ขอบคุณคะอาจารย์ อ่านแล้วได้แรงบันดาลใจมาสรุปเป็นข้อสังเกตพร้อมตัวอย่างสำหรับ นศพ./แพทย์ประจำบ้านด้วยคะ

ลักษณะโจทย์ดีและยาก มักประกอบด้วยความสามารถในการคลี่คลายปัญหาคือรู้ Priority problem and Why, How, What
1.Priority problem = อ่านโจทย์จบแล้วสามารถ parapharse จนนึกภาพออกได้ว่า ใคร-มาทำอะไร-ที่ไหน
  Why/Objective = ทำไมเรื่องนี้เป็นสิ่งสำคัญต้องรู้  วินิจฉัยใดที่ส่งผลต่อ line of management หรือความปลอดภัยของผู้ป่วย 
2.How/Concept  = วิธีหรือข้อมูลที่ช่่วยให้ได้วินิจฉัยออกมา
3.What/Improtant fact = ข้อมูลที่สำคัญเพื่อตัดสินใจให้การรักษา

ยกตัวอย่าง ปัญหาเรื่อง "เวียนหัว"
โจทย์ :  ชายอายุ 65 ปี มาพบแพทย์ด้วยอาการเวียนศรีษะ ตาลาย เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยเล่าว่ามองภาพเห็นซ้อนและสั่นไหว เวลาเดินโคลงเคลง
ไม่มีหน้ามืดตอนลุก การได้ยินปกติ ไมมีคลื่นไส้อาเจียน รักษาโรคลมชัก ด้วยยา Phenytoin มา 30 ปี
ตรวจร่างกาย พบ Horizontal และ veritcal nystagmus การเดินเป็นแบบ wide-based gate การตรวจ cranial nerve ปกติ
การส่งตรวจใดช่วยในการรักษาผู้ป่วยรายนี้ที่สุด
1. EKG
2. EEG
3. Otoscope
4. Phenytoin level

การวิเคราะห์โจทย์
1. Priority problem : 'Vertigo' in middle age man underlying epilepsy
  ประเด็นสำคัญของ vertigo คือไม่พลาดการวินิจฉัย celebrellar infarction เพราะเมื่อบวมจะกดทับก้านสมอง ทำให้เสียชีวิตได้
  กับเนื้องอกของเส้นประสาทหู Schwannoma CN VIII
2.  Concept สำคัญที่เกี่ยวข้องคือ vertigo คือ
  จากสมอง Celebrella คือ Central vertigo
  - จากหู labyrinth คือ Periphearl vertigo
  -จากเส้นประสาทหู 
  ส่วนที่ทำให้คิดถึง  central vertigo มากขึ้นคือ
  1.Cardiovascular risk factors
  2.Celebrellar sign = Vertical nystagmus,Diplopia, Dysmetria
  3.Brain stem sign * แต่ ถ้ามี Hearing loss นึกถึง Shwannoma
3.ผู้ป่วยรายนี้ เข้าได้กับ Cerebellar vertigo
  ซึ่งข้อมูลควรรู้คือระดับยา Phenytoin ที่สูงเป็นเวลานานส่งผลกระทบต่อ Cerebellar ได้
 คำตอบที่ถูกคือ ข้อ 4
 คำตอบ ข้อ 1  และ 2  เป็นการทดสอบ การรู้จักนิยามปัญหา 'รู้สึกโคลงเคลง' เป็น vertigo มิใช่่ หน้ามืด (lightheadess) หรือ ลมชัก (seizure)
 คำตอบ ข้อ 3 ทดสอบความสามารถแยก central กับ peripheral vertigo