To err is human: Building a Safer Health System มนุษย์ทำเรื่องผิดพลาดเป็นเรื่องธรรมดา จึงต้องสร้างระบบที่ปลอดภัยขึ้นมา

          ตรงนี้ก็เพื่อให้พวกเราเกิดความตระหนักว่าวิธีคิดแบบเป็นระบบมีความสำคัญมากกว่าไล่จี้ว่าใครผิด  ไม่เหมือนกับระบบการลงโทษตามคดีความ

          ถามว่าทำตรงนั้นแล้วแก้ให้สังคมดีขึ้นได้หรือไม่  เอาคนไปติดคุกทั้งหมดก็แก้ไม่ได้  ความยุติธรรมเชิงการแก้แค้นเอาคืนใช้ไม่ได้  ต้องการความยุติธรรมเชิงสมานฉันท์  

         จากข้อความดังกล่าว..มีข้อสงสัยว่า..ถ้าเราคิดว่าระบบเราดีแล้วละ..แต่ความเสี่ยง/อุบัติการณ์นั้นก็ยังเกิด ทำให้เราคิดว่าน่าจะเป็นที่ตัวบุคคลซะแล้ว มาตรฐานก็มีแล้ว ปรับให้เหมาะสมก็แล้ว ผู้ปฏิบัติยอมรับ แต่ก็มีบางคนทำให้เกิดอุบัติการณ์นี้ขึ้นอีกจะแก้ยังงัย สุดท้ายก็จัดการไล่บี้ซะ ใครทำผิดยกมือขึ้น สร้างเงื่อนไขขึ้นมาเหมือนการให้คะแนนเด็กนักเรียนว่าใครส่งการบ้านตามเวลาจะได้ 5 ดาว ใครไม่ส่ง/ไม่รับผิดชอบถูกหักคะแนน เป็นการบังคับสร้างวัฒนธรรมให้รู้จัก/สร้างความตระหนักในการเฝ้าระวังความเสี่ยงมากขึ้น