เมื่อ 21 เมษายน ทาง พรพ.ได้จัดอบรมหลักสูตรการพัฒนาคุณภาพสำหรับผู้อำนวยการเวลา 2 วัน เป็นรุ่นที่ 2 โดยวันแรกจะมีวิทยากร 3 ท่าน มีอาจารย์หมออนุวัฒน์ อาจารย์หมอกมล จากหาดใหญ่ ส่วนอีกทานผมนึกชื่อไม่ออก วันที่สองมี 3 คืออาจารย์หมอเทียม จากสระบุรีบรรยายเรื่องผู้นำกับการเปลี่ยนแปลง อาจารย์อภิชาติ ศิวยาธร พูดเรื่องการประเมินผลคุณภาพ และผมพูดเรื่องหลักสำคัญในการพัมนาคุณภาพกับเรื่องบทเรียนจากผู้ป่วย ผู้บริหารมีแนวทางตอบสนองอย่างไร

                ในเรื่องแรกก็เป็นการสรุปประเด็นการบูรณาการแนวทางการพัฒนาคุณภาพ ส่วนเรื่องที่สองเป็นการเรียนรุ้ร่วมกันของผู้เข้าอบรมกับวิทยากรซึ่งมีผมกับอาจารย์ดวงสมร ช่วยกันเป็นวิทยากร แต่จากการประชุมพบว่าที่ประชุมมีความรู้และประสบการณ์ในการแก้ไขปัญหา ตอบสนองปัญหาต่างๆดีมาก โดยเฉพาะนายแพทยืสมพนธ์ นวรัตน์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านลาด เพชรบุรี

                 เราได้นำบทเรียนจากผู้ป่วยจริงที่ลงข่าวทางหนังสือพิมพ์โดยตกแต่งเรื่องราวไม่ให้ทราบว่าเกิดที่ไหน ออกไป มี 5 เรื่องแล้วแบ่งกลุ่มกันให้รับผิดชอบอภิปรายกันกลุ่มละ 1 เรื่อง แล้วมีการนำเสนอและอภิปรายกันในห้องประชุม ซึ่งก็ถือว่าเป็นLesson learned ซึ่งถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการความรู้

                 กรณีแพ้ยา กรณีลืมอุปกรณ์ไว้ในท้อง กรณีของหายในโรงพยาบาล กรณีรักษาล่าช้าจนคนไข้เสียชีวิต ซึ่งเมื่อได้แลกเปลี่ยนกันทำให้ได้ความรู้ใหม่ๆเพิ่มขึ้น เช่นควรมีทีมCalm down ที่ไม่ใช่คู่กรณีเข้าไปหาผู้ป่วยและญาติ เก็บข้อมูลพร้อมทั้งประเมินสถาการณ์ก่อน แล้วรายงานให้ผู้อำนวยการทราบเพื่อเข้าไปไกล่เกลี่ยหรือหาข้อตกลง ควรขอโทษพร้อมแสดงความรับผิดชอบช่วยเหลือแต่ไม่ใช่การยอมรับผิด เป็นต้น