ที่เสียบกระดาษ
สมัยเมื่อกว่า 2 ปีก่อนมาแล้ว ผมได้รับการแต่งตั้งเป็นเลขาฯ คณะกรรมการความเสี่ยงของ รพ. โดยมีท่านผู้อำนวยการเป็นประธาน มีความภาคภูมิใจมากและตั้งใจที่จะทำงานความเสี่ยงให้ดีที่สุด เริ่มจากการเยี่ยมหน่วยงานต่าง ๆ และมองหาว่าอะไรเป็นความเสี่ยง ก็บอกเค้าว่าควรต้องดำเนินการแก้ไข เช่น อุปกรณ์ดับเพลิง ปลั๊กไฟฟ้าที่อยู่ต่ำเกิน หม้อต้มน้ำ พื้นต่างระดับ เตียงผู้ป่วยไม่แข็งแรง ห้องน้ำลื่น ฯลฯ แต่มีสิ่งนึงที่เป็นผลงานทีเด็ด (เห็นแล้วยังขำอยู่ทุกวัน) ก็คือ ไปเยี่ยมหน่วยงานไหนก็บอกให้ดค้าตัดเหล็กเสียบกระดาษให้สั้น จุ๊ดจู๋ เพราะเห็นว่าเป็นความเสี่ยงเผื่อใครสะดุดล้มจะถูกตำลึก ที่ หน่วยงานก็ให้ความร่วมมือพากันตัดเหล็กเสียบกระดาษกันไปหลาย ward
ตอนหลัง มี Suryeror เยี่ยมให้ Recommendation คณะกรรมการความเสี่ยงว่าควรมองความเสี่ยงทางคลินิกบ้าง ตอนนั้นงงกันไปทั่วหน้า ไม่รู้ว่าเป็นอย่างไรจะทำอะไร ควรเริ่มต้นอย่างไร
หลังจากนั้นไม่นาน พรพ. ก็เริ่มปรับรูปแบบทิศทางเป็นบันได 3 ขั้น ที่มุ่งเน้นการทบทวน 12 กิจกรรมทางคลินิกที่เน้นการดูแลผู้ป่วยเป็นสำคัญ และเริ่มให้ความสำคัญกัง Clinical Risk , Clinical CQI พวกเราจึงถึงบางอ้อ ก็ที่ผ่านไปผลงานของกรรมการ RM ไม่ค่อยเกี่ยวกับคนไข้เท่าไร
ตอนนี้เวลาเดินไปที่ไหนที่มีที่เสียบกระดาษสั้นจุ๊ดจู๋ ก็รู้สึกทั้งขำ ทั้งภูมิใจ ปนอายเล็กน้อย ว่าเป็นผลงานของเรา แต่เมื่อก่อนเราทำอะไรไปเนี่ยรู้สึกไม่เข้าเป้าเลย.............................
ความเห็น (1)
จากบทความของอาจารย์อนุวัฒน์
รายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องกลัวถูกลงโทษช่วยสร้างระบบ
การเขียนรายงานอุบัติการณ์โดยไม่ต้องห่วงว่าจะถูกลงโทษ
การหัดคิดเชิงระบบ ถ้าเรายังไล่บี้คน ไม่มีทางที่จะสร้างระบบได้
หลักประกันไม่ถูกลงโทษจะหมดไป ถ้ารายงานช้าเกินไป หรือมีความพยายามที่จะปกปิดเหตุการณ์ ถ้าจงใจตกแต่งรายงาน หรือปล่อยปละละเลย จะถูกลงโทษ
To err is human: Building a Safer Health System มนุษย์ทำเรื่องผิดพลาดเป็นเรื่องธรรมดา จึงต้องสร้างระบบที่ปลอดภัยขึ้นมา
ตรงนี้ก็เพื่อให้พวกเราเกิดความตระหนักว่าวิธีคิดแบบเป็นระบบมีความสำคัญมากกว่าไล่จี้ว่าใครผิด ไม่เหมือนกับระบบการลงโทษตามคดีความ
ถามว่าทำตรงนั้นแล้วแก้ให้สังคมดีขึ้นได้หรือไม่ เอาคนไปติดคุกทั้งหมดก็แก้ไม่ได้ ความยุติธรรมเชิงการแก้แค้นเอาคืนใช้ไม่ได้ ต้องการความยุติธรรมเชิงสมานฉันท์
จากข้อความดังกล่าว..มีข้อสงสัยว่า..ถ้าเราคิดว่าระบบเราดีแล้วละ..แต่ความเสี่ยง/อุบัติการณ์นั้นก็ยังเกิด ทำให้เราคิดว่าน่าจะเป็นที่ตัวบุคคลซะแล้ว มาตรฐานก็มีแล้ว ปรับให้เหมาะสมก็แล้ว ผู้ปฏิบัติยอมรับ แต่ก็มีบางคนทำให้เกิดอุบัติการณ์นี้ขึ้นอีกจะแก้ยังงัย สุดท้ายก็จัดการไล่บี้ซะ ใครทำผิดยกมือขึ้น สร้างเงื่อนไขขึ้นมาเหมือนการให้คะแนนเด็กนักเรียนว่าใครส่งการบ้านตามเวลาจะได้ 5 ดาว ใครไม่ส่ง/ไม่รับผิดชอบถูกหักคะแนน เป็นการบังคับสร้างวัฒนธรรมให้รู้จัก/สร้างความตระหนักในการเฝ้าระวังความเสี่ยงมากขึ้น