การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับโดยการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ

Radiofrequency Ablation : RFA

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับโดยการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ

Radiofrequency Ablation : RFA

คง บุญคุ้ม                 ป.รังสีเทคนิค
จุฑา ศรีเอี่ยม             ป.รังสีเทคนิค
วิธวัช หมอหวัง           วท.บ..รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต    วท.บ..รังสีเทคนิค
สุรีรัตน์ ธรรมลังกา       พย.บ.

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

คง บุญคุ้ม,จุฑา ศรีเอี่ยม  ,วิธวัช หมอหวัง , เอนก สุวรรณบัณฑิต , สุรีรัตน์ ธรรมลังกา. การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับโดยการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย2550; 1(1) : 64-72
 

บทคัดย่อ
การรักษามะเร็งตับอย่างหนึ่งก็คือการรักษาด้วยเทคนิค RFA ซึ่งเป็นการใช้พลังงานความร้อนผ่านเข็มไปทำลายก่อนมะเร็งตับนั้น ในการทำหัตถการจำเป็นที่จะต้องเข้าใจในหลักการและอุปกรณ์ รวมไปถึงการดูแลผู้ป่วยที่แตกต่างออกไปเพื่อการให้การบริการที่มีคุณภาพ

มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma :HCC) เป็นโรคมะเร็งที่มีความสำคัญชนิดหนึ่ง โดยทั่วไปการรักษามักจะเป็นการผ่าตัด (hepatectomy) หากแต่ก็มีบางกรณีที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ก็มีวิธีการรักษาโรคมะเร็งตับอื่นๆ ได้แก่ การฉีดยาเคมีบำบัดและสารอุดหลอดเลือด (TransArterial ChemoEmbolization:TACE) การฉีดทำลายมะเร็งตับด้วยแอลกอฮอล์ (Ethanol ablation) การทำลายมะเร็งตับด้วยความเย็นจัด (Cryoablation) และการทำลายมะเร็งด้วยความร้อนโดยวิธีต่างๆ

RadioFrequency Ablation (RFA) นับว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่แพทย์ใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งตับ โดยมีการรายงานวิธีการรักษาครั้งแรกโดย McGahan and Rossi ในปี 2533 ซึ่งชี้ให้เห็นข้อดีของการอาศัยความร้อนจากพลังงานคลื่นวิทยุ (Radiofrequency) ผ่านเข็มเพื่อไปทำลายก้อนมะเร็งตับ ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ไม่ซับซ้อน มีผลข้างเคียงน้อย สามารถใช้วิธีการรักษาแบบนี้ซ้ำๆ ได้ เมื่อตรวจพบก้อนมะเร็งโตขึ้นอีก ทั้งนี้ผู้ป่วยยังสามารถพักฟื้นในโรงพยาบาลเพียง 2-3 วัน ก็กลับบ้านได้

กลไกในการรักษา
พลังงานคลื่นวิทยุที่ถูกส่งออกไปจากขั้วไฟฟ้า (electrode) จะชักนำให้เกิดไฟฟ้ากระแสสลับขึ้นภายในอวัยวะ หรือเนื้อเยื่อที่อยู่โดยรอบปลายเข็ม RFA พลังงานเหล่านี้จะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนที่อุณหภูมิประมาณ 90-100o C เพื่อทำลายก้อนมะเร็งโดยรอบปลายเข็มในรัศมีประมาณ 2-5 ซม.

ตัวเข็มจะเป็นตัวนำพลังงานเข้ามาภายในตับ สามารถสอดผ่านเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณโคนและก้านของเข็มจะมีฉนวนหุ้มไว้โดยรอบ เป้าหมายของการทำลายก้อน มะเร็งตับ ด้วย RFA คือ ต้องการทำลายก้อนมะเร็งได้ทั้งหมดรวมทั้งเนื้อตับโดยรอบก้อนมะเร็งตับออกไปอีก 0.5-1 ซม. เพื่อไม่ให้มีเซลล์มะเร็งหลงเหลือ โดยความร้อนจะก่อให้เกิด protein coagulative necrosis ซึ่งทำให้เซลล์ถูกทำลายอย่างถาวร ดังนั้น การสอดปลายเข็มเข้าสู่จุดศูนย์กลางของก้อนมะเร็งจึงมีความสำคัญ จึงมักเป็นการทำภายใต้การระบุตำแหน่งโดยอัลตราซาวนด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ultrasound guide or CT localization) เวลาที่ใช้ Ablation ประมาณ 8-20 นาที

การตั้งค่าพลังงานและ algorithms สำหรับ RFA

Array size(cm)

starting Power(W)

Power increase rate (w/min)

Highest power applied via electrode(W)

2.0

3.0

3.5

4.0

5.0

30

40

50

80

80

10

10

10

10/30sec

10/30sec

60

75

90

190

190


ผลการวิจัยหลายชิ้นแสดงว่าการรักษาด้วย RFA ในมะเร็งตับให้ผลสำเร็จระหว่าง 52-67% และมีอัตรารอดชีวิต 1,3 และ 5 ปี เป็น 96% , 64% และ 40% ตามลำดับ และสำหรับมะเร็งแพร่กระจายมาตับ จะให้ผลการรักษาเพียง 45% เนื่องจากมีโอกาสเกิด microscopic tumor invasion น้อยกว่า (อ้างในกฤษฎี,2545)

 

อุปกรณ์และเครื่องมือ
เครื่อง RFA ประกอบไปด้วยตัวผลิตพลังงานคลื่นวิทยุ, เข็มไฟฟ้า RFA, แผ่นรองรับกระแสไฟลงดิน(ground pad) โดยตัวเครื่องและชนิดของเข็ม RFA จะถูกออกแบบมาแตกต่างกันไปตามแต่ละบริษัท หากแต่มีจุดประสงค์เดียวกันก็คือ

เพื่อให้สามารถส่งผ่านพลังงานความร้อนไปสู่ก้อนมะเร็งตับได้อย่างทั่วถึงทั้งก้อน ทั่วไปเข็มจะมีขนาด 14-17G และที่ปลายเข็มจะสามารถกางออกได้คล้ายร่ม โดยอาจมีจำนวนก้านร่มตั้งแต่ 3 -10 ก้าน

 

ข้อบ่งชี้ของการรักษา
1. ใช้รักษาได้ทั้งก้อนมะเร็งตับปฐมภูมิ และมะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับ
2. ใช้รักษาก้อนมะเร็งตับในกรณีที่มีขนาดไม่เกิน 5 ซ.ม. และก้อนมะเร็งในตับไม่เกิน 4 ก้อน จะต้องมีขนาดก้อนไม่เกิน 3 ซ.ม. ถ้าขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่านี้อาจต้องมีการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ ร่วมด้วย
3. ตำแหน่งของก้อนมะเร็งจะต้องอยู่ลึกกว่าผิวตับ 1 ซม. และห่างจากเส้นเลือดใหญ่ เช่น hepatic vein, portal vein มากกว่า 2 ซม.
4. ใช้บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งตับที่มีก้อนขนาดใหญ่
5. ใช้ลดขนาดก้อนมะเร็งตับให้เล็กลงเพื่อทำผ่าตัดได้ง่ายขึ้น

ดังภาพ CT ก่อนทำ

ข้อห้ามและข้อจำกัดในการรักษา
1. ผู้ป่วย HCC ในขั้น Child’s class C
2. ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคมะเร็งตับไปอวัยวะอื่นๆ
3. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Abnormal coagulogram)
4. ผู้ป่วยที่มีผลเกร็ดเลือดต่ำ (<50,000 uL)
5. Prothrombine time <50%
6. ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งติดกับท่อน้ำดี, ถุงน้ำดี, ลำไส้, หัวใจ และกระบังลม ซึ่งการทำ RFA อาจทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะดังกล่าวได้

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
1. อาการเป็นไข้, ปวด มีอัตราเกิด 25%
2. มี interstitial perforation
3. การติดเชื้อ (sepsis)
4. ภาวะตกเลือด (hemorrhage)ในตับจากการสอดเข็มโดนเส้นเลือดในตับ
5. การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งตามแนวเข็ม
6. ภาวะตับวาย (liver failure)
โดยทั่วไปจะเกิดภาวะแทรกซ้อน (minor complication) ย่อยไม่เกิน 5% และภาวะแทรกซ้อนหลัก (major complication) 2.2% (Livraghi,2003)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการรักษา
1. ผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้าพักในโรงพยาบาล ก่อนรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมความพร้อม ได้แก่

1.1 เตรียมผิวหนังบริเวณหน้าท้องโดยเฉพาะชายโครงขวา ซึ่งเป็นตำแหน่งที่แพทย์จะแทงเข็ม (puncture)
1.2 เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ LFT, Coagulogram, Platelet count, AFP, BUN, Creatinine
1.3 ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (On IV-Fluid)

2. ให้ข้อมูลการรักษาแก่ผู้ป่วยและผู้ป่วยต้องเซ็นยินยอมรับการรักษา
3. ผู้ป่วยต้องงดน้ำ งดอาหาร อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการรักษา

ขณะทำการรักษา
1. ตรวจสอบผลเลือดของผู้ป่วย
2. จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมเพื่อสะดวกต่อการ puncture ซึ่งอาจนอนหงายราบหรือกึ่งตะแคงซ้าย แล้วแต่ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง
3. ติดแผ่นรองรับกระแสไฟลงดิน(ground pad) ที่ต้นขาทั้งสองข้าง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก (bony prominence) เนื่องจากอาจทำให้มีการไหม้เกรียมที่บริเวณผิวหนังได้ นอกจากนั้นถ้าผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกให้เปลี่ยนตำแหน่งที่ติด ground pads เป็นบริเวณหลังส่วนล่างของผู้ป่วย
4. วิสัญญีแพทย์ให้ยาระงับความรู้สึก (local anesthesia, sedation, ยาแก้ปวด)
5. ทำการกำหนดตำแหน่งก้อนมะเร็งโดย real time US หรือ CT upper abdomen protocal
6. ดูแลและบันทึกสัญญาณชีพทุก 10 นาที ได้แก่ P, BP, O2 sat , R
7. ดูแลและสังเกตอาการปวดจากการทำหัตถการเป็นระยะๆ
8. ควบคุมการตั้งค่าพลังงานของเครื่องพลังงานคลื่นวิทยุตามคำสั่งแพทย์
9. ปิดแผลด้วยผ้ากอซสะอาดและกดห้ามเลือด ภายหลังแพทย์ดึงเข็มออก
10. บันทึก nursing record และบันทึก interventional record

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการรักษา
1. ให้ผู้ป่วยนอนราบ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
2. บันทึกสัญญาณชีพทุก 30 นาที เป็นเวลา 6 ชั่วโมง
3. สังเกตภาวะตกเลือดจากแผลโดยเฉพาะใน 6 ชั่วโมงแรก
4. สังเกตอาการปวด และสามารถให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
5. หลัง 24 ชั่วโมง ดูแลและทำแผล (dry dressing) และควรระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำ 1-2 วัน

อาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
1. มีไข้สูง
2. แน่นอึดอัดในท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
3. มีเลือดออกที่แผล


การติดตามผู้ป่วยภายหลังการทำ RFA
1. CT หรือ MRI abdomen protocol ในช่วง 6 สัปดาห์หรือ 2 เดือนหลังการทำ RFA
2. F/U ด้วย CT หรือ MRI ที่ ทุกๆ 4 เดือน ในปีแรก และต่อเนื่องทุก 6 เดือน ในปีต่อๆ ไป เพื่อตรวจสอบผลการทำลายมะเร็งตับว่าเกิด complete necrosis และมี local recurrent หรือไม่

 

สรุป
เพื่อให้การทำ RFA เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ทำหัตถการและผู้เกี่ยวข้องจะต้องเข้าใจในหลักการของพลังงานความร้อน การดูแลผู้ป่วยรวมไปถึงผลที่อาจเกิดขึ้นได้ เพื่อให้เกิดความตระหนัก ระมัดระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของหัตถการได้


บรรณานุกรม
1. กฤษฎี ประภาสะวัติ. ศัลยศาสตร์ ตับ ตับอ่อน ทางเดินน้ำดี. เรื่อง Non-resection therapy of Hepatocellular carcinoma Percutaneous approach. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล, 2545.
2. ชรินทร์ เอื้อวิไลจิต. Interstitial ablation therapy เอกสารการประชุม TSVIR, 2546
3. ปิยาภรณ์ อภิสารธนรักษ์. เอกสารประกอบการสอน.Radiofrequency Ablation for Hepatic Malignancies.
4. Gerald D. D. Michael C. S. Robert A. K. et al. Minimally Invasive Treatment of Malignant Hepatic Tumors : At the Threshold of a Major Break trough Imaging & Therapeutic technology 20 (1).
5. John P. McGahan, Gerald D. Dodd. Radiofrequency Ablation of Liver : Current Status. AJR 2001.;176:3-5.
6. S. Nahum Goldberg, G.S. Gazellie. Ablation of Liver Tumours Using Percutaneous RF Therapy. AJR 1998. ; 170 : 1023-28.

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

คำสำคัญ (Tags)#rfa

หมายเลขบันทึก: 135874, เขียน: 07 Oct 2007 @ 14:34 (), แก้ไข: 22 Jun 2012 @ 16:20 (), สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, อ่าน: คลิก


ความเห็น (0)