แบบหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด

สาระน่ารู้สำหรับคนโสด

แบบหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด

 

                                                                           เขียนที่........................................................

วันที่........... เดือน............................ พ.ศ........... (1)

 

ข้าพเจ้า .................................................................... (2) เป็น  [   ]  ข้าราชการ    [   ]  ผู้รับบำนาญ

[   ]  ทหารกองหนุน มีเบี้ยหวัด ชั้น/ยศ/ระดับ............................. ตำแหน่ง....................................................................

สังกัดกอง/สำนักงาน................................................................... กรม............................................................................

กระทรวง....................................................................................... จังหวัด.......................................................................

ได้รับ  [   ]  เงินเดือน เดือนละ................................. (3) บาท  [   ]  บำนาญเดือนละ....................................... (3) บาท

[   ]  เบี้ยหวัด เดือนละ..................................... (3) บาท   ในกรณีข้าพเจ้าไม่มีทายาทผู้มีสิทธิจะได้รับบำเหน็จตกทอด (บุตร สามี หรือภริยา และบิดามารดาที่ชอบด้วยกฎหมาย) ตามมาตรา 48 และมาตรา 49  แห่งพระราชบัญญัติบำเหน็จบำนาญข้าราชการ พ.ศ. 2494 และที่แก้ไขเพิ่มเติม หรือตามมาตรา 58 และมาตรา 60 แห่งพระราชบัญญัติกองทุนบำเหน็จบำนาญข้าราชการ พ.ศ. 2539 จึงขอแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด โดยหนังสือฉบับนี้ว่า เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่ความตาย ข้าพเจ้าประสงค์ให้จ่ายเงินบำเหน็จตกทอดแก่บุคคลรวม. (4)   คน ดังมีรายชื่อต่อไปนี้

1.     ................................................... (5) ให้ได้รับ......................................... (6) ส่วน  ซึ่งมีภูมิลำเนาอยู่

บ้านเลขที่...................... ถนน........................................................... ตำบล/แขวง..........................................................

อำเภอ/เขต.................................................... จังหวัด................................................... รหัสไปรษณีย์...........................

2.     ................................................... (5) ให้ได้รับ......................................... (6) ส่วน  ซึ่งมีภูมิลำเนาอยู่

บ้านเลขที่...................... ถนน........................................................... ตำบล/แขวง..........................................................

อำเภอ/เขต.................................................... จังหวัด................................................... รหัสไปรษณีย์...........................

3.     ................................................... (5) ให้ได้รับ......................................... (6) ส่วน  ซึ่งมีภูมิลำเนาอยู่

บ้านเลขที่...................... ถนน........................................................... ตำบล/แขวง..........................................................

อำเภอ/เขต.................................................... จังหวัด................................................... รหัสไปรษณีย์...........................

(ลงชื่อ).................................................. ผู้แสดงเจตนา

(................................................ )

(ลงชื่อ).................................................. พยาน

(................................................ )

(ลงชื่อ).................................................. พยาน

(................................................ )

ได้นำหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอดเก็บไว้เป็นหลักฐานแล้ว

(ลงชื่อ)............................... (7).............................. เจ้าหน้าที่

(................................................................ )

ตำแหน่ง................................................................

วันที่............. เดือน........................ พ.ศ................

บันทึกการเปลี่ยนแปลง

ข้าพเจ้าขอยกเลิกหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอดฉบับนี้ โดยได้แสดงเจตนาใหม่
ตามหนังสือแสดงเจตนาลงวันที่......................................................... ซึ่งให้..................................................................

...........................................................................................................................................................................................
เป็นผู้มีสิทธิรับบำเหน็จตกทอด เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่ความตาย

 (ลงชื่อ)..................................................................... ูผู้แสดงเจตนา/ผู้รับมอบฉันทะ

(.................................................................... )

วันที่................. เดือน.......................... พ.ศ................

หมายเหตุ

1.       การขูดลบ ขีดฆ่า หรือการแก้ไขเปลี่ยนแปลงอย่างอื่นในหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด ให้ลงลายมือชื่อกำกับไว้

2.       ให้ใส่เครื่องหมาย  /   ในช่อง   [   ]  ที่ใช้

3.       หนังสือแสดงเจตนานี้ให้ทำขึ้น 2 ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน เก็บไว้ที่ผู้แสดงเจตนา
1 ฉบับ อีกฉบับหนึ่ง ส่งไปเก็บไว้ที่สมุด/แฟ้มประวัติ สำหรับผู้รับเบี้ยหวัด บำนาญ ให้เก็บไว้ที่ส่วนราชการเจ้าสังกัดผู้เบิกเบี้ยหวัด บำนาญ 1 ฉบับ

คำอธิบายการกรอกแบบหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด

(1)     ให้ระบุวัน เดือน ปี ที่แสดงเจตนาระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอด

(2)     ให้ระบำคำนำหน้า ชื่อ และนามสกุล ของผู้แสดงเจตนา

(3)     ให้ระบุเงินเดือน บำนาญ หรือเบี้ยหวัดที่ได้รับอยู่ขณะที่แสดงเจตนา

(4)     ให้ระบุจำนวนผู้มีสิทธิได้รับบำเหน็จตกทอดได้ไม่เกิน 3 คน

(5)     ให้ระบุคำนำหน้า ชื่อ และนามสกุล ของผู้มีสิทธิรับบำเหน็จตกทอด

(6)     กรณีระบุตัวผู้รับบำเหน็จตกทอดไว้มากกว่าหนึ่งคน ให้กำหนดส่วนที่จะมีสิทธิได้รับให้ชัดเจนด้วย เช่น นาย ก. ให้ได้รับ 1 ส่วน  นางสาว ข.  ให้ได้รับ 1 ส่วน และเด็กหญิง ค.  ให้ได้รับ 2 ส่วน  เป็นต้น

เจ้าหน้าที่ที่ส่วนราชการมอบหมาย  ซึ่งเป็นข้าราชการไม่ต่ำกว่าระดับ 3