ในการปฏิบัติงานประจำวัน มีโอกาสเสี่ยงต่อความเสียหาย และสูญเสีย จากความผิดพลาดในระบบ และความเลินเล่อของคน จนระบบบริการสุขภาพเอง ต้องรู้จักการบริหารความเสี่ยง มีการรายงานอุบัติการณ์ การวางระบบป้องกันทั้งเชิงรุก และเชิงรับอย่างรัดกุม
แต่มีใครจะให้ความมั่นใจว่า โอกาสเกิดเหตุไม่พึงประสงค์นั้นจะเป็น "ศูนย์"
Dr.Shigeo Shingo ได้ออกแบบระบบ "Zero Quality Control" เพื่อป้องกันความผิดพลาด และประกันคุณภาพในระดับ "ศูนย์" ไม่ว่าจะเป็น "Zero defect" หรือ "Zero Accident"
โดยยึดหลักการที่สำคัญ 2 ประการ คือ
- Source Inspection คือ การหาสาเหตุของข้อผิดพลาดในกระบวนการ
- Poka - Yoke คือ การออกแบบการป้องกันความผิดพลาดนั้น ด้วยกลไก หรือการประดิษฐ์วิธีการ ด้วยภูมิปัญญา ที่ใช้งานได้ง่าย และราคาไม่แพง
ในกระบวนการให้เลือด มีการออกแบบระบบที่ ( คิดกันว่า ) รัดกุมที่สุด แต่ยังมีรายงานอุบัติการณ์ให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ได้ประปราย ซึ่งแม้ว่าจะน้อย แต่ผลแทรกซ้อนที่เกิดเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ และยังอาจมีเหตุการณ์ near miss ที่ยังรายงานกันน้อยอยู่
ลองมาช่วยกันหาวิธี และวางระบบ เพื่อให้เหตุไม่พึงประสงค์จากการให้เลือดผิดหมู่ ผิดคน เป็น "ศูนย์" กันครับ
![Moshi[LP]](https://asset.gotoknow.org/users/avatars/51171/ico48.jpg){kind=small}
คุณหมอคะ เรื่องนี้ ไม่ใช่เรื่องเลือด...
แต่เป็นเรื่อง ศัลยกรรม...ซึ่ง มีการทำcheck list ขึ้นมา
เลยขอนำมาลงเปรียบเทียบว่า ทางการบรหารคลังเลือด ก็อาจมีcheck list ที่เข้มๆได้ใช่ไหมคะ...
เจนีวา และ วอชิงตัน ดีซี: เนื่องด้วยในแต่ละปีมีผู้ทำศัลยกรรมสูงถึง 234 ล้านคน ซึ่งคิดเป็น 1 คนในทุกๆ 25 คน
ขณะเดียวกัน มีการศึกษาหลายฉบับ ที่บ่งชี้ถึงความสำคัญของ ระบบการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิต ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ระหว่างกระบวนการทำศัลยกรรม นั้น
ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) จึงได้ ทำ new safety checklist for surgical teams to use เพื่อช่วยในการสร้างความปลอดภัยให้กับวงการศัลยกรรมทั่วโลกให้มากขึ้น
25 JUNE 2008 | GENEVA/WASHINGTON DC -- With major surgery now occurring at a rate of 234 million procedures per year - one for every 25 people - and studies indicating that a significant percentage result in preventable complications and deaths, WHO today launched a new safety checklist for surgical teams to use in operating theatres, as part of a major drive to make surgery safer around the world.
ขอบคุณครับ อ.sasinanda
การให้เลือด อาจะเป็นกระบวนการหนึ่งในการผ่าตัดก็ได้ครับ แต่ให้เลือดที่ไม่ใช่ในการผ่าตัดก็มีครับ
checklist ก็เป็นเครื่องมืออันหนึ่งในการป้องกันครับ
สวัสดีค่ะคุณหมอ
งานที่ต้องทำกับชีวิตมนุษย์ คนไข้ ในทุกๆ ส่วนที่เกี่ยวโยงกัน ทุกกระบวนการ ทุกขั้นตอนควร (ต้อง ) Zero-defect เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น หากเป็น 0 ได้น่าจะเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ดีที่สุด
สวัสดีครับ คุณหมอ
ขอโทษด้วยครับ เผลอกดปุ่มบันทึก ตั้งใจจะถามถึงเรื่อง Autologous blood tx. program ไม่ทราบว่าจะทำให้สิ่งที่คุณหมอว่า Zeoo Blood Mismatch หายไปได้ไหมครับ นอกจากนี้ยังปลอดภัยต่อเชื้อที่ติดต่อทางเการให้ลือดด้วยครับ