สพท.แพร่เขต 1 ร่วมกับงานกิจกรรมบำบัด รพ.แพร่ ออกตรวจคัดกรองนักเรียนที่มีความต้องการพิเศษเรียนร่วม ในสังกัดในวันเสาร์ โดยมีกำหนดการดังนี้
วันที่ 16 กพ.51 -ออกตรวจนักเรียนโรงเรียนบ้านนาไร่เดียว โรงเรียนบ้านลู และโรงเรียนวัดศรีมูลเรือง โดยใช้สถานที่โรงเรียนวัดศรีมูลเรือง
วันที่ 23 กพ. 51 - ออกตรวจโรงเรียนบ้านแม่หล่าย โรงเรียนบ้านแม่หล่ายกาซ้อง
ใช้สถานที่โรงเรียนบ้านแม่หล่าย
จึงขอให้โรงเรียนดังกล่าวDownload แบบกรอกข้อมูลนักเรียนที่ต้องการตรวจเตรียมรับการตรวจ โดยแบบที่ 1 ให้ครูประจำชั้นเป็นผู้กรอกข้อมูล แบบที่ 2 ให้ผู้ปกครองนักเรียนกรอกข้อมูลด้วยลายมือของผู้ปกครองเอง เพื่อประกอบการวินิจฉัยของแพทย์ และถ้าเชิญผู้ปกครองได้ร่วมสังเกตการณ์ตรวจด้วยจะดียิ่ง
แบบกรอกข้อมูล ที่ 1
แบบบันทึกประวัติเพื่อประกอบการคัดกรองเด็ก LD
งานกิจกรรมบำบัด รพ.แพร่ชื่อ ด.ญ./ด.ช……………………………………..นามสกุล…………………………………………ลูกคนที่…………วันเดือนปีเกิด……………….
ที่อยู่…………………………………………………………………………………………………..โทร………………………………………………………
กำลังเรียนอยู่ชั้น……….โรงเรียน…………………………………………เลขที่ประชาชน
ครูประจำชั้นชื่อ………………………………………..โทร……………………ครูการศึกษาพิเศษ……………………………..โทร………………………..ข้อมูลครอบครัว
ชื่อผู้ปกครอง…………………………………………………..เบอร์โทร.มือถือ……………….เบอร์โทรบ้าน…………………………………………….
บิดา…………………………………….มารดา……………………………………….สถานภาพครอบครัว อยู่ร่วมกัน แยกกันอยู่ พ่อหรือแม่เสียชีวิต
ลักษณะครอบครัว เดี่ยวหรือใหญ่ จำนวนบุคคลในครอบครัว…………..คน ประกอบด้วย…………………………………………………………….
สภาพเศรษฐกิจครอบครัว……………………………..ผู้หาเลี้ยงครอบครัว…………………………….ลักษณะทั่วไปของครอบครัว…………………
ข้อมูลจากผู้ปกครอง <p style="margin: 0cm 0cm 10pt" class="MsoNormal">1. พัฒนาการเดินเมื่ออายุ…………………………เริ่มพูดเมื่ออายุ……………………………. พูดได้เหมือนผู้ใหญ่เมื่ออายุ……………………
2. คิดว่าเด็กมีความบกพร่อง/พิการ ด้านร่างกาย การพูด การสื่อสาร สติปัญญา อารมณ์ พฤติกรรม…………………………………………………………………..
3. ลักษณะอารมณ์ นิสัย พฤติกรรมของเด็ก…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ลักษณะการเลี้ยงดูทั่วไปในบ้าน เอาใจใส่ใกล้ชิด ตามใจมาก ไม่ตามใจ เคร่งครัดให้มีระเบียบวินัยดี ปล่อยปะละเลย………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ผู้ให้การดูแลกิจวัตรประจำวันของเด็ก…………………………………..ผู้ให้การดูแลการเรียน/การบ้านของเด็ก………………………………
6. ความวิตกกังวล/ความต้องการของผู้ปกครอง/ผู้เลี้ยงดูต่อเด็ก……………………………………………………………………………………….
7. บุคคลในครอบครัวที่มีอิทธิพลต่อสภาพปัญหาของเด็ก……………………………………………………………………………………………….</p>สำรวจตนเอง1. ผลการเรียน/ความสามารถทางการเรียน………………………………………………………………………………………………………………….
2. ลักษณะอารมณ์ นิสัย พฤติกรรมตนเอง………………………………………………………………………………………………………………….
3. ในสายตาเพื่อน/ครู/คนรอบข้าง………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ความวิตกกังวล ความห่วงใยของพ่อ คือ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ความวิตกกังวล ความห่วงใยของแม่ คือ………………………………………………………………………………………………………………
6. ความคาดหวังของ พ่อ แม่ ในตนเอง…………………………………………………………………………………………………………………….. <p style="margin: 0cm 0cm 10pt" class="MsoNormal">ลงชื่อผู้ประเมิน……………………………………………..วันที่…………../……………./………….ลงชื่อผู้ให้ข้อมูล………………………………..</p><p style="margin: 0cm 0cm 10pt" class="MsoNormal">แบบที่ 2</p>แบบรายงานผลการประเมินการคัดกรองเด็กที่มีปัญหาทางการเรียนรู้งานกิจกรรมบำบัด รพ.แพร่---------------------------------------ชื่อ ดช./ ด.ญ……………………………..นามสกุล……………………………….อายุ……….ปี วันเดือนปีเกิด……………………………
ที่อยู่บ้านเลขที่…………หมู่ที่…………..ตำบล……………………………อำเภอ…………………..จังหวัดแพร่โทร……………………..
กำลังเรียนอยู่ชั้น…………โรงเรียน……………………………เลขที่ประชาชน
ชื่อครูประจำชั้น………………………………………………………………………………………………………………….
ชื่อผู้ปกครอง…………………………………………………………………………มีความสัมพันธ์เป็น……………………………………….
ผลการประเมิน
1. ปัญหาที่พบ
* Physical Problems ความบกพร่องของร่างกาย (……………………………………………………………………………………………..)
* Visual Perception Problems ปัญหาการมองเห็น (…………………………………………………………………………………………….)
* Speech Problems ปัญหาการพูด (……………………………………………………………………………………………)
* Muscle Tone Problems ปัญหาความตึงตัวของกล้ามเนื้อ(………………………………………………………………………………….)
* Hyperactivity or hyperkinesis and distractibility อาการไม่อยู่นิ่ง/ไม่มีสมาธิ/สมาธิสั้น
* Coordination Problems สหสัมพันธ์ในการใช้อวัยวะในร่างกาย
* Behavior Problems ปัญหาพฤติกรรม/การแสดงออก (………………………………………………………………………………………)
* Slef Performances Problems ปัญหาการทำกิจกรรมเพื่อดูแลตนเอง (………………………………………………………………….)
* Dyspraxia พัฒนาการความสามารถการทำกิจกรรมไม่เหมาะสมตามวัย (……………………………………………………………..)
* ปัญหาอื่น ๆ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ผลการวิเคราะห์พบความบกพร่องการทำงานในระบบต่าง ๆ ของ SI ดังนี้
* Brain Disorder/Dysfunction ความบกพร่องของสมอง * auditory System ระบบการรับรู้ของเสียง
* Vestimula- Bilateral Disorder ระบบสมดุล/การทรงตัว *Visual System ระบบการมองเห็น
* Proprioceptive System ระบบการรับรู้ในข้อต่อและกล้ามเนื้อ * Gustatory System ระบบการรับรส
* Tactile Defensive Behaviors มีพฤติกรรปฏิเสธการสัมผัส * Olfactory System ระบบการดมกลิ่น
* Non Good Environment ………………………………………………………………………………………
3. ผลการวิเคราะห์ภาวะอาการ
* Mental Retardation * Cerebral Palsy * Autistic * Learning Disability
* Short Attention Span/ Hyper Activity * Other ……………………………………………………
4. คำแนะนำการสำหรับการบำบัด
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….ผู้ประเมิน……………………………………….ผู้รับการประเมิน……………………………………….วันที่ประเมิน……………………………………. <p> </p>
ขอบคุณมากที่ มีแบบมาให้ ขออนุญาตใช้แบบบ้าง