มันเป็นอุบัติการณ์.. ที่เราเจอ - เราทบทวน - เรากำหนดแนวทางปฏิบัติ - เราไม่ทำตาม - เกิดความเสี่ยงซ้ำ - กำหนดมาตรการเพิ่ม - เราปฏิบัติตาม - ความเสี่ยงหมดไป

เกิดจาก Humman Error เพียงอย่างเดียวค่ะ "อาจารย์-คนถางทาง"