Patient name……(sticker)..…….Dx: ……………                                 HN………….. Age………Sex…………Ward…………เตียง………...... Department of……………Staff.....................Resident …………..

MEDICATION RECORD CODE R=Refuse, O=OFF, S=Stop, SL=Sleep, V=Vomiting, A=Allergy

/ด/ป

           ชื่อยา ขนาด วิธีใช้ 

                     (One day)

ตำแหน่งที่ฉีด

วันที่

10/01/53

11/01/53

12/01/53

เวลา

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ให้

ผู้ให้

ผู้ให้

10/01/53

RI 10 unit sc

01 นาฬิกา

11.30 น.

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

 

RI 12 unit sc

02 .นาฬิกา

17.30 น.

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

 

NPH 8 unit sc

03 นาฬิกา

21.30 น.

อุบล       ปราณี

 

 

11/01/53

RI 10 unit sc

04 นาฬิกา

07.30 น.

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

RI 4 unit sc

05 นาฬิกา

11.30 น.

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

RI 6 unit sc

06 นาฬิกา

17.30 น.

 

อุบล       ปราณี

 

 

NPH 8 unit sc

03 นาฬิกา

21.30 น.

 

อุบล       ปราณี

 

12/01/53

RI 8 unit sc

01 นาฬิกา

11.30 น.

 

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

RI 6 unit sc

02 .นาฬิกา

17.30 น.

 

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

NPH 6 unit sc

03 นาฬิกา

21.30 น.

 

 

อุบล       ปราณี

 

 

11 นาฬิกา

 

 

 

อุบล       ปราณี

 

 

12 นาฬิกา

 

 

 

 

/ด/ป

ชื่อยา ขนาด วิธีใช้

(Continuous)

 ตำแหน่งที่ฉีด

วันที่

13/01/53

14/01/53

15/01/53

เวลา

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ตรวจสอบ

ผู้ให้

ผู้ให้

ผู้ให้

13/01/53

Mixtard  10 unit  sc. เช้า

01 นาฬิกา

7.30 น.

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

 

Mixtard  10 unit  sc.เย็น

02 .นาฬิกา

17.30 น.

อุบล       ปราณี

 

 

 

 

03 นาฬิกา

 

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

 

04 นาฬิกา

 

 

อุบล       ปราณี

 

 

 

05 นาฬิกา

 

 

 

อุบล       ปราณี

 

 

06 นาฬิกา

 

 

 

ลดาวัลย์    จงกล

 

 

07 นาฬิกา

 

 

 

 

 

 

08 นาฬิกา

 

 

 

 

 

 

09 นาฬิกา

 

 

 

 

 

 

10 นาฬิกา

 

 

 

 

 

 

11 นาฬิกา

 

 

 

 

 

 

12 นาฬิกา

 

 

 

 

                                                                                               Inspection

Day (เช้า)

 

 

 

 

 

 

Evening (บ่าย)

 

 

 

 

 

 

Night(ดึก)

 

 

 

 

 

 

                   

หน้าตาของแบบบันทึกการฉีดอินซูลิน ประมาณนี้ค่ะ