แบบสรุปการวิเคราะห์ผู้เรียนเป็นรายบุคคล

1.  ชื่อ  ………………………………….

2.  วัน  เดือนปีเกิด   วันที่ ……. เดือน ………………. .. …………….

3.   ชื่อบิดา ………………………… อาชีพ ……….อายุ  ……  ปี

4.  ชื่อมารดา  …………………. อาชีพ  ……..  อายุ  …..  ปี

สภาพครอบครัว    อยู่ด้วยกัน      แยกกันอยู่     หย่าร้าง    เสียชีวิต

3.      จำนวนพี่น้องในครอบครัว  …….คน  พี่  ……คน  น้อง  -  คน  นักเรียนเป็นคนลูกที่

ฐานะของครอบครัว     ยากจน     ปานกลาง     มีอันจะกิน

4.      นักเรียนมีเพื่อนมากหรือน้อย  มีเพื่อน……..

เพื่อนสนิทชื่อ  1.  ……………………………………..

                       2.  ……………………………………..

5.      วิชาที่ชอบ     1.  ………………………….

                            2 .  ………………………….

                            3.  ……………………………..

6.      วิชาที่ไม่ชอบ 1.  ………………………………..

                            2.  …………………………………

7.      กิจกรรมที่สนใจ  1.  ……………………………

                                  2.  ……………………………

8.      จุดเด่นของนักเรียน …………………………………

9.      จุดด้อยของนักเรียน  …………………………………

10.  ลักษณะนิสัย -  พฤติกรรมของนักเรียนโดยทั่วไป

……………………………………………………………………………………….

13.  ความสามารถพิเศษ  วาดภาพได้ดี

14.  สุขภาพกาย                 ดี              ปานกลาง       ไม่ดี

 สุขภาพจิต                  ดี              ปานกลาง       ไม่ดี

                                                              ลงชื่อ…………………….    ผู้บันทึกข้อมูล

                                                                ( นางณฐมน  แนวคำ)