มาตรฐานและเทคนิคในหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง

Standardized

มาตรฐานและเทคนิคในหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง
Standard and Technical of Performance of Percutaneous Vetebroplasty

เอนก สุวรรณบัณฑิต วท.บ.รังสีเทคนิค
จิรวรรธ สุดหล้า       วท.บ.รังสีเทคนิค
สมจิตร จอมแก้ว      อนุ.รังสีเทคนิค
ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

เอนก สุวรรณบัณฑิต, จิรวรรธ สุดหล้า และ สมจิตร จอมแก้ว.มาตรฐานและเทคนิคในหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย. 2551, 2(1) : 24-32


บทคัดย่อ
หัตถการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังได้รับความนิยม และแพร่หลาย มาตรฐานของหัตถการและเทคนิคต่างๆ รวมถึงภาพทางรังสีเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องคำนึงถึงและปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด เพื่อให้หัตถการมีประสิทธิภาพ มีผลสำเร็จในอัตราที่สูง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วย


หัตถการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง (percutaneous vertebroplasty) ได้รับการเผยแพร่ครั้งแรกในวารสารทางการแพทย์ของฝรั่งเศสโดย Deramond และคณะ ในช่วงปลายทศวรรษที่ 1980 เพื่อการรักษาโรค spinal angioma โดยการฉีดสารซีเมนต์ซึ่งเป็นองค์ประกอบของ polymethyl methacrylate (PMMA) เข้าไปในกระดูกสันหลังที่หักยุบ การฉีดซีเมนต์ทำให้เกิดการเชื่อมต่อกระดูกจากภายใน และเสริมความแข็งแรงและมั่นคงแก่กระดูกที่หักยุบ ทำให้ลดอาการปวดลงไปได้ โดยกระดูกสันหลังที่หักยุบนั้นจะมีการขยายตัวออกอีกครั้งหรือการเพิ่มความสูงของเนื้อกระดูกขึ้น ภาพทางรังสีมีส่วนสำคัญในระหว่างการทำหัตถการ โดยต้องใช้การส่องตรวจแบบ fluroscopy ช่วยนำทางเข็มในการแทงลงไปยังตำแหน่งที่ต้องการและช่วยให้เห็นภาพระหว่างการฉีดซีเมนต์เข้าไปอีกด้วย อย่างไรก็ตามมีการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยแทนก็ได้ (CT guide image)

หัตถการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังได้รับการยอมรับว่ามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ งานวิจัยจำนวนมากมีการเผยแพร่ในทางสนับสนุนว่าเป็นหัตถการที่มีประโยชน์เมื่อเทียบกับหัตถการที่มีความรุนแรง (invasive) อื่นๆ และผู้ป่วยจะได้รับผลประโยชน์อย่างมากเมื่อหัตถการกระทำภายใต้สภาพแวดล้อมและแพทย์ที่มีคุณภาพ

มาตรฐานในการทำหัตถการจะเกิดขึ้นได้เมื่อได้รับการเน้นย้ำใน 3 ประเด็นหลักได้แก่

1) การคัดเลือกผู้ป่วย (selecting patients)
2) กระบวนการของหัตถการ (performing the procedure)
3) การตรวจวัดและประเมินผู้ป่วย (monitoring the patient)


สิ่งสำคัญที่หน่วยงานที่ทำหัตถการนี้จะต้องคำนึงถึงได้แก่อัตราความสำเร็จ และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการซึ่งเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญของหน่วยงานทีเดียว

วิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งอเมริกา (the american college of radiology,2005) ได้ให้คำจำกัดความของ percutaneous vertebroplasty คือ การฉีดซีเมนต์กระดูกที่ทึบรังสี เช่น polymethyl methacrylate เข้าไปในกระดูกที่มีอาการกระดูกพรุน หรือมีการหักยุบซึ่งทำให้เกิดความเจ็บปวด โดยการใช้ภาพทางรังสีนำทาง

กระดูกสันหลังหักยุบและกดทับกันเป็นอาการร่วมที่เกิดได้บ่อยในผู้ป่วยภาวะกระดูกพรุน ทำให้เกิดอาการปวดหลัง อาการนี้อาจหายได้เองภายใน 2-3 สัปดาห์ แต่ยังคงมีผู้ป่วยบางส่วนที่ยังคงได้รับความทรมานจากความปวดนี้ ซึ่งไม่อาจรักษาได้ด้วยการรักษาชนิดประคับประคอง และทำให้ผู้ป่วยต้องนอนพักค้างในโรงพยาบาล โดยที่การผ่าตัดเพื่อยึดกระดูกสันหลังนั้นไม่อาจใช้เพื่อการรักษานี้ได้ เนื่องจากกระดูกสันหลังของผู้ป่วยบริเวณที่มีการหักยุบมีคุณภาพเนื้อเยื่อที่ไม่ดีพอที่จะช่วยในการยึดเหล็กดามกระดูกได้และอาจนำไปสู่ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดใหญ่ได้อีกด้วย

 

การคัดเลือกผู้ป่วย (patient selection)

การเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาด้วยการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังมีเกณฑ์ในการบ่งชี้และข้อห้ามหลายประการ ดังนี้

ข้อบ่งชี้ในการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง ได้แก่ เพื่อการรักษาอาการปวดเนื่องจากการกดทับของกระดูกสันหลังที่หักยุบในผู้ป่วยภาวะกระดูกพรุน ซึ่งไม่อาจรักษาให้หายได้จากการให้ยาลดปวดและการรักษาแบบประคับประคองอื่นๆ ซึ่งอาจส่งผลต่อการเกิดอาการข้างเคียงของการใช้ยาได้

อย่างไรก็ตามการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังไม่ได้รับการบ่งชี้ให้ทำเพื่อการป้องกันการเกิดการหักยุบของกระดูกสันหลังในอนาคต

ข้อห้ามในการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง แบ่งออกได้เป็น 2 ระดับ ได้แก่

ข้อห้ามอย่างสมบูรณ์ (absolute contraindications) ได้แก่
1. ผู้ป่วยมีภาวะกระดูกสันหลังหักยุบแต่ไม่มีอาการปวด
2. ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นได้จากการใช้ยาแก้ปวด
3. ผู้ป่วยไม่มีกระดูกสันหลังหักยุบ
4. เพื่อการป้องกันในผู้ป่วยภาวะกระดูกพรุน
5. ผู้ป่วยที่มีอาการ osteomyelitis
6. ผู้ป่วยที่มีอาการ myelopathy เนื่องจากการหักยุบของกระดูกสันหลัง
7. ผู้ป่วยที่มีผล coagulopathy ไม่ปกติ
8. ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ต่อซีเมนต์กระดูกหรือสารแข็งตัวต่างๆ


ข้อห้ามบางส่วน (relative contraindications) ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดที่ไม่ได้เกิดจากการปวดกระดูกสันหลังเฉพาะที่
2. ผู้ป่วยมี retropulsion ของกระดูกที่หักยุบเข้าไปในไขสันหลัง แต่ไม่แสดงอาการ
3. ผู้ป่วยมีมะเร็งที่ขยายไปใน epidural space แต่ไม่แสดงอาการ
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ

ความจำเพาะของหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง (specifications of procedure)

การฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังเน้นที่ความปลอดภัยและความสำเร็จของหัตถการ ซึ่งมีสิ่งที่ต้องจัดให้มีอย่างจำเพาะ ได้แก่


1. ความต้องการทางเทคนิค (technical requirement)
2. การสนับสนุนทางการผ่าตัดและภาวะฉุกเฉิน (surgical and emergency support)
3. การดูแลผู้ป่วย (patient care)

 

1) ความต้องการทางเทคนิค (technical requirement)
ในทางเทคนิคแล้ว จะต้องมีการเตรียมอุปกรณ์ต่างๆ เครื่องเอกซเรย์หลอดเลือด และอุปกรณ์วัดสัญญาณชีพต่างๆ รวมไปถึงบุคลากรที่เกี่ยวข้อง แบ่งออกได้เป็น 4 ด้านได้แก่

1. ห้องตรวจซึ่งต้องมีความกว้าง ปลอดภัย และมีความสะดวกในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากเปลขึ้นยังเตียงตรวจ ซึ่งต้องมีความกว้างของเตียงตรวจที่เพียงพอในการจัดท่าผู้ป่วยและพื้นที่สำหรับอุปกรณ์วัดสัญญาณชีพ อุปกรณ์ดมยา เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น และห้องตรวจยังต้องมีความกว้างเพียงพอสำหรับทีมงานที่จะทำงานเคียงข้างไปกับผู้ป่วย และการเคลื่อนที่ไปมาของบุคลากรโดยไม่เกิดการปนเปื้อนเชื้อขึ้น
2. เครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดที่มีสามารถแสดงภาพที่มีรายละเอียดสูงได้ รวมถึงระบบบันทึกภาพที่รวดเร็ว และอุปกรณ์ป้องกันอันตรายจากรังสีต่างๆ
3. ความง่ายในการนำผู้ป่วยไปยังห้องตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในทันที และไปยังห้องตรวจสนามแม่เหล็กไฟฟ้าภายใน 30-45 นาทีเพื่อการประเมินภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างหัตถการ เช่น การรั่วของซีเมนต์ไปยังไขสันหลัง
4. ความพร้อมของอุปกรณ์ในการสังเกตอาการผู้ป่วยระหว่างและภายหลังการทำหัตถการ การสังเกตสัญญาณชีพต่างๆ รวมไปถึงชุดอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีวิต


2) การสนับสนุนทางการผ่าตัดและภาวะฉุกเฉิน (surgical and emergency support)


หากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงระหว่างหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลัง ซึ่งแม้จะไม่ค่อยเกิด แต่จะต้องมีการวางระบบประสานงานไว้กับทางห้องผ่าตัด เพื่อความสะดวกในการประสานระหว่างทีมเพื่อการจัดการกับภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

 

3) การดูแลผู้ป่วย (patient care)
การดูแลผู้ป่วยในหัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังแบ่งออกได้เป็น 3 ช่วงเวลาได้แก่


1. การดูแลก่อนหัตถการ (preprocedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยก่อนหัตถการมีหลายประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่

1.1 ตรวจสอบใบขอทำหัตถการว่ามีรายละเอียดที่มากพอและแสดงความจำเป็นของการขอทำหัตถการได้ นั่นคือต้องมีการบ่งบอกสัญญาณและอาการของผู้ป่วย ประวัติและผลการวินิจ
ฉัยก่อนหน้า ผู้ขอทำหัตถการจะต้องเป็นแพทย์ที่มีใบอนุญาตและมีสิทธิในการส่งตรวจนั้น
1.2 ประวัติ ผลการตรวจทางคลินิก รวมถึงข้อบ่งชี้ของการทำหัตถการจะต้องได้รับการตรวจสอบซ้ำและมีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนโดยแพทย์ รวมไปถึงผลทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ด้วย
1.3 สัญญาณชีพและผลการทดสอบทางร่างกายและสมอง ต้องกระทำและบันทึกไว้
1.4 เอกสารที่แสดงข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจ เอกสารแสดงว่าผู้ป่วยไม่สามารถรักษาอาการปวดด้วยวิธีการให้ยา หรือการรักษาแบบประคับประคอง จะต้องมีการบันทึกเก็บไว้
1.5 ข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะกระดูกหักยุบจะต้องมีการบันทึกและภาพทางรังสีที่เกี่ยวข้องต้องได้รับการบันทึกไว้ด้วย


2. การดูแลระหว่างหัตถการ (procedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระหว่างหัตถการมีขั้นตอนที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่

2.1 การปฏิบัติตามมาตรฐาน Joint commission Universal protocal ในด้านการป้องกันการผ่าตัดผิดตำแหน่ง ผิดขั้นตอน ผิดคน จะต้องมีการยึดถือโดยการทำ time out ก่อนการเริ่มหัตถการ โดยต้องจัดการดังนี้

- ต้องเกี่ยวข้องกับบุคลากรทั้งทีม
- มีการใช้การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
- มีการใช้ข้อมูลกระดาษ checklist ต่างๆ
- ทำกระบวนการระบุตัวผู้ป่วย ระบุตำแหน่งและข้าง ยืนยันชนิดของหัตถการ การจัดท่าทางผู้ป่วย และการระบุอุปกรณ์ต่างๆ ให้ถูกต้อง

2.2 การบันทึกสัญญาณชีพจะต้องทำตามระยะเวลาที่กำหนดตลอด
เวลาในการทำหัตถการ และมีการบันทึกค่าวัดต่างๆ
2.3 ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการให้ยาทางหลอดเลือดดำ จึงต้องมีการบริหารจัดการและบันทึกการให้ยาและสารน้ำต่างๆ
2.4 ผู้ป่วยจะได้รับการบริหารจัดการการดมยาระดับ moderate/ concious sedation และมีการบันทึกขนาดยาและเวลาในการให้ไว้ตลอดหัตถการ

3. การดูแลภายหลังหัตถการ (postprocedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยภายหลังหัตถการมีขั้นตอนที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่

3.1 สรุปบันทึกระหว่างหัตถการ ภาวะแทรกซ้อน และภาวะผู้ป่วยจะต้องได้รับการบันทึกลงในเวชระเบียนอย่างย่อ เพื่อสื่อสารแก่แพทย์เจ้าของไข้ อย่างไรก็ตามรายงานผลอย่างเป็นทางการจะต้องออกตามไปในเวลา 2-3 ชม.
3.2 ผู้ป่วยต้องนอนพักและสังเกตอาการช่วงหลังเสร็จหัตถการใหม่ๆ ระยะเวลาในการนอนพักขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย
3.3 ช่วงเสร็จหัตถการใหม่ๆ พยาบาลต้องเป็นผู้สังเกตอาการและตรวจวัดสัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมา การขยับของกล้ามเนื้อต่างๆ รวมไปถึงผลทางระบบประสาทจะต้องได้รับการทดสอบและบันทึกไว้
3.4 แพทย์ผู้ทำหัตถการจะต้องเป็นผู้ประเมินผู้ป่วยหลังเสร็จหัตถการเพื่อสรุปผลลงในรายงานผล (progressive note) และเวชระเบียน และแพทย์ที่ได้รับมอบหมายจะต้องไปเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อประเมินระหว่างที่ยังพักค้างในโรงพยาบาลและมีการติดตามอาการหลังการออกจากโรงพยาบาลแล้ว

 

มาตรฐานของการจัดการเอกสารต่างๆ (documentation)
ผลลัพธ์ของการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังจะต้องมีการบันทึกไว้ทั้งผลระยะสั้นและผลระยะยาว รวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หากมีการเจาะและส่งตรวจชิ้นเนื้อร่วมด้วย จะต้องมีการติดตามผลทางพยาธิวิทยา และบันทึกไว้ไม่ว่าจะเป็นผล false negative และ false positive

บันทึกจะต้องมีการเก็บรักษาอย่างถาวรร่วมกับภาพทางรังสีเพื่อการสืบค้นได้โดยง่าย โดยต้องบริหารจัดการดังนี้

1. ภาพทางรังสีจะต้องมีการใส่ตัวอักษรอย่างถาวร เพื่อระบุสถานพยาบาล วันที่ทำหัตถการ ชื่อและนามสกุลของผู้ป่วย รวมไปถึงรหัสผู้ป่วยและวันเดือนปีเกิด
2. รายงานผลหัตถการโดยแพทย์จะต้องมีการระบุขั้นตอนและวัตถุประสงค์ การดมยา รายการยาและปริมาณ ชนิดและปริมาณของซีเมนต์ที่ใช้ในแต่ละระดับของกระดูกสันหลังที่ฉีดซีเมนต์ ภาวะแทรกซ้อนถ้ามี
3. เอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ หากมีการประเมินผู้ป่วยภายใน 48 ชม. ในด้านการลดปวด การเคลื่อนไหวจะต้องบันทึกไว้ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ผลพยาธิวิทยา การสื่อสารกับผู้ป่วยและแพทย์เจ้าของไข้ รวมไปถึงการหายจากอาการปวดหลังของผู้ป่วย หรือการหายป่วย



การให้ข้อมูลและการลงลายมือชื่อยินยอมรับการรักษา (Informed consent and procedural risk)


ต้องมีการให้ข้อมูลผู้ป่วยถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากหัตถการ เช่น การติดเชื้อ, ภาวะเลือดออก, อาการแพ้ต่างๆ,กระดูกหัก, pneumothorax, การรั่วของซีเมนต์ไปยัง epidural/ paravertebral vein ซึ่งจะทำให้อาการปวดแย่ลง, อัมพาต, การได้รับอันตรายของไขสันหลังและเส้นประสาท และการที่อาจจะต้องผ่าตัดด่วนหากเกิภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง รวมไปถึงผลของหัตถการที่อาจลดอาการปวดลงไม่ได้มากนัก

อัตราความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อน (Success and complication rates and tresholds)

ตัวชี้วัดด้านความสำเร็จ และภาวะแทรกซ้อนเป็นส่วนของการประเมินประสิทธิผลของหัตถการ ซึ่งมีระดับที่ยอมรับได้ซึ่งต้องคำนึงถึง โดยเป็นสัดส่วนต่อกันระหว่างความสำเร็จทางเทคนิคและภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนแบ่งออกได้เป็นภาวะแทรกซ้อนหลักและภาวะแทรกซ้อนย่อย ส่วนความสำเร็จทางคลินิกนั้นคิดตามผลของการลดอาการปวดของผู้ป่วยซึ่งมีระดับอยู่ที่ 50-60% ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญมีระดับที่ยอมรับได้ดังตาราง

Specific complication Thresholes (%)
transient neurological deficit
(in 30 days)
- osteoporosis
- neoplasm

1
10
Permanent neurological deficit
(in 30 days)
- osteoporosis
- neoplasm

0
5
Fracture of rib or vertebra <2
Allergic or idiosyncratic reaction <1
Infection 0
Symptomatic pulmonary cement embolus 0
death 0

 

เทคนิคทางการสร้างภาพรังสีระหว่างหัตถการ (technical imaging)
หัตถการการฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังมีการใช้ระบบ fluoroscopy ช่วยในการระบุตำแหน่ง ซึ่งสามารถทำได้โดย monoplane fluoroscopy ซึ่งจะทำให้มุมมองในการเห็นมุมมองเดียว หากต้องการมุมมองอื่นจะต้องเสียเวลาในการหมุนแกนเอกซเรย์ ซึ่งทำให้เกิดความล่าช้า และอาจมีการเข้าใจตำแหน่งคลาดเคลื่อนได้ หากสามารถใช้ biplane fluoroscopy ช่วยจะทำให้ได้ภาพใน 2 มุมมอง คือ มุมมองหน้าตรงและมุมมองด้านข้าง ซึ่งจะทำให้การเข้าใจตำแหน่งมีความแม่นยำขึ้น ซึ่งจะช่วยให้แพทย์แทงเข็มไปยังตำแหน่งที่ต้องการได้อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถหลีกเลี่ยงตำแหน่งที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้



การเก็บภาพควรที่จะเก็บภาพการฉีดสารทึบรังสีเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลายเข็ม ทั้งใน 2 มุมมอง โดยเก็บภาพที่ความเร็ว 1 ภาพต่อวินาที และควรเก็บภาพเมื่อฉีดซีเมนต์เสร็จเรียบร้อยแล้ว โดยอาจถ่ายเป็นภาพรังสีทั่วไป (general x-ary) หรือหากเครื่อง fluoroscopy ที่ใช้สามารถสร้างภาพ 3 มิติได้ ควรมีการเกิดเป็นภาพ 3 มิติ และ/หรือมีโปรแกรมสร้างภาพหลายระนาบ multiplanar reconstruction : MPR ก็ควรที่จะมีการสร้างภาพในระนาบต่าง เพื่อยืนยันตำแหน่งและการแทนที่ของซีเมนต์ในกระดูกสันหลังด้วย อย่างไรก็ตามระหว่างหัตถการจะต้องจัดให้มีการใช้อุปกรณ์ป้องกันอันตรายจากรังสีที่จำเป็นต่างๆ เพื่อให้แพทย์ บุคลากรในหัตถการ และผู้ป่วยได้รับปริมาณน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ (As Low As Reasonably Achievable: ALARA

สรุป
การฉีดซีเมนต์เสริมกระดูกสันหลังต้องกระทำอย่างรอบคอบและระมัดระวังเพื่อให้เกิดอัตราความสำเร็จที่สูงและอัตราภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้


บรรณานุกรม
1. Practice guideline for the performance of percutaneous vertebroplasty, ACR Practice Guideline, the american college of radiology, 2005: 193-202
2. Laredo J. D. and Hamze B. Complications of percutaneous vertebroplastyand their prevention. Skeletal Radiol, 2004; 33:493–505

 

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

คำสำคัญ (Tags)#vertebroplasty

หมายเลขบันทึก: 183501, เขียน: 20 May 2008 @ 20:55 (), แก้ไข: 22 Jun 2012 @ 22:16 (), สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, อ่าน: คลิก


ความเห็น (0)