ทุกปีที่ผ่านมา หลักสูตรนักศึกษาแพทย์ปีทีุ่ 6 ในช่วง Community medicine จะได้ไปปฎิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน แต่เปิดเทอมใหม่ปีนี้ ด้วยวิสัยทัศน์ คิดใหม่ ทำใหม่ ของท่าน อาจารย์รัตนา และอาจารย์นิสิต ในการส่งเสริม Humanized medicine โดยให้มีโอกาสดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง/ผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาลชุมชนด้วย และส่งเป็นรายงาน on line ที่เราเรียกกันให้เท่ห์ๆ หน่อยว่า Practicum paper

ในบรรดา 12 รายงานนั้น มีรายงานหนึ่ง ที่อ่านแล้วประทับใจในมุมมองผู้ใหญ่เกินตัว และให้เห็นแง่มุมที่ไม่เคยเห็นมาก่อน จึงขออนุญาตน้อง Extern พิจารณ์ สารเสวก นำมาเล่าสู่กันฟัง โดยคงเนื้อหาเหมือนเดิมทั้งหมด เพียงปิดบังชื่อบุคคลและสถานที่คะ

Family Genogram:

Symptom management issues:

ผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอดระยะสุดท้าย มีการกระจายไปที่สมอง ไขสันหลัง และ กระดูก แรกรับผู้ป่วยมีอาการค่อนข้างอ่อนล้า การตอบสนองไม่ค่อยดี สื่อสารค่อนข้างลำบาก เสียงแหบ พูดได้ไม่นานก็รู้สึกเหนื่อย

problem list:

   1. pain : ผู้ป่วยมีอาการปวดตามแขน ตามหลัง

  2. dyspnea: ผู้ป่วยหายใจไม่อิ่ม เหนื่อย หอบ บ่นเรื่องเสมหะมาก ดูดไม่ออก  ปัญหาที่ผู้ป่วยให้ความสนใจมากที่สุดคือ รำคาญเสมหะอยากจะเอาออกให้ได้

   3. urinary retention : ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก ต้องคาสายสวนปัสสาวะไว้ตลอด

   4. กินไม่ได้ เพราะกลืนลงไปจะสำลักออกทันที ทรมานมาก    

1.ปัญหาเรื่องอาการปวด

         ผู้ป่วยมีอาการปวดกระดูกที่แขน และหลัง (6/10) ปวดตื้อๆ อยู่กับที่ไม่มีแสบร้อนหรือร้าวไปที่ใด น่าจะเป็น Nociceptive pain (somatic and visceral)  เป็นมาแล้วประมาณ 2 เดือน ตรวจร่างกายมีตำแหน่งกดปวดชัดเจน น่าจะเป็นอาการปวดจากมะเร็งกระจายมาที่กระดูกร่วมกับปวดกล้ามเนื้อจากการนอนนาน อาจมีปัญหาความเศร้าหมอง ความไม่สบายใจทำให้มีอาการปวดมากขึ้นก็ได้ จากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาความปวดจากมะเร็ง ของ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข  กล่าวถึงหลักการในการระงับปวดจากมะเร็งดังนี้

หลักการระงับปวดมะเร็ง

1. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบอย่างตรงไปตรงมาว่าอะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้ปวด

2. การใช้ยาแก้ปวดเป็นวิธีหลักในการระงับปวด โดยอาศัยคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ในการเลือกใช้ยาตามระดับความรุนแรงของความปวด “WHO Analgesic Ladder” 

3. การบริหารยาจะต้องเป็นลักษณะต่อเนื่องตลอดเวลา ไม่ควรบริหารยาเมื่อมีความปวดเท่านั้น

ทั้งนี้เพื่อให้ระดับยาในร่างกายคงที่ และสามารถควบคุมความปวดได้ดี นอกจากนี้จะต้องมียาขนานสำหรับ

เพิ่มเติมในช่วงที่ผู้ป่วยปวดระหว่างเวลาได้รับยาเดิมด้วย เพื่อเป็นการระงับ breakthrough pain

4. ใช้ยาที่สามัญที่สุดหรือวิธีที่เรียบง่ายและปลอดภัยที่สุดก่อนเท่าที่จะทำได้

5. พิจารณาให้ Co-analgesic ร่วมด้วยเสมอ ยาที่แนะนำให้เลือกใช้ในแต่ละกลุ่มได้แก่

5.1 Antidepressant : amitriptyline, nortriptyline

5.2 Antianxiety : lorazepam

5.3 Anticonvulsant : carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine

6. ผู้ป่วยแต่ละรายและมะเร็งแต่ละชนิดตอบสนองต่อยาแก้ปวดแตกต่างกัน ความปวดบางชนิด

ได้ผลดีโดยใช้ opioids ร่วมกับ non-opioids บางชนิดได้ผลโดยใช้ corticosteroids ร่วมกับ opioids เป็นต้น

7. ให้การรักษาความปวดอย่างมีประสิทธิภาพทุกครั้งที่ผู้ป่วยปวด

8. Neuropathic pain ได้ผลดีเมื่อใช้ tricyclic antidepressants หรือ anticonvulsants แต่ ตอบสนองต่อยาแก้ปวดกลุ่ม opioids หรือ non-opioids น้อยหรือไม่ได้ผล ไม่ควรเพิ่มขนาด opioids โดยไม่จำเป็น เพื่อลดปวดจาก neuropathic pain ที่รุนแรงหรือตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี

9. ใช้หลักการรักษาหลายวิธีร่วมกัน โดยรักษามะเร็งด้วยการฉายรังสี การผ่าตัด หรือเคมีบำบัด ไปพร้อมๆ กับการให้ยาแก้ปวด ปรับยาแก้ปวดให้เหมาะสมที่สุดด้วยชนิดและขนาดยาที่น้อยที่สุด เท่าที่ระงับปวดได้ดี และปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง หรือหากมีภาวะแทรกซ้อนก็สามารถยอมรับได้  พิจารณาการรักษาวิธีอื่นๆ เมื่อมีข้อบ่งชี้ และตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนของวิธีต่างๆ

10. ผู้ป่วยที่มีอาการวิตกกังวลและซึมเศร้าต้องให้การรักษาทางจิตเวช โดยการใช้ยาที่เหมาะสมควบคู่กับยาแก้ปวด

11. ตระหนักถึงความคุ้มค่าและประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นการเลือกใช้ยาหรือวิธีอื่นๆ

12. คำนึงถึงระยะเวลาที่คาดว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ได้อย่างมีคุณภาพ

13. ควรพิจารณาให้ยาเพื่อป้องกัน/บรรเทาภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาและยาที่ใช้แก้ปวดด้วย

          เนื่องจากในผู้ป่วยรายนี้นึกถึงการปวดกระดูกและกล้ามเนื้อ ยาที่ควรให้ควรเป็น  NSAIDs และ opioids และ Bisphosphonates  ร่วมกับ  Co-analgesic  ในโรงพยาบาลXXX  ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาแก้ปวดเป็น tramadol ทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ diazepam วันละครั้ง และให้ tramadol ทุกครั้งที่มีอาการปวดเกิดขึ้น มีการประเมินและปรับขนาดยา พบว่าสามารถควบคุมอาการปวดได้ และมีการแนะนำให้ญาติคอยนวดบีบจับเพื่อจะได้ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น เป็นการรักษาอาการปวดที่มาจากสภาวะทางจิตใจด้วย

2.ปัญหาเรื่องการหายใจเหนื่อยมีเสมหะมาก

ได้อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเหนื่อย ว่ามาจากตัวมะเร็งทำให้อากาศเข้าไปในปอดได้น้อย และได้ช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนผ่านทางnasal canula สำหรับเสมหะที่มีตลอดอธิบายว่าเกิดจากตัวโรค ผู้ป่วยเข้าใจแต่ต้องการทำให้เสมหะหายไปให้มากที่สุดเพราะรำคาญ และรู้สึกทรมาน ได้แนะนำว่ามีวิธีรักษาคือ ให้ยาละลายเสมหะ และดูดเอาเสมหะออก บอกว่าสามารถทำได้ตั้งแต่ ดูดออกโดยไม่ต้องคาท่อใดๆ จะไม่เจ็บ ไม่รำคาญแต่จะดูดออกได้ไม่หมด หรืออาจใช้วิธีใส่ท่อ (mouth gag) ลงไปแล้วดูดออกมา จะเอาออกได้มากขึ้น แต่อาจเจ็บและระคายเคืองได้ ผู้ป่วยได้เลือกที่จะดูดเสมหะผ่านทาง mouth gag แต่ก็เลิกไปเพราะทนความเจ็บระคายเคืองไม่ได้ หันมาใช้การดูดโดยสาย suction อย่างเดียว

3.ปัญหาเรื่องปัสสาวะไม่ออก

อธิบายว่าเกิดจากมีไขสันหลังถูกกดและบวม ทำให้ปัสสาวะไม่ออก แก้ไขโดยการใส่สายสวนปัสาวะและคาไว้ให้ปัสสาวะไหลออกมาเอง พร้อมกับแนะนำให้สังเกตลักษณะของปัสาวะที่ออกมาด้วย หากมีลักษณะขุ่น ให้รีบแจ้งให้ผู้ดูแลทราบ

4.ปัญหาเรื่องกินไม่ได้ เนื่องจากจะมีการสำลักทันทีเวลากลืน

อธิบายว่เกิดจากมะเร็งกระจายมาที่สมองแล้วทำให้ระบบประสาทที่ควบคุมการกลืนทำงานไม่ได้ จึงมีการาสำลัก แนะนำให้แก้ไข้โดยการให้อาหารน้ำที่มีน้ำตาลเป็นส่วนประกอบ เพื่อเป็นแหล่งพลังงานของร่างกาย

Psycosocial issues

    ปัญหาด้านจิตสังคมในผู้ป่วยตอนแรก ที่มานอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลชุมชน XXX คือ คือมีภาวะไม่พอใจต่อแพทย์โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย YYY ที่ไม่ยอมให้การรักษาผู้ป่วยต่อ ผู้ป่วยคิดว่าแม้เป็นมะเร็งก็น่าจะรักษาให้หายได้ และไม่พอใจลูกที่ไม่ยอมพาไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลเอกชน ZZZ
   เรื่องนี้มีความขัดแย้งในประวัติเพราะผู้ป่วยและ ญาติบอกว่าผู้ป่วยยังไม่รู้ว่าอาการนี้เกิดจากมะเร็ง แต่เอกสารในโรงพยาบาล YYY บอกว่าได้แจ้งผู้ป้วยว่ามะเร็งมาที่กระดูกและกดไขสันหลัง ได้มีการปรึกษาเรื่องการผ่าตัดแต่ผู้ป่วยปฏิเสธ สำหรับเรือ่งนี้หากเป็นกรณีที่ผู้ป่วยรู้แล้วจริง อาจเป็นไปที่ยังอยู่ในภาวะปฏิเสธหรือต่อรองหลังจากได้รับข่าวร้าย ซึ่งผู้ป่วยจะเข้าใจได้ในเวลาต่อมา เมื่อเวลาผ่านไปร่วมกับสิ่งที่ครอบครัวทำเพื่อผู้ป่วยมาตลอดน่าจะทำให้ความไม่พอใจต่อญาติคลายลงได้ ทีมผู้ดูแลควรตรวจสอบระยะ ให้เอาใจใส่ผู้ป่วยดูแลอย่างเต็มที่พร้อมกับให้ญาติดูแลผู้ป่วยอย่างเต็มที่ น่าจะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจได้ในเวลาต่อมา

   ซึ่งต่อมาเมื่อผู้ป่วยมีอาการแย่ลงมาก ผู้ป่วยยอมรับว่าเป็นมะเร็งคงไม่หาย แค่อยากหายใจง่ายเอาเสมหะออกให้หมด ก็เลยได้อธิบายว่าการเอาเสมหะออกสามารถทำได้อย่างไรบ้าง มีแผนการักษาอย่างไรบ้าง ไปรักษาที่ไหนก็คงทำในทำนองเดียวกัน ดูผู้ป่วยก็พอใจและเข้าใจมากขึ้น

   ในระหว่างที่สังเกตอาการผู้ป่วยอยู่นั้นได้คิดว่าหากผู้ป่วยไม่รู้ว่าการป่วยคราวนี้เกิดจากมะเร็งและไม่มีทางรักษาให้หายแล้ว จะทำอย่างไรจึงจะคลายความขุ่นข้องหมองใจต่อญาติได้ เพราะหากปล่อยไว้ผู้ป่วยเองคงจะจากไปอย่างไม่สงบ ลูกหลานก็จะรู้สึกโทษตัวเองอยู่ตลอดไป ได้วางแผนที่จะสำรวจความคิดผู้ป่วยต่อ แต่ผู้ป่วยคุยไม่ได้ต้องอาศัยการอ่านจากปาก มาจนถึงตอนที่ได้รู้ว่าผู้ป่วยเข้าใจว่าจะไม่หายจากมะเร็ง และวางแผนจะสอบถามในวันต่อมา ซึ่งวันรุ่งขึ้นผู้ป่วยอาการแย่ลงมาก ไม่ลืมตา ญาติได้พากลับบ้าน ผมก็ขอตามไปดูที่ผ่าน ช่วยญาติประเมินผู้ป่วย เมื่อเห็นว่าใกล้เสียชีวิตได้แนะนำให้ญาตินำขันดอกไม้ธูปเทียนมาขอขมา และได้ร่วมเป็นตัวแทนของลูกหลานขอขมาต่อผู้ป่วยหากว่าได้ทำการใดที่ทำให้ผู้ป่วยไม่พอใจ และเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตได้ช่วยถอดสายสวนปัสสาวะให้ ลูกหลานได้มอบยามาบริจาคเพื่อเป็นการทำบุญให้ผู้ป่วย กระผมหวังว่าสิ่งที่ได้ทำจะช่วยคลายความรู้สึกผิดของหลูกหลานได้บ้าง

    จากการที่ผู้ป่วยยังไม่ยอมรับ คิดว่ายังไงก็น่าจะหายได้ อาจทำให้นึกถึงว่าผู้ป่วยยังมีห่วงอะไร หรือมีภาระกิจใดที่ต้องทำก่อนไปหรือเปล่า แต่ช่วงแรกผู้ป่วยยังไม่ยอมรับ และอาการก็แย่มากเหนื่อย หาจังวหะคุยเรื่องนี้ก็ผู้ป่วยลำบาก จนผู้ป่วยเสียชีวิตไป คาดว่าสิ่งที่ผู้ป่วยห่วงที่สุดน่าจะเป็นหลานกำพร้าที่อยู่บ้านเดียวกับผู้ป่วย ผู้ป่วยน่าจะต้องการฝากฝังให้ญาติคนอื่นดูแล ความห่วงต่อหลานสาวน่าจะเป็นความต้องการลึกๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยอย่างกจะหาย ระหว่างที่คุณยายกำลังะเสียชีวิตเลยได้ให้ลูกสาวคนโตพูดถึงการที่จะดูหลานสาวต่อจากยายด้วย

Reflection:

1.จากการได้ดูแลผู้ป่วยรายนี้ ท่านได้เรียนรู้อะไร ใหม่ ตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลหรือไม่ ?

1.  การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ life limiting ควรมีการบอก prognosis  ให้ผู้ป่วยเข้าใจ และให้เข้าใจตรงกันทั้งผู้ป่วยและญาติ เพราะมันมีผลมาถึงสภาวะทางจิตใจ อาจเกี่ยวข้องกับการที่จะได้จากไปอย่างสงบหรือไม่

ก่อนดูแลผู้ป่วยรายนี้จากภาวะที่ผู้ป่วยอยู่ในช่วง end of life คิดว่าผู้ป่วยควรจะรู้ว่าจะเกิดอะไรขึ้นกับตัวเองบ้าง เพราะผู้ป่วยก็ป่วยมานาน ไม่น่าจะมีความขัดแย้งเหลืออยู่ กลับกลายเป็นว่ากระผมจะต้องมาสำรวจผู้ป่วยเอง ในสภาวะที่สื่อสารกับผู้ป่วยได้ลำบากมาก

2.  การดูแลผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในภาวะ end fo life สิ่งสำคัญคือการให้ผู้ป่วยได้รับรู้ถึงความห่วงใยและเอาใจใส่  บางทีอาจช่วยคลี่คลายอะไรหลายๆอย่างลงได้

3. ความรู้สึกของญาติก็ต้องดูแลด้วย เพราะเขาจะกลายเป็นคนที่มีความทุกข์อีกต่อไปหากต้องอยู่อย่างรู้สึกผิดอยู่ตลอดเวลา

4. การให้ผู้ป่วยหรือญาติทำใจอะไรซักอย่าง ไม่ควรใช้คำว่าถ้าเป็นหมอ หมอก็อาจจะทำอย่างคุณ อาจจะทำให้เขาแย้งได้ว่า ก็หมอยังไม่โดนนี่  ควรค่อยๆซักให้ผู้ป่วยได้คิดและสรุปเองน่าจะเหมาะสมกว่า

2.บอกถึงความรู้สึก ที่เกิดขึ้น

   รู้สึกกระอักกระอ่วน บอกไม่ถูก ในการดูแลผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต เหนื่อย และมีประเด็นขัดแย้งที่เราต้องมาสำรวจ มันอยู่ท่ามกลางความรู้สึกที่ว่าคำถามนี้สมควรจะถามตอนนี้หรือไม่ ผู้ป่วยจะเหนื่อย จะแย่ไหม มันจำเป็นไหมที่เราต้องสำรวจให้รู้ ในใจหนึ่งคิดว่าการจากไปแบบไม่ติดขัดคือสิ่งที่ดีที่สุด แต่ในอีกใจคิดว่าผู้ป่วยแย่ขนาดนี้แล้ว เขาก็น่าจะรู้ตัวเองอยู่แล้วว่าเขาคงต้องตาย น่าจะให้เขาอยู่นิ่งๆ ได้สงบสุขอยู่กับลูกหลานจะดีกว่า  และรู้สึกว่าถ้าเป็นไปได้จะไม่ปล่อยให้เกิดเหตุการณ์แบบนี้อีก จะรีบบอกผู้ป่วยแต่เนิ่นๆ จะได้เตรียมตัวรับมือ ผู้ที่ต้องดูแลภาวะก่อนตายจะได้ทำงานได้สะดวก ผู้ป่วยเองก็จะได้จัดการสิ่งที่ค้างอยู่ทุกอย่างได้สำเร็จ

3.มีคำถาม หรือสิ่งใดที่ต้องการค้นหาคำตอบเพิ่มเติม

จำเป็นหรือไม่ที่ก่อนตายเราจะต้องมีการขอขมา และเคลียร์ทุกอย่างที่ติดขัดไว้ ปล่อยไว้ให้อยู่อย่างสงบๆนิ่งๆ จะไม่ดีกว่าหรือ

4.ท่านได้ค้นคว้าหาคำตอบในข้อ 3 หรือไม่ ได้ว่าอย่างไร?

ได้ศึกษาจากงานวิจัยของ Mary J Hansen และคณะ (2009) จาก jurnal of palliative care เรื่อง palliative cae intervention in foregiveness therapy for elderly terminally ill cancer patients โดยได้เอาผู้ที่เคยมีความขัดแย้งกับผู้ป่วยให้มาทำความเข้าใจกันและขออภัยต่อกัน ผลออกมาว่ากลุ่มที่ไดรับ foregivess therapy มีคะแนนในด้านต่างๆทางจิตสังคมดีกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

5.บทเรียนที่ได้นำไปสู่การแนวคิดการเปลี่ยนแปลงแนวเวชฎิบัติหรือไม่อย่างไร?

น่าจะสนับสนุนให้ทีมผู้ดูแลได้สำรวจภาวะทางจิตใจ และความขัดแย้งที่ผู้ป่วยมีและต้องการได้รับการแก้ไข เพื่อจะได้จัดให้มีการทำ foregiveness therapy ทั้งนี้เพื่อผู้ป่วยจะมีได้ความรู้สึกที่เป็นสุขอยู่แม้นว่าจะมี ร่างกายที่แย่ลงก็ตาม

รูปแบบคือ

1. ผู้ป่วยที่มี life limitimg disease ทุกคน จะมีทีมมาสำรวจหาภาวะติดขัดที่ควรได้รับการแก้ไข

2. ถ้ามีและผู้ป่วยมีความต้องการที่จะแก้ไข ให้ติดต่อมาที่ผู้เกี่ยวข้อง

3. จัดให้มีการคุยกัน ขอขมากัน ในบรรยากาศที่เป็นมิตร และสงบ

4. ประเมินภาวะผู้ป่วยก่อนและหลังรักษา เพื่อปรับปรุง หรือเพิ่มความน่าเชื่อถือของสิ่งที่เรากำลังทำอยู่

 ------------