LASA คือ อะไร...
LASA ย่อมาจาก Look Alike Sound Alike “ชื่อพ้อง มองคล้าย”
เกิดจากสถานการณ์ที่มีสาเหตุมาจาก“ความสับสน ของการใช้ยาที่มีลักษณะชื่อคล้ายกัน หรือรูปลักษณ์ของยาคล้ายกัน” และนำไปสู่การใช้ยาผิด ทำให้เกิดอุบัติการณ์ความผิดพลาดของการใช้ยา...ที่สุดแล้วนำผลเสียหายมาสู่ผู้รับบริการ
กระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้วันนี้...เรามาชวนกันคิดชวนกันมองถึงสถานการณ์ที่เกิดขึ้นของ LASA ในโรงพยาบาล และจากที่เมื่อก่อนเป็นการทำงานที่เป็นแบบแยกส่วน หน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเป็นผู้คิดแก้ปัญหา เราเปลี่ยนมิติการทำงานใหม่ มาเป็นช่วยกันคิดช่วยกันมองจากคนหลายๆ ส่วนหลายหน่วยงานที่มาจากคนหน้างานที่ผ่านประสบการณ์การทำงานจริงมาร่วมกันแบ่งปันมุมมอง...
การทำงานที่แยกส่วนมาสู่การทำงานที่เชื่อมโยงกันมากขึ้น...
ผู้มาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในวันนี้มีทั้งเภสัชกรจากจุดบริการต่างๆ ในโรงพยาบาล พยาบาลทั้งแผนกผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน บุคลากรจากศูนย์แพทย์ชุมชน และผู้ที่เกี่ยวข้อง อาจจะบอกได้ว่า ผู้เข้าร่วมในวันนี้ คือ คนหน้างานที่คลุกอยู่กับเรื่องราวของ LASA โดยแท้เลยก็ว่าได้
เภสัชกรจำปี...เปิดประเด็นสถานการณ์ของ LASA ที่มีเกิดขึ้นในโรงพยาบาลให้กับทางกลุ่มฟัง จากอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นกว่าร้อยละยี่สิบห้าเปอร์เซ็นต์...ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นนี้มีเกิดตั้งแต่ขั้นตอนแรกไปจนถึงขั้นตอนสุดท้าย ขั้นตอนแรกก็คือ...ตั้งแต่กระบวนการจัดยา จ่ายยา ไปจนถึงผู้ป่วยที่ได้รับผลจากความคลาดเคลื่อนยานั้น
จากนั้นให้คนหน้างานในแต่ละจุดเล่าประสบการณ์จริงแบ่งปันให้ฟังว่า...จากการทำงานที่ผ่านมานั้นเคยประสบเหตุอย่างนี้แล้วเขาเหล่านั้นมีกระบวนการจัดการในเรื่องนี้อย่างไรบ้าง
- พี่ป้อมเล่าว่า จากประสบการณ์ที่ตนเองทำงานเป็นพยาบาลที่ห้องฉีดยา แผนกผู้ป่วยนอกนั้นมีเหมือนกันที่ได้เจอเหตุการณ์ ที่แพทย์เขียนสั่งยาผิด แต่ด้วยความที่ตนเองเป็นคนชอบคุยกับผู้ป่วย สอบถาม อาการเจ็บป่วยที่เป็นมาทำให้เกิดเอ้ะใจหลายครั้ง กระบวนการแก้ปัญหาของตนเองนั้น ก็ใช้วิธีปรึกษากับเภสัชกรและประสานแพทย์เพื่อทบทวนคำสั่งยาใหม่
- ทางศูนย์แพทย์ชุมชน เจอปัญหาว่าอ่านลายมือแพทย์ไม่ชัด หรือบางทีแพทย์ก็เขียนไม่ชัดเจน ทำให้เกิดการใช้ยาที่ผิดพลาดได้ ตัวเองจะใช้วิธีการที่ค่อนข้างใจเย็นขึ้นมาหน่อย หากไม่ดูคำสั่งแพทย์ให้ชัดเจน ก็อาจเกิดโอกาสผิดพลาดจากการใช้ยาได้บ่อยเหมือนกัน
- เภสัชตุ๊ก จากห้องจ่ายยาแผนกผู้ป่วยนอก เล่าว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากห้องจ่ายยา คือ จัดยาผิดที่มีสีหรือลักษณะคล้ายกัน ต้องอาศัยการเช็คกันหลายครั้งมาก แต่บางทีก็ยังพบว่ามีการจัดยาผิด การแก้ไขก็ใช้วิธี Dubble Check
- น้องออ พยาบาลจาก ICU เด็ก เล่าว่า ... เคยมีประสบการณ์การเตรียมยาผิด จากลักษณะของการที่มีขวดยาคล้ายกัน เตรียมไปแล้ว แต่เมื่อมาตรวจสอบที่ขวดยาอีกครั้งก่อนนำไปฉีด จึงได้รู้ว่ายาที่เตรียมนั้นผิดประเภท
นี่เป็นเพียงเรื่องเล่าตัวอย่างที่ทำให้มองเห็นภาพของการประสบกับ LASA ที่ผ่านวิถีการทำงาน
จากนั้นเราได้แบ่งกลุ่มย่อย...เพื่อนำเรื่องราวมาร่วมแบ่งปันแลกเปลี่ยนต่อยอดความคิดกัน ผ่านกระบวนการสุนทรียสนทนา (Dialogue) เพื่อช่วยกันคิดช่วยกันมองต่อการพัฒนางานเพื่อลดอุบัติการณ์ที่เกิดจากใช้ยา LASA นี้ โดยมีเภสัชกรจำปี และน้องหนุ่ย – สุภาภรณ์ ทำหน้าที่เป็น Knowledge Facilitator หรือคุณอำนวยในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้
เป้าหมายที่เราอยากได้จากกระบวนการในวันนี้
คือ การได้เครือข่ายคนหน้างานที่มาชวนกันคิดและพูดคุย ตลอดจนไปถึงหารูปแบบการทำงานกันต่อไป เกี่ยวกับ LASA
ความใหม่ต่อจากบันทึกนี้ ; KM LASA l ปรากฏการณ์ CoP ที่เกิดขึ้นอย่างเนียนๆ
