GotoKnow
  • เข้าระบบ
  • สมัครสมาชิก
  • แผงจัดการ
  • ออกจากระบบ
GotoKnow

ที่เสียบกระดาษ

ความเสี่ยงยุคก่อนกับความเสี่ยงยุคนี้ เป็นบทเรียนที่ติดตาไปตลอด

     สมัยเมื่อกว่า 2 ปีก่อนมาแล้ว  ผมได้รับการแต่งตั้งเป็นเลขาฯ คณะกรรมการความเสี่ยงของ รพ. โดยมีท่านผู้อำนวยการเป็นประธาน  มีความภาคภูมิใจมากและตั้งใจที่จะทำงานความเสี่ยงให้ดีที่สุด  เริ่มจากการเยี่ยมหน่วยงานต่าง ๆ และมองหาว่าอะไรเป็นความเสี่ยง ก็บอกเค้าว่าควรต้องดำเนินการแก้ไข เช่น อุปกรณ์ดับเพลิง ปลั๊กไฟฟ้าที่อยู่ต่ำเกิน หม้อต้มน้ำ พื้นต่างระดับ เตียงผู้ป่วยไม่แข็งแรง ห้องน้ำลื่น ฯลฯ แต่มีสิ่งนึงที่เป็นผลงานทีเด็ด (เห็นแล้วยังขำอยู่ทุกวัน) ก็คือ ไปเยี่ยมหน่วยงานไหนก็บอกให้ดค้าตัดเหล็กเสียบกระดาษให้สั้น จุ๊ดจู๋ เพราะเห็นว่าเป็นความเสี่ยงเผื่อใครสะดุดล้มจะถูกตำลึก ที่ หน่วยงานก็ให้ความร่วมมือพากันตัดเหล็กเสียบกระดาษกันไปหลาย ward  

     ตอนหลัง มี Suryeror เยี่ยมให้ Recommendation คณะกรรมการความเสี่ยงว่าควรมองความเสี่ยงทางคลินิกบ้าง ตอนนั้นงงกันไปทั่วหน้า ไม่รู้ว่าเป็นอย่างไรจะทำอะไร ควรเริ่มต้นอย่างไร

     หลังจากนั้นไม่นาน พรพ. ก็เริ่มปรับรูปแบบทิศทางเป็นบันได 3 ขั้น ที่มุ่งเน้นการทบทวน 12 กิจกรรมทางคลินิกที่เน้นการดูแลผู้ป่วยเป็นสำคัญ และเริ่มให้ความสำคัญกัง Clinical Risk , Clinical CQI พวกเราจึงถึงบางอ้อ   ก็ที่ผ่านไปผลงานของกรรมการ RM ไม่ค่อยเกี่ยวกับคนไข้เท่าไร 

      ตอนนี้เวลาเดินไปที่ไหนที่มีที่เสียบกระดาษสั้นจุ๊ดจู๋ ก็รู้สึกทั้งขำ ทั้งภูมิใจ ปนอายเล็กน้อย ว่าเป็นผลงานของเรา  แต่เมื่อก่อนเราทำอะไรไปเนี่ยรู้สึกไม่เข้าเป้าเลย.............................

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

คำสำคัญ (keywords): uncategorized
หมายเลขบันทึก: 2536
เขียน:
แก้ไข:
ความเห็น: 1
อ่าน:
สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ

ความเห็น (1)

...คณะกรรมการความเสี่ยงของหน่วยงาน
จากบทความของอาจารย์อนุวัฒน์
   รายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องกลัวถูกลงโทษช่วยสร้างระบบ
          การเขียนรายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องห่วงว่าจะถูกลงโทษ   
          การหัดคิดเชิงระบบ  ถ้าเรายังไล่บี้คน ไม่มีทางที่จะสร้างระบบได้
          หลักประกันไม่ถูกลงโทษจะหมดไป ถ้ารายงานช้าเกินไป หรือมีความพยายามที่จะปกปิดเหตุการณ์  ถ้าจงใจตกแต่งรายงาน หรือปล่อยปละละเลย จะถูกลงโทษ

          To err is human: Building a Safer Health System มนุษย์ทำเรื่องผิดพลาดเป็นเรื่องธรรมดา จึงต้องสร้างระบบที่ปลอดภัยขึ้นมา

          ตรงนี้ก็เพื่อให้พวกเราเกิดความตระหนักว่าวิธีคิดแบบเป็นระบบมีความสำคัญมากกว่าไล่จี้ว่าใครผิด  ไม่เหมือนกับระบบการลงโทษตามคดีความ

          ถามว่าทำตรงนั้นแล้วแก้ให้สังคมดีขึ้นได้หรือไม่  เอาคนไปติดคุกทั้งหมดก็แก้ไม่ได้  ความยุติธรรมเชิงการแก้แค้นเอาคืนใช้ไม่ได้  ต้องการความยุติธรรมเชิงสมานฉันท์  

         จากข้อความดังกล่าว..มีข้อสงสัยว่า..ถ้าเราคิดว่าระบบเราดีแล้วละ..แต่ความเสี่ยง/อุบัติการณ์นั้นก็ยังเกิด ทำให้เราคิดว่าน่าจะเป็นที่ตัวบุคคลซะแล้ว มาตรฐานก็มีแล้ว ปรับให้เหมาะสมก็แล้ว ผู้ปฏิบัติยอมรับ แต่ก็มีบางคนทำให้เกิดอุบัติการณ์นี้ขึ้นอีกจะแก้ยังงัย สุดท้ายก็จัดการไล่บี้ซะ ใครทำผิดยกมือขึ้น สร้างเงื่อนไขขึ้นมาเหมือนการให้คะแนนเด็กนักเรียนว่าใครส่งการบ้านตามเวลาจะได้ 5 ดาว ใครไม่ส่ง/ไม่รับผิดชอบถูกหักคะแนน เป็นการบังคับสร้างวัฒนธรรมให้รู้จัก/สร้างความตระหนักในการเฝ้าระวังความเสี่ยงมากขึ้น