรกับปอนด์พูดเปิดประเด็นเกี่ยวกับ  Hypertension

1. Essential hypertension ไม่พบสาเหตุ

Risk factors of hypertension

-    Environments

              Inactivity

              Stress

              Smoking

              Obesity

              Age

              Salt

              Alcohol

-    Genes

-    Gene and environment interactions

2. Secondary hypertension : พบสาเหตุ

 

Hypothesis of การเกิดความดันโลหิตสูง

  1. salt retention
  2. renin-angiotensin-aldosterone system
  3. overactive of symptomatic nervous system

 

คนแก่หรืออายุมากโดยเฉพาะที่มากกว่า 40 ปีมีผลอย่างไรต่อความดันโลหิตและหลอดเลือด

-    หลอดเลือดมี elastic recoil ลดลง..........เลือดไปเลี้ยงอวัยวะได้น้อยลง ร่างกายจึงต้องปรับโดยการทำให้เพิ่มการทำงานของ sympathetic nervous system…….increased blood pressure

-    Aging….decreased elastic fiber of vessels…………increased peripheral vascular resistance…………hypertension

-    Aging……..increased calcium deposit in blood vessels………increased vascular resistance……hypertension

ผลของความดันโลหิตสูงต่อหัวใจ

-    T = Pt*r ; Pt = Pin-Pout

  • Pt = pressure (in) ส่วนใหญ่เป็นผลจากความดันที่มาจาก preload ลบด้วย pressuer (out) เป็นความดันที่เกิดจากตัวกล้ามเนื้อที่หัวใจเอง
  • r = รัศมีของ heart chamber
  • T = tension

-   LV hypertrophy

  • Volume overload…….increased r

                                 …..…increased pressure in and pressure out of 

                                  heart chamber

  • Increased pressure from increased volume and increased after load………increased thickness of heart chamber ผนังหัวใจมีความหนามากขึ้น
  • Increased r……หัวใจห้องโตขึ้น
  • เพื่อทำให้ T tension ของหัวใจคงที่ ไม่เพิ่มขึ้น ไม่นั้น ถ้าtension เพิ่มขึ้นมาก.........จะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจฉีกขาดได้

 

Obesity มีผลทำให้เกิดความดันโลหิตโลหิตสูงอย่างไร

-    increased sympathetic tone activity

-    increased ไขมันในกระแสเลือด..........เกิด vascular wall changes on atherosclerosis…increased vascular resistance…………..hypertension

-    ครั้งที่แล้วคิดว่าไขมันในเลือดทำให้เลือดหนืด จึงทำให้เพิ่ม resistance แต่หลังจากไปหาแล้วพบว่าไขมันถ้าจะทำให้เลือดหนืดได้นั้น ต้องมีไขมันเยอะมากๆๆๆๆ ที่อยู่ในเลือด แต่ความจริงแล้วโอกาสเกิดน้อย เพราะร่างกายส่วนใหญ่จะมีกระบวนการกำจัดไขมันในเลือด โดยมี macrophage มาช่วยเก็บกิน แล้วไปเก็บสะสมที่ผนังหลอดเลือด ดังนั้นสมมติฐานที่ตั้งไว้ครั้งที่แล้วข้อนี้ไม่น่าจะใช่

 

ความดันวัดที่ตำแหน่งแขนท่านั่งและนอนในคนปกติจะเท่ากันหรือไม่

-    น่าจะเท่ากันในตอนสุดท้าย ส่วนการเปลี่ยนแปลงในตอนแรกเป็นการปรับเพื่อให้ร่างกายที่เปลี่ยนจากนอนเป็นนั่ง สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้

-    เวลานอนเปลี่ยนเป็นท่านั่ง..........gravity dependent…….เลือดค้างในหลอดเลือดดำ..........ลด preload……….decreased baroreceptor stimulation……….increased sympathetic tone

  • increased heart rate……….increased cardiac output
  • increased total peripheral vascular resistance
  • ……..สุดท้ายก็เพื่อจะเพิ่มความดันในท่านั่ง เพื่อให้คงสภาพให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้

ทำไมต้องตรวจ dorsalis pedis

-    เพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของเส้นเลือดส่วนปลาย

ทำไมวัด dorsalis pedis ข้างขวาเบากว่าข้างซ้าย

-    มีการอุดตันของเส้นเลือด

ทำไมหัวใจโต

-    enlargement…..ห้องหัวใจโตขึ้น โดยผนังไม่ได้หนาขึ้น

-    hypertrophy…..ผนังห้องหัวใจหนาขึ้น เพราะเซลหัวใจโตขยายขนาด

-    ความดันโลหิตสูง= increased CO * increased TPR

  • Obesity, sympathetic, sodium มาก บุหรี่ ความเครียด..........>increased CO
  • Smoking, obesity, sympathetic, stress…….>increased total peripheral vascular resistance

-    Increased preload and increased TPR (after load) …..>Hypertension...……>LT ventricular enlargement……>LT ventricular hypertrophy…….>increased pressure in LT ventricle……………>LT atrium enlargement and hypertrophy

-    Apical beat 6th เพราะ LT ventricular enlargement and hypertrophy

-    LT ventricular enlargement and hypertrophy, LT atrial enlargement and hypertrophy…....>Heave….....>EKG: LT ventricular hypertrophy and LT atrial enlargement…….>CXR: cardiomegaly with LT atrial and LT ventricular enlargement 

การรักษา

-    Enalapril

  • decreased preload โดยผ่านขบวนการยับยั้งangiotensin converting enzyme ลดการสร้าง angiotensin II............ลดการดูดซึมกลับของเกลือ Na และน้ำ
  • vasodilate โดยผ่านขบวนการยับยั้ง enzyme kininase II ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ bradykinin........... (decreased TPR)

-    hydrochlorothiazide…..เพิ่มการขับน้ำออกจากร่างกาย ทำให้ decreased preload โดยการยับยั้งการดูดซึมกลับของโซเดียมที่ไต........เพิ่มการขับของโซเดียมและน้ำออกจากร่างกาย

พูดอภิปรายประเด็นของปัจจัยเสี่ยงในทำให้เกิดความดันโลหิตสูงและปัจจัยที่มีผลป้องกัน

-   พูดในแง่ pathophysiology ของการทำให้เกิดโรคและการป้องกันโรค

-   พูดหลักการของการทำวิจัยแบบ case control และ cohort study พูดถึงข้อเด่นและข้อด้อย ข้อจำกัดของการทำวิจัยในสองแบบนี้

-  พูดเกี่ยวกับการแปลผลค่า relative risk

การบ้าน

- ให้ทุกคนเขียนประเมิน วิเคราะห์ สะท้อนกลับเกี่ยวกับการทำกิจกรรม PBL วันนี้ ทั้งของตัวเองและของกลุ่ม และส่งมาทาง blog

ประเมินกลุ่ม

- วันนี้มีการฟังมากขึ้น พูดทีละคน มีการเสริมหรือโต้แย้งถ้ามีความคิดเห็นแตกต่าง

- ทุกคนเตรียมตัวหาความรู้มาค่อนข้างดี ทำให้ตามเพื่อนทัน ลองถามย้อนกลับไปมาก็สามารถคิดวิเคราะห์ต่อได้

- ไม่มีการใช้อารมณ์ขณะอภิปรายถกเถียงเพื่อวิเคราะหืปัญหาหรือข้อมูล

- การตั้งวัตถุประสงค์การเรียนรู้ครั้งที่แล้ว ไม่ละเอียดและไม่ชัดเจนทำให้บางประเด็นขาดคนรับผิดชอบไปหามา เช่น กลไกของความดันโลหิตสูงที่ทำให้เกิดหัวใจโต อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มก็สามารถระดมความคิดจนสุดท้ายก็ได้เหตุผลและคำตอบมาสนับสนุนข้อมูล เพื่ออธิบาย

- การตอบคำถาม อธิบายปัญหา และการตรวจสอบสมมติฐาน ยังขาดการวิเคราะห์ และการสังเคราะห์ข้อมูล ทำให้ข้อมูลที่ได้มาเป็นแค่ความจำ หรืออ่านจากบันทึกย่อ หรือบางครั้งก็คัดลอกมาจากหนังสือเป็นส่วนๆ แต่ไม่ได้คิดต่อว่าน่าจะเป็นอย่างนั้นได้มั้ย เพราะอะไร ถ้าไม่ได้ จะเป็นอีกอย่างได้มั้ย มีเหตุผลอะไรมาสนับสนุนหรือโต้แย้ง