เรียนรู้จาก Tsunami II: การบริหารวิกฤต

"ความสับสน ความไม่ชัดเจน ในการตัดสินใจของหน่วยงานต่างๆ ทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล ยังคงเป็นปัญหาอยู่เสมอมา"

โดย
คณะแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ รพ.กรุงเทพภูเก็ต

และนพ. ก้องเกียรติ เกษเพ็ชร์ รองผู้อำนวยการฝ่ายปฏิบัติการ โรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ต

 

            ในช่วงวันที่ 26 ธันวาคม 2547 คงเป็นวันที่หลายๆคนได้รับรู้ว่า ได้เกิดสิ่งที่ไม่มีใคร คาดคิดมาก่อน คลื่นยักษ์ Tsunami เข้าถล่มชายทะเลฝั่งอันดามันภาคใต้ 6 จังหวัด โดยเฉพาะที่จังหวัดภูเก็ตและที่เขาหลัก จังหวัดพังงา

ผมได้มีโอกาสปฏิบัติงานในโรงพยาบาลในช่วงดังกล่าว ตั้งแต่เริ่มเหตุการณ์จนเหตุการณ์คลี่คลายลง ประสบการณ์ในช่วงเวลานั้น เป็นสิ่งที่ไม่เคยได้พบ ได้เรียน หรือซักซ้อมมาก่อน

และหลังจากที่ได้มาทบทวนร่วมกับการอ่านบทความที่เกี่ยวกับการจัดการการแก้ปัญหาเมื่อเกิดเหตุอุบัติภัยหมู่ จึงเกิดความคิดว่ามีประเด็นหลายอย่างน่าสนใจที่จะได้เรียนรู้ ร่วมกัน และอาจจะทำให้เกิดความสนใจในการวางแผนเพื่อรับมือกับคลื่นลูกถัดมา

 

26 ธันวาคม 2547

            10.00 น. ห้องฉุกเฉินของของโรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ต ได้รับแจ้งจาก โรงแรมบริเวณหาดป่าตอง และโรงพยาบาลป่าตองว่าขอให้รถพยาบาลออกไปรับผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุจากน้ำขึ้น ซึ่งขณะนั้น ยังไม่มีใครมีข้อมูลว่า เกิดอะไรขึ้น และทำไมน้ำถึงขึ้นจนทำให้คนบาดเจ็บ ทางรพ.ได้ส่งรถพยาบาลไปที่ป่าตอง แต่ได้รับการแจ้งจากรถพยาบาลของรพ. กลับมาว่าไม่สามารถไปถึงป่าตองได้ เนื่องจากรถติดมาก จึงพยายามประสานกับโรงแรมต่างๆและโรงพยาบาลป่าตองให้ส่งคนไข้ออกมาและนัดหมายจุดรับผู้ป่วย



            10.30 น. คนไข้ชุดแรกถูกส่งเข้ามาที่โรงพยาบาลประมาณ 10 ราย โดยมีลักษณะการบาดเจ็บเป็นแผลตัด (cut wound) แผลถลอกที่มีการปนเปื้อนทรายและน้ำทะเล หรือกระดูกหัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาในชุดว่ายน้ำ จึงได้หารือกับแพทย์และพยาบาลที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งมีความเห็นว่า น่าจะมีผู้บาดเจ็บมากกว่านี้  แต่ไม่สามารถประมาณการได้ว่า จะมีมากน้่อยเพียงใด จึงได้แจ้งให้ตามพยาบาลตรวจการ (supervisor nurse) และเจ้าหน้าที่ที่ไม่ได้ขึ้นเวรในวันนั้นให้เข้ามาปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลโดยทันที และมีการเตรียมการดังนี้

- จัดขยายพื้นที่ส่วนต้อนรับหน้าห้องฉุกเฉินให้เป็นที่รองรับผู้ป่วยและทำแผล ส่วนในห้องฉุกเฉินเตรียมรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือต้องการการกู้ชีพ



-   จัดเตรียมยาและเวชภัณฑ์ เพราะจากการดูลักษณะการบาดเจ็บ ได้คาดการณ์ว่าใน 24 ชั่วโมงแรกคงจะต้องเป็นการทำแผล เย็บแผล แต่แผลส่วนใหญ่มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกจากน้ำทะเล

- ให้ห้องปฏิบัติการเตรียมการเพาะเชื้อในกลุ่มที่สงสัยและค้นข้อมูลจากอินเตอร์เน็ตถึงเชื้อโรคที่มีโอกาสพบ ทำให้ทราบเบื้องต้นว่า เชื้อที่อาจจะก่อปัญหาเป็นเชื้อแกรมลบและเชื้อที่มากับอุจจาระ จึงได้ทำการแจกข้อมูลนี้ให้กับแพทย์ทุกท่านที่ปฏิบัติงาน

            หลังจากนั้นได้มีการกำหนดเป้าหมายให้ทุกหน่วยทราบว่า เราจะพยายามช่วยชีวิตและป้องกันไม่ให้สูญเสียแขน-ขาจากการติดเชื้อ (To save Life and Limb) และมอบหมายงานให้ผู้รับผิดชอบต่างๆไปดำเนินการ


            ตลอดวันมีผู้ป่วยถูกนำส่งเข้ามาในโรงพยาบาลตลอดจนจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อีกทั้งโรงพยาบาลยังให้บริการผู้ป่วยปกติ ทำให้ยอดผู้เข้ารับบริการในวันอาทิตย์ซึ่งเดิมจะมีผู้ป่วยประมาณ 380-400 ราย เพิ่มขึ้นเป็น 752 รายและที่สำคัญเมื่อให้การรักษาพยาบาลไปแล้ว ผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นต้องพักในโีรงพยาบาลแต่กลับออกจากรพ. ไปไม่ได้ เพราะไม่มีที่ไป ไม่มีเสื้อผ้า และยังไม่รู้จะไปที่ไหน โรงพยาบาลจึงต้องจัดหาเสื้อผ้า อาหาร น้ำ ที่นอนให้กับผู้ประสบภัย ดังนั้นเสื้อผู้ป่วย ผ้าห่มของโรงพยาบาล จึงถูกนำมาแจกจ่ายและอาหารกล่องชุดแรกถูกจัดเตรียม


            จำนวนผู้ป่วยยังเพิ่มขึ้นอย่างไม่มีหยุด ผู้ป่วยที่มีอาการหนักถูกส่งเข้าเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล  ห้องผ่าตัดต้องรับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพราะแผลในผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ 24 ชั่วโมงแรกผ่านไปอย่างรวดเร็ว โดยที่เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ยังไม่ได้นอน ตั้งแต่เจ้าหน้าที่ยานพาหนะ ซักรีด จนถึงแพทย์ พยาบาล

 

27 ธันวาคม 2547

            

เริ่มต้นวันใหม่ด้วยความวุ่นวายที่ต่อเนื่องจากเมื่อวาน เสียงวิทยุประสานเรียกรถพยาบาลตลอดเวลา เพื่อให้รับผู้ป่วยตามจุดต่างๆ เช่นโรงแรม ท่าเรือหรือแม้แต่โรงพยาบาลใกล้เคียง  เพราะวันนี้การเข้าถึงจุดต่างๆทำได้มากขึ้น และเริ่มมีการเข้าช่วยเหลือผู้ที่ติดอยู่ตามเกาะต่างๆเข้ามา รวมถึงรถพยาบาลจากโรงพยาบาลที่ อ.ท้ายเหมือง อ.ตะกั่วป่า ในจังหวัดพังงา และจังหวัดกระบี่  รถกระบะ รถตู้ ต่างทยอยกันส่งผู้ป่วยเข้ามารพ. อย่างต่อเนื่อง โดยลักษณะผู้ป่วยเป็นผู้ที่ได้รับบาดเจ็บมีบาดแผลจากของมีคม การถูกกระแทก หรือมีกระดูกหัก โดยได้รับการรักษาเบื้องต้นจากสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลอื่นๆ มาแล้ว เช่น เย็บแผล ทำแผล มาบ้าง นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยที่ สำลักน้ำ หรือจมน้ำมาด้วย

ในวันนี้ได้ประชุมหารือกับทีมงานถึงปัญหาที่เกิดขึ้น เราพบว่า จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะผู้ป่วยใน ซึ่งปกติเราสามารถรองรับผู้ป่วยได้ 150 เตียง แต่ขณะนี้มีผู้ป่วยเข้าพักในโรงพยาบาลกว่า 300 ราย และห้องผู้ป่วยซึ่งได้เสริมเตียงเข้าไปห้องละ 3 รายแล้วยังเต็ม จากแนวโน้มที่ผู้ป่วยเพิ่มมาเรื่อยๆ จึงต้องจัดหาพื้นที่เป็นหอผู้ป่วยสำรอง โดยใช้บริเวณโถงที่ชั้นสองและแผนกกายภาพบำบัด รวมถึงเก้าอี้นั่งรอตามแผนกต่างๆ ถูกแปลงมาเป็นเตียงผู้ป่วย

สิ่งที่พบและน่าสนใจคือ แผลของผู้ป่วยนั้นมีการเปลี่ยนแปลงของการติดเชื้อเร็วมาก ผู้ป่วยที่เข้ามาในวันที่สอง แผลเริ่มมีกลิ่นและแสดงลักษณะของการติดเชื้อ ศัลยแพทย์ที่ร่วมดูแผลจึงได้แนะนำว่า ควรจะเปิดแผลและทำความสะอาดใหม่ ไม่ว่าแผลนั้นจะทำมาอย่างไร และหากถูกเย็บมาแล้วให้ทำการตัดไหม

 

การจัดการเรื่องทรัพยากร จากการคาดการณ์เรื่องการติดเชื้อและสถานการณ์ด้านจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างไม่หยุดหย่อน  ถึงแม้ว่าทางรพ.ได้รับการสนับสนุนในเรื่องแพทย์ พยาบาล ยา และเวชภัณฑ์ จากรพ. ในเครือของรพ. กรุงเทพ และสมิติเวช และแพทย์ พยาบาลอาสาจากรพ.ต่างๆ แต่ปัญหาที่พบคือ การที่ผู้ป่วยมีจำนวนมากกว่าจำนวนบุคลากรถึง 3 เท่า และผู้ป่วยใน อาจจะมีความเสี่ยงในการได้รับการดูแลที่ไม่ทั่วถึง รวมถึงความต้องการห้องผ่าตัด เพื่อการดูแลแผลที่เหมาะสม จึงได้มีการมอบหมายให้พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ  (Infectious control nurse) ทำทะเบียนการประเมินบาดแผลผู้ป่วยแต่ละรายและทบทวนว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลจากแพทย์และได้รับการรักษาแล้วที่เหมาะสมแล้วหรือยัง ซึ่งเรียกในตอนนั้นว่า “ Wound assessment list” แล้วนำมารายงานให้แพทย์ทราบ เป็นการลดโอกาสที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลรักษา และช่วยลดปัญหาการติดเชื้อของผู้ป่วยลงได้ เพราะผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยที่ทันเวลาและได้รับการรักษาที่เหมาะสม

นอกจากการให้บริการทางการแพทย์แล้ว โรงพยาบาลยังให้บริการกับญาติผู้ป่วยและผู้ที่ไม่มีที่ไป มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ซึ่งนอกจากการจัดหาอาหาร เสื้อผ้า และที่พักแล้ว ทางโรงพยาบาลได้จัดการสื่อสารให้กับผู้ประสบภัย โดยได้จัดเตรียมโทรศัพท์และอินเตอร์เน็ตไร้สายให้ใช้ โดยได้รับความอนุเคราะห์จาก บริํษัท ทศท คอร์ปอเรชั่น มหาชน จำกัด บริษัท กสท จำกัด และ DTAC ที่มาร่วมสนับสนุนในเรื่องการการติดต่อสื่อสารโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย ทำให้ผู้มารับบริการมีความสะดวกในการติดต่อญาติที่ต่างจังหวัดหรือที่ต่างประเทศเป็นอันมาก นอกจากนี้ยังได้จัดตั้ง Contact center เพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่การตามหาผู้ประสบภัยของญาติ โดยดึงข้อมูลจากระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล โดยมีการปรับปรุงทุกครึ่งชั่วโมง และทำการส่งข้อมูลแลกเปลี่ยนระหว่างโรงพยาบาล และหน่วยงานกลาง  

 

28 ธันวาคม 2547

            สถานการณ์ต่างๆยังคงเหมือนเดิม จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น และความต้องการห้องผ่าตัด และห้อง ICU ไม่ได้ลดลง  จำนวนผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเกือบถึง 400 ราย โจทย์สำคัญของการทำงานในวันนี้คือ การส่งผู้ป่วยออก (Evacuation) เพราะหากยังคงเก็บผู้ป่วยไว้ แม้ว่าจะมีทีมแพทย์และพยาบาลมาสนับสนุน ถึงแม้ว่าืยาและเวชภัณฑ์ที่วางแผนเตรียมไว้จะเพียงพอ แต่หากจำนวนผู้ป่วยยังคงเพิ่มขึ้น การจะรักษาเป้าหมายที่จะช่วยชีวิตและรักษาแขนขาของผู้ป่วยคงเป็นเรื่องยาก การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อลดจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลลงและเพื่อเตรียมรับผู้ป่วยที่ยังคงเข้ามารับการรักษาอย่างไม่ขาดสาย จึงมีการประสานงานเพื่อส่งผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เพื่อไปรักษาตัวที่รพ.ต่างๆในกรุงเทพ โดยที่ได้รับการสนับสนุนจากสายการบินบางกอกแอร์เวย์ การบินไทย รวมถึงเครื่องบิน C130 ของกองทัพอากาศ แต่ปัญหาที่พบคือ ผู้ป่วยไม่ยอมย้ายออกจากโรงพยาบาล เพราะเขารู้ว่าเขาปลอดภัยที่ได้อยู่ที่นี่ ได้รับการรักษาที่ดีและต้องการที่จะรอพบครอบครัวและญาติ ในรอบแรกมีผู้ป่วยยินยอมเดินทางเพียง 5 ราย ซึ่งในที่สุดต้องแก้ปัญหาโดยการระดมอาสาสมัคร ล่าม เข้าไปอธิบายถึงความจำเป็นในการเดินทาง จนทำให้สถานการณ์ในการส่งต่อผู้ป่วยดีขึ้น ผู้ป่วยเริ่มทยอยออกจากโรงพยาบาลเพื่อไปรอขึ้นเครื่องที่สนามบินนานาชาติภูเก็ต ในวันแรกส่งผู้ป่วยออกได้ประมาณ 80-90 ราย ทำให้จำนวนผู้ป่วยลดลงบ้าง แต่ไม่นานก็กลับเข้ามาเท่าจำนวนเดิมอีก

            ฝ่ายบริการผู้ป่วยต่างประเทศ ได้ประสานงานไปยังกงสุลและสถานทูตของประเทศต่างๆ เพื่อให้รับทราบปัญหาและดำเนินการในการมารับผู้ป่วยกลับประเทศ ซึ่งได้ผลเป็นอย่างดี โดยประเทศสวีเดน เยอรมัน ฝรั่งเศส ส่งทีมแพทย์และเครื่องบินมาดำเนินการขนย้ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล แต่ก็พบปัญหาเรื่องการขนส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปยังสนามบิน ถึงแม้ว่าโรงพยาบาลจะมีรถพยาบาลถึง 6 คัน แต่ก็ไม่ทันต่อความต้องการ จึงต้องรวบรวมรถตู้จากอาสาสมัคร จนถึงรถหกล้อมาช่วยขนส่งผู้ป่วย

            สถานการณ์หลังจาก 72 ชั่่ีวโมงแรกนี้เริ่มคลี่คลาย แม้จะมีผู้ป่วยเข้ามา แต่ก็มีการส่งต่อผู้ป่วยออกไปเพื่อรับการรักษาต่อที่กรุงเทพทั้งในเครือโรงพยาบาลกรุงเทพ สมิติเวช และโรงพยาบาลอื่นๆ

บทเรียนจากสถานการณ์

   1. เหตุการณ์นี้เป็นอุบัติภัยที่ทำให้มีผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตเป็นจำนวนมาก โรงพยาบาลทุกแห่งในพื้นที่ประสบเหตุต่างต้องทำหน้าที่อย่างที่ไม่เคยพบมาก่อน โชคดีที่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดความเสียหายครั้งเดียว ทำให้ปริมาณของผู้ป่วยไม่เพิ่มขึ้นมากจนไม่สามารถจัดการได้
   2. การขาดความรู้ด้านการจัดการ เหตุเช่นนี้ทำให้ไม่สามารถจัดการให้บริการนอกโรงพยาบาล (Pre-hospital) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ผู้ประสบภัยมารับบริการที่โรงพยาบาลอย่างล้นหลาม
   3. การสื่อสารทางโทรศัพท์มือถือล้มเหลวอย่างไม่สามารถใช้งานได้ แต่พบว่า SMS สามารถใช้งานได้ เครือข่าย internet และ lease line สามารถใช้ได้ตลอดช่วงเวลา ส่วนวิทยุสามารถใช้งานได้ แต่จำนวนไม่เพียงพอในช่วงเวลานั้น
   4. เพราะบาดแผลที่เกิดขึ้นมีการปนเปื้อนน้ำทะเลและสิ่งสกปรกทั้งหลายที่มากับน้ำทะเล ทำให้แผลเกิดการติดเชื้ออย่างรวดเร็ว การวางแผนที่จะป้องกันการติดเชื้อลุกลามเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึง ทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องล้างแผลในห้องผ่าตัด ซึ่งห้องผ่าตัดและบุคลากรมีไม่เพียงพอในการให้บริการผู้ป่วย
   5. การขนส่ง เป็นปัญหามากที่สุดทั้งรถและเครื่องบิน เพราะการขาดประสบการณ์และความเข้าใจถึงปัญหาหน้างานที่จะต้องส่งผู้ป่วยออกจากพื้นที่ เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยลงและเตรียมการเพื่อที่จะให้บริการผู้ป่วยที่เข้ามาใหม่   ซึ่งปัญหานี้เกิืดขึ้นกับทุกโรงพยาบาล
   6. การให้บริการผู้ประสบภัยอื่นที่ไม่ได้รับบาดเจ็บนอกเหนือจากผู้ที่ได้รับบาดเจ็บเป็นสิ่งที่ต้องเตรียมการและจัดสรรทรัพยากรเผื่อไว้
   7. การเป็นเครือข่ายของโรงพยาบาล ทำให้สามารถส่งความช่วยเหลือได้อย่างทันการณ์
   8. การให้บริการแม้ว่้าเป็นโรงพยาบาลเอกชน ผู้บริหารของโรงพยาบาลได้สั่งการให้ดำเนินการช่วยเหลือผู้ป่วยที่ประสบเหตุอย่างเต็มที่โดยไม่ต้องคำนึงถึงค่าใช้จ่าย ซึ่งทำให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถทำงานได้อย่างเต็มที่และ ทุกคนมุ่งที่จะช่วยชีวิตผู้ป่วยอย่างเต็มความสามารถ
   9. เราขาดการจัดการในภาพรวมระดับจังหวัด ระหว่างโรงพยาบาลต่างๆทั้งภาครัฐและภาคเอกชน แม้ว่ารพ.ในฐานะจุดบริการจะปฏิบัติงานได้อย่างดี แต่หากมีการกำกับการทำงานร่วมกันในลักษณะของภาพรวมทั้งจังหวัด จะยิ่งทำให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ในการที่จะประสานงานและจัดสรรทรัพยากรต่างๆ
  10. ความสับสน ความไม่ชัดเจน ในการตัดสินใจของหน่วยงานต่างๆทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล