กรณีของเรา เราลืมไปว่า เหรียญมี 2 ด้าน ด้านหนึ่งคือความปลอดภัย และอีกด้านหนึ่ง คือ ความไม่ปลอดภัย ดังนั้นต่อไป เราต้องรอบคอบและใส่ใจที่จะลดความเสี่ยงจากการสื่อสาร ที่เป็น root cause สำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้เกิดความไม่ปลอดภัยต่อผู้ป่วย

20-21 ธันวาคม ทีม ร.พ.กระบี่ได้จัดกิจกรรม Day Care คนไข้เบาหวานเป็นเวลา 2 วันติดต่อกัน โดยเราได้นำเอาเทคนิคการทำ KM ไปใช้ร่วมกับการบรรยายทวนสอบ-เติมความรู้ ของหลักการให้คำปรึกษา ในการทำกิจกรรมครั้งนี้ เราได้เรียนรู้ว่า เมื่อเราบอกให้คนไข้เขาทำอะไร เขาจะปฏิบัติตามเสมือนคำบอกเหล่านั้นเป็นยาที่เราสั่งให้เขา

จากวงสุนทรีย์สนทนาร่วมกันระหว่างกลุ่มคนไข้ที่เราจัดขึ้น โดยเราทำหน้าที่คุณอำนวย เราได้รับรู้ข้อมูลที่เราคาดไม่ถึงหลายอย่างจากการสั่งยา (คำแนะนำ) ของเรา เช่น คนไข้ที่เป็นเบาหวานส่วนใหญ่จะเลิกพฤติกรรมการกินอาหารนอกบ้าน  หันมาปรุงอาหารกินเอง   บางคนก็อมน้ำตาลหรือลูกอมบ่อยขึ้นเพราะจำคำเตือนที่เราแนะนำไว้ว่า ถ้ามีอาการไม่ค่อยสบาย เวียนหัว ตาลาย ใจสั่น ให้รีบอมน้ำตาล ถ้าอมช้า จะทำให้โคม่าได้   เพราะกลัวโคม่า เกิดอาการคล้ายๆกันขึ้นกับที่ให้คำแนะนำไว้ จึงทำตามคำแนะนำ  ยิ่งอมบ่อยก็ยิ่งเอาค่าน้ำตาลให้ต่ำลงไม่ได้  เรื่องเล่าของคนไข้เหล่านี้ ทำให้เรารู้ว่า เราเป็นโค้ชที่ต้องปรับปรุงตัวในเรื่องของการฝึกสอน   จากการเป็นโค้ชฟุตบอลลักษณะแรก คือ ตะโกนฝึกสอนไปตลอดตั้งแต่เริ่มเขี่ยลูก บางครั้งสอนคนเดียวไม่พอ ยังมีผู้มาช่วยตะโกนสอนอีกหลายคน จนผู้เล่นก็ลำบากใจว่าจะฟังใครดี  ก็เลยไม่คิดเอง รับฟังไปปฏิบัติทั้งหมด เราต้องเปลี่ยนวิธีคิดว่า การฝึกสอนฟุตบอลจะต้องตะโกนเสียงดังเข้าไว้ เพื่อให้เด็กมีเรี่ยว มีแรง และ มีกำลังใจที่จะเล่น ถ้าสอนเงียบๆ เด็กจะเล่นไม่ออก  เป็นการเป็นโค้ชลักษณะที่สอง คือ สอนเงียบๆ พูดกับเด็กเบาๆ ขณะเล่นก็ปล่อยให้เด็กเล่นไปเอง โดยไม่ตะโกนส่งเสียง แต่คอยติดตามการเล่นอย่างใกล้ชิด เห็นท่าไม่ดี ก็ขอเวลานอก เรียกเข้ามาสอน และสอนด้วยน้ำเสียงที่นุ่มๆ เงียบๆ เสร็จแล้วก็ปล่อยเด็กให้ออกไปเล่น ถ้าเห็นท่าไม่ไหวจริงๆ จึงค่อยขอเวลานอกเรียกเข้ามาแก้ไข ปรับปรุง แผนการเล่น  เพื่อให้เราได้คนไข้ที่เหมือนเด็กที่รู้จักเล่นฟุตบอลเอง วางแผนเอง แก้ปัญหาเองที่เล่นถูกใจเรา คนไข้ก็จะสามารถดูแลตนเองเป็น มีความสุขตามวิถีชีวิตของเขา  ไม่มีภาวะแทรกซ้อนคืนกลับมาให้เราดูแลซ้ำซาก   โดยที่คนไข้สั่งยา(ให้คำแนะนำ) ตัวเขาเอง