แนวปฏิบัติดังกล่าวควรจะตอบได้ว่าดีกับผู้รับบริการอย่างไร ดีกับเจ้าหน้าที่อย่างไร การประเมินนี้มิใช่การประเมินเพื่อวินิจฉัยอาการเจ็บป่วยหรือพิการตามแนวของแพทย์ การกำหนดวงรอบสำหรับการทบทวน พัฒนา ตลอดจนการเแปลความหมายของเครื่องมือให้มีมาตรฐานและเป็นที่ยอมรับของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในระยะที่เหมาะสม ตลอดจนการจัดการสารสนเทศที่ได้จากการประเมิน และที่สำคัญยิ่งประการหนึ่งคือ แนวปฏิบัติต้องกำหนดความถี่ของการประเมินในระยะที่เหมาะสม เพราะธรรมชาติของโรค ความเจ็บป่วย ความเสื่อมสภาพของร่างกาย เพราะ A ในวันนี้ มิได้หมายความว่าเดือนหน้าจะ A หรือ B เดือนนี้ เดือนหน้าก็อาจจะเป็น A หรือ C ก็ย่อมได้

 

คุ้มดีคุ้มร้าย
ราชบัณฑิตท่านให้ความหมายว่า
มีสติไม่ปรกติ, บางคราวดีบางคราวร้าย, ดีบ้างร้ายบ้าง.
(ฉบับปี ๒๕๒๕ ใช้คำว่า "มีใจไม่ปรกติ")

จ่อหัวแบบนี้มิได้ว่าใครหรอกนะครับ แม้จะมีบ้างที่ผมมีอาการทำนองนั้นอยู่เสมอๆ (ประสาปุถุชน -- ฮา)

งานสถานสงเคราะห์คนไร้ที่พึ่งเกี่ยวเนื่องกับผู้พิการ และผู้ป่วยด้วยโรคทางจิตซึ่งอยู่ในระดับอาการทุเลาและสามารถช่วยเหลือตัวเองได้เป็นส่วนใหญ่  แต่จะเพราะเป็นธรรมชาติของโรคหรือเพราะระดับอาการของผู้ป่วยเฉพาะราย การได้รับการกระตุ้น หรือจะเพราะสิ่งใดก็สุดแท้ ที่มีอยู่เหมือนกันที่กลับมามีอาการกำเริบอีก (Relapse) มีอาการไม่คงที่ คนเคยอยู่ด้วยกันทุกวัน คุ้นหน้าคุ้นตา ไปมาหาสู่ทักทายกันดีอยู่ตลอด วันรุ่งขึ้นอ้าวเปลี่ยนไปเสียแล้ว ตาขวาง ไม่อาบน้ำ แป้งไม่ทา คลุกฝุ่น คุ้ยขยะ เสื้อผ้าสกปรกมอมแมม สื่อสารไปไม่ยอมโต้ตอบกลับ แม้กระทั่งมีเหมือนกันที่ไปยกโอ่งน้ำดื่มทุ่มทิ้งเป็นว่าเล่น

การเฝ้าระวัง การสังเกตอาการในชุมชนอย่างง่าย อาจสะท้อนได้จากคำพูดทำนองว่า "วันนี้วันพระ ระวังคนของขึ้น"
ก็แปลกใจอยู่เหมือนกันว่า เพราะเหตุใดโรค (และคนเล่นของ รวมทั้งมนุษย์หมาป่า) จึงมักกำเริบเอาในวันพระวันเพ็ญ - - หรือจะเพราะอิทธิพลของ (แสง) พระจันทร์อย่างที่บางท่านว่า

ผมกำลังคิดถึงระบบ กลไก และเครื่องมือสำหรับคัดแยกกลุ่มผู้รับบริการในสถานสงเคราะห์ตามสภาพการช่วยเหลือและพัฒนาตัวเองได้ เป็น ๓ กลุ่ม คือ A  B  C ตามแนวของสำนักบริการสวัสดิการสังคม (สบส.) ซึ่งกำหนดคุณสมบัติของแต่ละกลุ่มไว้กว้างๆ  ส่วนรายละเอียดและเครื่องมือท่านให้แต่ละหน่วยงานดำเนินการพัฒนาเอง ก่อนหน้านี้เราก็ทำแบบไม่เป็นระบบนัก พอมีหนังสือเวียนแจ้งมาอย่างนี้ก็ถือเป็นโอกาสที่จะได้ทำอะไรให้เป็นเรื่องเป็นราวเสียทีนึง การแยกกลุ่มเช่นนี้เพื่อเป็นฐานในการวัดผลสัมฤทธิ์การดำเนินงานกันแบบชัดๆ ตามระบบคำรับรองการปฏิบัติราชการ

ระหว่างนี้ จึงอยู่ในช่วงของการคิดให้มีระบบและกลไกในการประเมินสมรรถนะผู้รับบริการ ได้แก่
๑. แนวปฏิบัติว่าด้วยการประเมินสมรรถนะ
๒. ชุดเครื่องมือสำหรับการประเมิน ตาม ๑.
๓. คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินการประเมินสมรรถนะ

กำหนดกรอบไว้คร่าวๆ ว่า
แนวปฏิบัติดังกล่าวควรจะตอบได้ว่าดีกับผู้รับบริการอย่างไร ดีกับเจ้าหน้าที่อย่างไร การประเมินนี้มิใช่การประเมินเพื่อวินิจฉัยอาการเจ็บป่วยหรือพิการตามแนวของแพทย์ การกำหนดวงรอบสำหรับการทบทวน พัฒนา ตลอดจนการเแปลความหมายของเครื่องมือให้มีมาตรฐานและเป็นที่ยอมรับของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในระยะที่เหมาะสม ตลอดจนการจัดการสารสนเทศที่ได้จากการประเมิน และที่สำคัญยิ่งประการหนึ่งคือ แนวปฏิบัติต้องกำหนดความถี่ของการประเมินในระยะที่เหมาะสม เพราะธรรมชาติของโรค ความเจ็บป่วย ความเสื่อมสภาพของร่างกาย  เพราะ A ในวันนี้ มิได้หมายความว่าเดือนหน้าจะ A หรือ B เดือนนี้ เดือนหน้าก็อาจจะเป็น A หรือ C ก็ย่อมได้

ขณะที่ชุดเครื่องมือควรครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมายและหลากหลายมิติ (เพศ ความเจ็บป่วย ความพิการ อายุ ฯลฯ) โดยในส่วนของผู้ป่วยจิตเวชได้จำแนกตามนัยรูปแบบ Continuum of Care ที่ปรากฏในชุดความรู้และแนวทางปฏิบัติว่าด้วยการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยจิตเวช ซึ่งจัดทำขึ้นจากการจัดการความรู้ของกรมสุขภาพจิต ๓ ระยะ ได้แก่ Acute, Stabilization และ Stable  ผ่านมุมมองในมิติ Social Interventions 



ภาพชีวิตในสถานสงเคราะห์ : A ตัดผมให้เพื่อน B ตัดเล็บให้พวก C ยังแข็งทื่อไม่สามารถให้ข้อมูลใดๆ ได้  แต่ตอนนี้เริ่มยิ้ม แววตามีประกายอ่อนโอนขึ้น แตกต่างจากเมื่อครั้งแรกรับที่คุณตำรวจนำส่งเมื่อปลายปี


พี่พนัสและพี่ผึ้งจากบ้านประจวบโชค (สถานสงเคราะห์ประจวบคีรีขันธ์) แฟกซ์เครื่องมือที่พัฒนาขึ้นมาให้ดูเป็นตัวอย่าง พร้อมให้รายละเอียดว่าเครื่องมือดังกล่าวพัฒนาขึ้นจากมาตรฐานการปฏิบัติงานสังคมสงเคราะห์จิตเวช (Standard of Psychiatric Social Work Practice) ของกรมสุขภาพจิต น่าสนใจทีเดียวครับ กับ ๑๒ คำถาม แต่ละคำถามแยกย่อยเป็น ๕ ระดับ (ทำนองคล้าย Milestone) ได้แก่ ความคิดเห็นต่อผู้อื่นและสังคม ความสามารถในการควบคุมอารมณ์ ความสามารถในการสื่อสาร การแสดงออกทางวาจา ลักษณะพฤติกรรมที่แสดงออกทางท่าทาง การแสดงทางท่าทาง ความสามารถในการเข้าสังคม การรับประทานอาหาร การดูแลสุขภาพอนามัยส่วนตัว การช่วยเหลืองานในสถานสงเคราะห์ ความสามารถในการประกอบอาชีพ และความสามารถในการเคลื่อนที่ภายในสถานสงเคราะห์

แล้วของผมละเป็นอย่างไร
เครื่องมือที่ผมคิดคร่าวๆ เพื่อให้ครอบคลุมทุกกลุ่มผู้รับบริการทั้งปกติ ป่วยกาย ป่วยจิต พิการ และช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือไม่ได้ กำหนดเครื่องมือไว้เป็น ๓ หมวดครับ
หมวดแรก เป็นการประเมินการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL : Activity Daily Living / IDL : Instrument Daily Living) พิงตามแนวของกรมสุขภาพจิตและคลินิกผู้สูงอายุ ของสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ซึ่งได้จำแนกประเภทของ ADL เป็น ๒ ประเภท คือ Physical Daily Living ได้แก่ สุขภาพอนามัยส่วนบุคคล การรับประทานอาหาร การแต่งตัว การเคลื่อนย้ายตนเองเพื่อทำกิจ การสื่อสารเพื่อการใช้งาน การหยิบจับวัตถุและเปิด-ปิดอุปกรณ์ต่างๆ รวมไปถึงการจับจ่ายใช้สอย การทำงานบ้าน การหยิบยากิน ฯลฯ และ Psychosocial/Emotional Daily Living ได้แก่ ภาพพจน์ ความคิดเกี่ยวกับตนเอง เอกลักษณ์ตน การเผชิญสถานการณ์ต่างๆ การมีปฏิสัมพันธ์กับชุมชน ฯลฯ

หมวดที่สอง ประเมินสภาพความพิการและความเจ็บป่วยโดยมุ่งเน้นเฉพาะทางด้านร่างกาย เพื่อสะท้อนความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันตามหมวดแรก เช่น ผู้รับบริการที่เจ็บป่วยหรือพิการที่ต้องใช้กายอุปกรณ์ต่างๆ

หมวดที่สาม เป็นการสำรวจความภาวะการช่วยเหลือตัวเองของผู้รับบริการที่อยู่ในกลุ่มช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือช่วยเหลือตัวเองในกิจวัตรประจำวันไม่ได้ (สำหรับหมวดที่สองและสาม ความต้องการแฝงของผมคือเมื่อได้ดำเนินสำรวจ/ประเมินแล้วก็ควรที่เราจะได้ข้อมูลสภาพการช่วยเหลือตัวเองอีกชุดหนึ่งด้วยในรอบเดียวกัน)

แต่ก็นั่นแหละ ถึงตรงนี้ยังคิดค่าคะแนนไม่ตกเลยครับ
ถ้าผมจะเอาเกณฑ์ว่า มากกว่าร้อยละ ๘๐ เป็น A เหมือนกับการตัดเกรดของนักเรียนชั้นประถมศึกษา


จะง่ายไปไหมครับ ?

ถ้ายุติตรงสมมติฐานข้างต้น เลยคิดต่อหยาบๆ ไปว่า
A คือ กลุ่มที่มีคะแนนหมวดแรก ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๘๐ และจะมีหรือไม่มีคะแนนในหมวด ๒ ก็ได้ แต่ต้องไม่มีคะแนนในหมวด ๓
B คือ กลุ่มที่มีคะแนนหมวดแรก น้อยกว่าร้อยละ ๘๐ และจะมีหรือไม่มีคะแนนในหมวด ๒ ก็ได้ แต่ต้องไม่มีคะแนนในหมวด ๓
C คือ กลุ่มที่มีคะแนนในหมวดแรก น้อยกว่าร้อยละ ๘๐ และมีคะแนนในหมวดที่ ๒ และ ๓

 


วันนี้คงนั่งทำร่างเกณฑ์และเครื่องมือให้แล้วเสร็จ เพราะนัดพี่ๆ น้องๆ หารือกันพรุ่งนี้บ่ายครับ
ผู้ชำนาญด้านการพัฒนาเครื่องมือ ได้โปรดแวะเข้ามาแลกเปลี่ยนครับ

 


-----------------------------------------------------------------

เชิงอรรถ
ผู้สนใจรายละเอียด "ชุดความรู้และแนวทางปฏิบัติการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยจิตเวช" สามารถดาวน์โหลดเอกสารดังกล่าวได้ที่เว็บไซต์กรมสุขภาพจิต