การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยหญิง

ผู้ติดยาและสารเสพติดหญิง

คู่มือแบบประเมินผู้ป่วยแรกรับระยะฟื้นฟูสมรรถภาพศูนย์บำบัดรักษายาเสพติดขอนแก่น

ส่วนที่ 1

1.       ข้อมูลทั่วไป ประกอบด้วย ชื่อ-สกุล ของผู้ป่วย อายุ สัญชาติ เชื้อชาติ ระดับการศึกษา  สถานภาพ  อาชีพ ที่อยู่ปัจจุบัน เข้ารับการรักษาครั้งที่ วันที่  HN , ANการวินิจฉัยโรค

2.       อาการสำคัญ ที่มาโรงพยาบาล ได้แก่อาการที่เป็นสาเหตุในการพาผู้ป่วยนำส่งโรงพยาบาล ได้จากคำบอกเล่าของผู้ป่วยและนำส่งโรงพยาบาล เช่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ หวาดระแวง ทำร้ายร่างกายผู้อื่น เป็นมา 3 วัน

3.       ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน เป็นข้อมูลที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ควรถามถึงประเด็นที่สำคัญดังนี้ ระยะเวลาที่เจ็บป่วย หรือมีปัญหา ลักษณะอาการของผู้ป่วยเป็นอย่างไร มีลักษณะการดำเนินของอาการนั้นอย่างไร ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดอาการของผู้ป่วย อาการนั้นมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและผู้อื่นอย่างไร

4.       ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

-          การเจ็บป่วยทางกาย  ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอะไรหรือไม่ ถามประวัติความเจ็บป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา หรือใช้สารเสพติดมีหรือไม่ อย่างไร สอบถามประวัติการเจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ ทางศีรษะ ประวัติการชัก เป็นต้น

-          การเจ็บป่วยทางจิต การเจ็บป่วยในแต่ละครั้งก่อนหน้านี้รวมทั้งการรักษา ระยะเวลา และสถานที่ที่รักษา เคยมีการพยายามฆ่าตัวตายหรือไม่ หากมีให้ระบุรายละเอียด นอกจากนี้ควรถามประวัติอาการที่บ่งชี้ว่ามีปัญหาด้านสุขภาพจิต แม้ว่าไม่ได้รักษา เช่น นอนไม่หลับ ซึมเศร้า

5.       ประวัติการใช้สารเสพติด ถามถึงประเภทของยาเสพติด  อายุ  สาเหตุที่ใช้ จำนวนครั้งที่ใช้ ปริมาณและจำนวนเงินที่ใช้ในแต่ละวัน ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน รวมถึงระยะเวลาที่ใช้ทั้งหมด การใช้สารเสพติดครั้งสุดท้ายก่อนเข้ารับการบำบัดฟื้นฟู  จำนวนครั้งของการบำบัดฟื้นฟู สถานบำบัด ประเภทของสารเสพติดที่ใช้ก่อนเข้ารับการบำบัด ระยะเวลาของการบำบัด และระยะเวลาของการหยุดเสพ

6.       ประวัติสมรสและชีวิตครอบครัว ผู้ป่วยแต่งงานอายุเท่าไหร่ สาเหตุที่เลือกคู่ครองคนนี้ สามีหรือภรรยาทำงานอะไร อายุ นิสัยใจคอเป็นอย่างไร ชีวิตสมรสเป็นอย่างไร ใครรับผิดชอบหน้าที่อะไรภายในบ้าน ผู้ป่วยมีลูกกี่คน วางแผนเรื่องลูกไว้อย่างไรบ้าง หากผู้ป่วยเคยสมรสมาก่อน สาเหตุที่หย่า/แยก เพราะสาเหตุใด

7.       บุคลิกภาพ  ควรพิจารณาด้านต่างๆ ดังนี้

-          เจตคติต่อตนเอง มองตนเองเป็นคนอย่างไร พอใจหรือไม่พอใจตนเองตรงไหน ความคิดเห็นต่อสุขภาพ ของตนเอง มองชีวิตที่ผ่านมาของตนว่าประสบความสำเร็จหรือล้มเหลวอย่างไร มองอนาคตตนเองอย่างไร

-          เจตคติต่อผู้อื่น  เข้ากับคนง่ายหรือยาก ชอบเป็นผู้นำหรือผู้ตาม ความสามารถที่ไว้วางใจผู้อื่น สามารถมีสัมพันธภาพที่ยั่งยืน ขี้อิจฉา ชอบแข่งขัน เจตคติทางเพศต่อเพศเดียวกันและเพศตรงข้าม

-          กิจกรรม/งานอดิเรก

-          ความคาดหวัง/ การวางแผนการดำเนินชีวิต ไม่ว่าจะเป็นการศึกษา อาชีพ และชีวิตคู่

-          การปรับตัว ความสามารถในการงานต่อความคับข้องใจ ความเครียด และรูปแบบการใช้กลไกในการเผชิญปัญหา ที่ใช้บ่อยๆ

                8.    สภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย  สภาพแวดล้อมในสังคมที่ผู้ป่วยอยู่เป็นอย่างไร แออัดหรือไม่                        อยู่ใกล้   สถานที่ที่จะส่งผลต่อสุขภาพจิตในชุมชนหรือไม่ อย่างไร

                9.    ข้อมูลด้านจิตวิญญาณ ข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องความเชื่อ ความศรัทธา จุดมุ่งหมายสูงสุด กำลังใจ และพลังใจอันมีผลต่อพฤติกรรม หรือการกระทำเพื่อการดำรงอยู่หรือมีชีวิตของผู้ป่วย กำลังและพลังใจ อาจหมายถึงการมีเกียรติ มีฐานะมีกำลังใจ มีคนเข้าใจ มีคนรัก หรือหมายถึงความเชื่อ ความศรัทธา ด้านศาสนาก็ได้

ตัวอย่างคำถาม

“ท่านมีความเชื่อ ความศรัทธาต่อการดำรงชีวิต หรือดูแลตนเองอย่างไร”

“สิ่งที่เป็นกำลังใจและพลังใจในการดำเนินชีวิตของท่าน หรือการดูแลสุขภาพของท่านคืออะไร”

“ท่านมีความเชื่อเกี่ยวกับศาสนาหรือวิธีการปฏิบัติต่างๆ เกี่ยวกับการรักษาสุขภาพหรือไม่ อย่างไร”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ส่วนที่ 2

การวิเคราะห์พลวัตร การเกิดปัญหาพฤติกรรมจากการใช้ยาเสพติด

ปัจจัยส่งเสริม

 

( ด้านบุคคล ด้านครอบครัว และด้านสังคม/ชุมชน

 

ปัจจัยกระตุ้น

 

ความรู้สึก

 

กลไกทางจิตที่ใช้

 

อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล

 

อาการเจ็บป่วย/ปัญหาพฤติกรรมขณะบำบัดฟื้นฟู

 

สภาพจิตและพฤติกรรมขณะให้กิจกรรมบำบัด

 

ปัญหาทางการพยาบาล

 

 

10. สรุปข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ส่วนที่ 3   การวางแผนการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพ

 

 

 

 

 

 

 

 

การตรวจร่างกายทั่วไป ( Physician   Examination )

 

ผิวหนัง : การตรวจดูว่ามีผื่นหรือโรคทางผิวหนังหรือไม่ และ เล็บมือ เล็บเท้ายาวและสกปรก   บริเวณแขนทั้ง 2 ข้างมีรอยแผลเป็นจากรอยกรีดทำร้ายตัวเอง และรอยฉีดยาบริเวณข้อพับหรือไม่

ใบหน้า  :  มีรอยแผลเป็นจากการได้รับอุบัติเหตุหรือไม่ นัยน์ตาสีอะไร ตาขาวสีอะไร

ปาก  :    ฟันขาวสะอาด มีคราบหินปูน หรือฟันผุ หรือไม่

ทรวงอกและปอด  :  สังเกตทรวงอกว่ารูปร่างปกติ อัตราการเต้นของหัวใจปกติและสม่ำเสมอหรือไม่

ระบบหัวใจและหลอดเลือด  :  อัตราการหายใจกี่ครั้งต่อนาที   อัตราการเต้นของหัวใจกี่ครั้งต่อนาที สม่ำเสมอหรือไม่ ความดันโลหิตเท่าไหร่

ท้อง :  สังเกตรูปบริเวณท้องว่าสมส่วนหรือไม่ ท้องโตหรือท้องมานผิดปกติ/ มีการตั้งครรภ์หรือไม่ถ้ามีสอบถามประวัติการตั้งครรภ์และประจำเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่

ระบบกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ: สังเกตความตึงตัวของกล้ามเนื้อทั้ง 2 ข้าง ว่าอ่อนแรง ปวดข้อ หรือพิการหรือไม่

ระบบประสาท  :  สังเกตการณ์รับรู้ของประสาทสัมผัสทั้ง 5 เช่น การมองเห็น การได้ยิน การได้กลิ่น การรับรส   การสัมผัส พูดคุย ถามตอบรู้เรื่อง บอกชื่อตัวเอง สถานที่อยู่และประวัติได้ถูกต้อง

การขับถ่าย  :   การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะปกติหรือไม่

 

 

การประเมินสภาพจิต( Mental   Status  Examination )

 

ลักษณะทั่วไป  ( General  appearance ) : สังเกตรูปร่างทั่วไป เช่นเพศหญิงหรือเพศชาย อายุเท่าไหร่ อยู่วัยไหน รูปร่าง ทรงผม สีผิว การแต่งกาย สีหน้าการแสดงออกของอารมณ์

พฤติกรรมการเคลื่อนไหว ( Psychomotor  activity ) :  สังเกตการเคลื่อนไหว  เช่น การเดิน การทรงตัวของลำตัว  และการก้าวเท้าสัมพันธ์กับการเหวี่ยงแขนหรือไม่

อากับกิริยาระหว่างพูดคุย ( Interaction Deaing the interview ) : สังเกตการพูดคุยขณะสัมภาษณ์ พูดจาฉะฉาน ถามตอบตรงคำถาม  การสบตา สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใสหรือไม่สนใจ

อารมณ์ ( Affect) :ลักษณะสีหน้า ท่าทางขณะพูดถึงความสัมพันธ์ของคนในครอบครัว เช่นเครียดจากการไม่สามารถหารายได้ช่วยครอบครัว

อารมณ์ต่อเนื่อง ( Mood ) :  การแสดงอารมณ์ต่อเนื่องกับเหตุการณ์ เช่น การแสดงออกขณะพูดคุยถึงความรู้สึกจากการมองตัวเอง รู้สึกว่าตัวเองมีคุณค่าในตัวเองต่ำ หรือต้องเป็นภาระของครอบครัว รู้สึกว่าตนเองบกพร่องเนื่องจากเอาแต่ใจตนเอง

คำพูด ( Speech  )  : ลักษณะของคำพูดสัมพันธ์กับอารมณ์หรือไม่ คำพูดต่อเนื่อง ชัดเจน หรือวกวน ฟังแล้วเข้าใจง่ายหรือยาก

การรับรู้ ( Perception  ) : สังเกตการณ์/ซักถามการรับรู้ของประสาทสัมผัสทั้ง 5  เช่น การมองเห็น การได้ยิน การได้กลิ่น การรับรส   และสามาถบอก วัน เวลา สถานที่ บุคคลได้

ความคิด ( Thought ) : ซักถามหรือพูดคุยประวัติการใช้ยาว่ากระบวนการคิด ต่อเนื่องหรือกันหรือเปล่าระหว่างคำพูดกับเหตุการณ์ เช่น สมัครใจในการบำบัดรักษา แต่ในประวัติมีการหลบหนีจากสถานบำบัดมาแล้ว 5 ครั้ง

ความจำ ( Memory  )

- ความจำในอดีต ( Remote Memory ) : ซักถามผู้ป่วยเรื่องราวในอดีต เช่นวันแต่งงาน วันเกิดลูก วันเกิดสามี  ประวัติคดีตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน

- ความจำปัจจุบัน ( Recent Memory ) :  ซักถามประวัติความครอบครัวปัจจุบัน

- ความจำเฉพาะหน้า ( Retention  or  Recall  Memory ) :  ให้ผู้ป่วยทบทวนชื่อ 3 สิ่ง 2 พยางค์ เช่น ต้นไม้ รถไฟ แก้วน้ำ หรือผู้ป่วยสามารถจำคำถามขณะสนทนาได้และจำได้ว่าคำถามก่อนหน้านั้นคืออะไร

สมาธิและความตั้งใจ ( Concentration  and  Attention  ) : สังเกตความตั้งใจฟังขณะพูดคุย ถาม-ตอบ ตรงคำถามและมีสมาธิในการพูดคุยหรือไม่

เชาว์ปัญญา ( Intelligent  ) :  ระดับ IQ  เท่าไหร่

การตัดสินใจ ( Judgment  )  :   ซักถามการตัดใจในการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าหรือปัญหาปัจจุบัน

การรู้จักความเจ็บป่วยของตนเอง ( Insight  )  : ซักถามโรคประจำตัว / ประเภทของสารเสพติดที่ใช้

               

 

 

 

 

 

 

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

 

ลำดับที่	การส่งตรวจ	วัน/เดือน/ปี	แพทย์ผู้สั่ง	ผู้ส่ง	ผลตรวจ
1.	CBC