คุณณัฐอร เชื่อมชิต พยาบาลที่ทำการติดตามเยี่ยมบ้าน เพื่อให้ผู้รับบริการ ที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้รับการดูแลแบบต่อเนื่อง ที่บ้าน รวมถึงการได้รับการดูแลแบบองค์รวมจากเครือข่ายสาธารณสุขใกล้บ้านอย่างมีคุณภาพ ซึ่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ของเราหรืออดีตที่เรียกว่า โรงพยาบาลแม่และเด็ก จึงติดตามเยี่ยมกลุ่มเป้าหมายในการดูแลต่อเนื่องคือ หญิงหลังคลอดปกติทุกราย ,หญิงก่อนคลอดและหลังคลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน ,โรคทางนรีเวช, เด็กแรกเกิด ถึง 12 ปี ที่มีภาวะแทรกซ้อน ,เด็กป่วย 1-14 ปี  โดยงานอนามัยชุมชน จะมีขั้นตอน ดังนี้

 ส่งแบบฟอร์มการติดตามข้อมูลการเยี่ยมบ้านที่ใช้ร่วมกันทั้งเขต (4 จังหวัด)ส่งต่อให้เครือข่ายที่เป็นสถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้านของผู้รับบริการ โดยส่งเป็นจดหมายตอบรับ

 ติดตามการตอบกลับจากเครือข่าย ภายใน 30 วัน

 เชื่อมโยงข้อมูลการดูแลรักษาด้านอนามัยแม่และเด็กของผู้รับบริการ กลับสู่สถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้านอย่างเป็นระบบ

 นำข้อมูลที่เป็นปัญหาจากเครือข่ายเชื่อมโยงกลับสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องของโรงพยาบาล เพื่อนำปัญหามาพัฒนางานให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

         ปัญหาการดำเนินงานที่ผ่านมา พบว่า

  1. ระบบการส่งต่อข้อมูลให้เครือข่ายสถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้าน ขาดความครบถ้วนของแบบฟอร์มการส่งต่อ
  2. เครือข่ายสถานบริการสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง มีการตอบกลับข้อมูลล่าช้า มีการตอบกลับข้อมูลจากเครือข่ายเพียงร้อยละ50.52 ในปี 2548
  3. การตอบกลับของข้อมูลภายใน 30 วันมีเพียงร้อยละ  23.62    
  4. ในกระบวนการเยี่ยมบ้าน  ที่พัฒนาขึ้นยังมีการบูรณาการงานประเมินและติดตามกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพของมารดาและทารกเพิ่มเข้ามา  โดยครอบคลุมด้านอนามัยครอบครัว โภชนาการ การออกกำลังกาย และทันตสุขภาพ ทำให้แบบประเมินเดิมไม่ครอบคลุม กิจกรรมทั้งหมด ไม่มีรูปแบบการส่งต่อข้อมูลด้านสุขภาพที่ชัดเจน ไม่มีการให้ข้อมูลย้อนกลับ ต่อหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง หน่วยงานจึงไม่มีการนำข้อมูลการเยี่ยมบ้านมาใช้ในการพัฒนางาน

 

ปัจจุบันปี 2552 หลังจากที่คุณณัฐอร ได้ศึกษาข้อมูลมาอย่างต่อเนื่อง ก็ได้มีการพัฒนางานเยี่ยมบ้านขึ้นเรื่อยๆ โดยปรับแบบฟอร์มการเยี่ยมบ้านให้มีเนื้อหาสอดคล้องกับการสอนในโรงเรียนพ่อแม่ที่ร่วมเป็นคณะกรรมการอยู่