เปลี่ยนเป็น "ทำไมถึงเกิดปัญหานี้ จะทำให้ไม่เกิดอีกได้ไหม และยังไง" กันเถิด

วันนี้เป็นวันจันทร์ที่ห้องแล็บ Chem ของเรามีงานทะลุหลักพันอีกวันหนึ่งแล้ว คนลงทะเบียนก็หน้ามืดตาลายกับใบสั่งแล็บพันกว่าใบ คีย์ใบละหลายสิบจิ้ม รวมแล้ววันนี้ก็เป็นหมื่นๆจิ้ม คนรับ sample ก็ขาแข็ง ไม่มีเวลาได้นั่ง ยิงบาร์โค้ดกันจนเครื่องคอมพ์เมา (เมาจริงๆค่ะ แบบว่ายิงเบอร์นึงได้มาอีกเบอร์ เพราะเครื่องมันจำอันเก่า รับอันใหม่ไม่ทัน) คนปั่นเลือดก็ตาลายกับตัวเลขและหลอดเลือดพันกว่าหลอดที่ต้องใส่เข้าเครื่องปั่น แล้วก็เอาออกมาตั้งเรียงแถว คนเตรียม sample ก็นิ้วมือเกร็งเพราะต้องกดเครื่องมือดูด ต้องยกหลอดเลือด คนรับผิดชอบเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติก็มือเป็นระวิงทั้งใส่เข้าและเอาออก คนออกผลก็ตาลาย เมามันกับการตรวจเช็คทั้งข้อมูลคนไข้และตัวเลขผลการตรวจ

ตัวเองรับผิดชอบตรวจอิเล็คโตรไลท์ โดยใช้เครื่อง Syncron CX3 ที่ใส่ sample ได้เต็มพิกัดที่ 35 รายต่อเที่ยว sample มาจ่อต่อคิวไม่ขาดสายตั้งแต่เริ่มตอน 7 โมงไปจนถึงเที่ยงครึ่งที่ไปกินข้าว (เพราะหิว ทนไม่ไหวแล้ว) นับได้หลายสิบเที่ยว แถมโทรแจ้งค่าวิกฤตตามคลินิกก็ต้องรอจนยอมแพ้ วางสายไป 2 รอบ เพราะพยาบาลเองก็ยุ่งไม่แพ้กัน

สิ่งที่เป็นชื่อบันทึก เกิดขึ้นจากคำถามที่คนห้องแล็บโดนโทรตามผล ซึ่งเรา verify ออกไปแล้ว แต่ทางผู้รับมองไม่เห็นทางคอมพ์ ต้องโทรมาตาม แล้วเราต้องทำการ verify ซ้ำให้ทางโน้นจึงจะดูผลได้ เป็นความบกพร่องของระบบที่เราพบได้ค่อนข้างบ่อย (แต่อยู่เหนือความพยายามที่จะแก้ไขของเรา ต้องรอ"เทวดาโปรแกรมเมอร์"จัดการเท่านั้น) แม้เราจะรู้คำตอบของคำถามที่ว่าข้างต้น ว่าควรจะไปเอาผิดที่ใคร แต่จะมีประโยชน์อะไร จะเอาความผิดไปทำอะไรกันดี

นั่งฟังเรื่องนี้อยู่คนละฝั่ง แต่นึกในใจได้ว่า คำถามแบบนี้ไม่น่าจะมีเลยนะคะ ไม่เห็นจะสร้างสรรค์ตรงไหนเลย มีแต่จะทำให้ระคายเคืองใจกันทั้งคนกล่าวโทษ (หงุดหงิด โกรธ) และคนถูกเอาผิด (สารพัดเหตุผลจะมีมาให้ ว่าทำไมทำผิด) น่าจะเปลี่ยนเป็น คุยกันว่า เกิดเรื่องแบบนี้อีกแล้วนะคะ ทำไมถึงเกิด เราน่าจะต้องหาสาเหตุ แล้วจะได้หาทางแก้ไขป้องกันด้วยวิธีการใด จะได้ไม่เกิดขึ้นอีก

อย่างเช่นสาเหตุนี้ ที่เราออกผลแล้ว verify แล้ว ห้องแล็บมองเห็นผลชัดเจนว่าไม่ได้ค้างอยู่ แต่ทางหอผู้ป่วยเปิดดูผล ในอีกหน้าจอหนึ่ง (คนละแบบกับเรา) เขาไม่เห็นผล ดูเหมือนว่ากำลังทำอยู่ให้รอผล ต้นตอที่ควรจะสื่อสารถึงคือ ผู้ดูแลระบบ จดบันทึกไปเลยว่า ผลของรายนี้ ส่งไปเวลานี้ จนถึงเวลานี้ผลยังไม่แสดง โทรถามทางห้องแล็บรายงานว่า verify ผลออกเวลานี้ ทางผู้ดูแลระบบจะตรวจเช็คได้ไหมว่า เกิดอะไรขึ้นกับวิธีการส่งผ่านข้อมูล ความบกพร่องนี้จะแก้ไขได้อย่างไร ถ้าจำนวนมีมากขึ้นๆจากหลายๆหอผู้ป่วย หลายคลินิก ผู้ดูแลก็คงจะ "ก้นร้อน" บ้างล่ะน่า  

น่าจะเป็นหนทางที่ดีกว่า คำถามยอดฮิต ข้างบนไหมคะ

เห็นว่าวิธีการนี้น่าจะใช้ได้กับเรื่องอื่นๆทุกๆเรื่องที่มีปัญหาได้เช่นกัน เขียนไว้เพราะติดใจคำถาม และเผื่อจะได้มุมมองจากผู้อ่านท่านอื่นๆบ้างน่ะค่ะ