PCU Corner : Primary Care ไม่ใช่พระเอก

พูดไปแล้ว งานที่ผมชอบที่สุด ตอนนี้  ก็คือ งาน primary care ทำอะไร ก็จะไปลง primary care เสียหมด   เหมือน ทำนองโฆษณา สมัยก่อน " นอกจากผมชอบกินกบ ชอบเล่นไพ่กบ ชอบเพลงพม่าแทงกบ แล้ว ผมยังชอบถ่านไฟฉายตรากบ อีกด้วย อ๊อบ อ๊อบ "    แต่ primary care ก็ไม่ใช่พระเอก ครับ

เมื่อเดือน กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา ทีมเยี่ยมเยียน ศูนย์แพทย์ชุมชน(CMU ) มี ท่านอาจารย์ ไพจิตร ปวบุตร อาจารย์ อุทัย สุขสุด อาจารย์ วีระวัฒน์ พันธ์ครุฑ และ สปสช.  เขต  มาเยี่ยมที่ CMU ห้วยขะยุง ผมบรรยายสรุปถึงแนวทางที่  คิดวางไว้

อาจารย์แนะนำ หลายเรื่องครับ มี 2 เรื่องที่อยากถ่ายทอด

อาจารย์บอกว่า  primary care ไม่ใช่พระเอก แต่เป็นระบบที่  เกื้อกูล กัน ระหว่าง primary care secondary care และ tertiary care  เพียงแต่วันนี้ primary care ยังไม่เข้มแข็ง  เราต้องหาทางทำให้ primary care แข้มแข็ง   primary care มีจุดเด่น ที่ จะช่วยสนับสนุน เชื่อมต่อกับ secondary และ tertiary care

เรื่องที่ 2 primary care ไม่ใช่ primitive care ไม่ใชการดูแลง่าย ๆ หรือ โบราณ เราสามารถพัฒนางาน ตามยุคสมัยได้ เท่าที่ศักยภาพอำนวย ได้มากเท่าที่เราจะทำได้ ผมพอได้ประสพการณ์มาเล่าให้ฟังสักเรื่องครับ

ช่วง 5-6 เดือนที่ผ่านมา มีงานงานหนึ่ง ของ จังหวัด อุบลราชธานี คืองาน คัดกรองจอประสาทตา ในผู้ป่วยเบาหวาน ( click ที่นี่ ) ที่ผมต้องตกกระไดพลอยโจน มารับงาน พอเราคัดกรองจริง ๆ  ก็มีผู้ป่วย ที่ต้องได้รับการรักษา จำนวนมากครับ  มันสะสมมานาน ไม่เคยได้ screen เลย จนวันนี้ต้องพยายามคิด ให้ผู้ป่วย รับการรักษาต่อยังไงดี  เป็นงานที่ต้องค่อย ๆ ต่อ ค่อย ๆ เติม

งาน screening เนี่ยสามารถทำได้ ไม่ยากเลยครับ แม้แต่สถานบริการ ปฐมภูมิ  ก็จัดการ screening โดยการถ่ายรูป จอประสาทตาได้ ใกล้บ้าน  

พอถึงเวลาอ่านจอตา ที่ ระดับ secondary  แพทย์ที่อบรมมาแล้ว ก็สามารถ อ่านรูปจอตา ที่ถ่ายมาแล้วจาก สถานบริการระดับ ปฐมภูมิ ได้ ใน ร.พ.ทุกแห่ง  เพื่อคัดกรองขั้นต้น ก่อนถึงจักษุแพทย์ เพราะมันเยอะมาก จักษุแพทย์คงไม่ไหว

ผมคำนวนคร่าว ๆ กล้องตัวนี้ ราคา ล้านกว่าบาท  ค่าน้ำมันรถ ค่าจ้างเจ้าหน้าที่ 3  คน  รวมแล้วก็ ไม่ถึง 2 ล้าน  เริ่มต้นปีแรก ตกคนละ 66 บาท ( 2 ล้าน หาร 30,000 ) ถูกกว่า ตรวจ HDL  หรือ Hb A1C ที่ รพ.ผม เสียอีก    ปีต่อๆ ไป   ค่าจ้างเจ้าหน้าที่ ค่าน้ำมัน ค่าบำรุงรักษา เหลือไม่ถึงครึ่ง ก็ดูน่าจะพอคุ้มค่า ถ้าทำได้

การ screening ก็ไม่ใช่ข้อจำกัดอีกต่อไป  ถ้า ค่อย ๆ คิด แก้ปัญหาไป

ปัญหาที่สำคัญ ต่อมาคือการรักษา  วันที่ผมได้ ตกกระไดพลอยโจน มารับงาน นี่ ไม่มีใครคุยเรื่องการรักษาเลยครับ ของบมาเพื่อถ่ายจอประสาทตาโดยเฉพาะ อย่างเดียว 

โชคดี มีเพื่อนเป็นจักษุแพทย์ คือ  คุณหมอ สุดารัตน์ โรงพยาบาล สรรพสิทธิประสงค์   ได้คุยกันเรื่องนี้มาตลอด เพราะ ตอนไม่รู้ ก็ไม่ค่อยเท่าไหร่ พอรู้ว่าใครเป็นบ้าง ก็ไม่สบายใจ ที่จะไม่รักษา ( ตกลง รู้หรือไม่รู้ดีกว่ากันเนี่ย )   ช่วงนี้ ก็เลยต้อง  วางแผนการรักษา  ต่ออีก 

 ปีนี้ ของบมาได้อีก 1 ล้านบาทเป็นค่ารักษา ในช่วง 6 เดือนที่จะถึงนี้  เพราะช่วง ตุลาคม จะมีงบ disease management ของ สปสช. ที่จะทำเรื่องการรักษา เบาหวานแบบครบวงจร  มาอีก มีแผนจะขอเอาไว้เลย

---

ที่เล่ามา เพราะ อาจารย์ พูดไว้ถูกครับ primary care ไม่ใช่พระเอกคนเดียว เสียแล้ว   ถ้าเรา screening อย่างเดียว ก็ไม่จบ ได้แต่รู้ ทำตาปริบปริบ  ทำอะไรอีกไม่ได้   แต่ถ้า ระดับ tertiary จะมา screening ก็ลำบากมาก  ยาก มั๊กมาก เพราะมันเหนื่อย  มันเลยต้องเกื้อกูลกัน  ผลที่ได้ก็อยู่ที่คนไข้ทั้งหมด

แล้วก็ primary ไม่ใช่ primitive จริง ๆ  เครื่องมีอ คุณภาพสูงก็ สามารถ มาใช้บริการ ที่  pcu ได้   ช่วงนี้ ก็ plan ที่จะลง screen เรื่องไต ในคนไข้เบาหวานที่ pcu  ให้สามารถ ตรวจถึง micoalbumin uriaได้  ซึ่งก็น่าจะเป็นไปได้  ถ้าระบบการทำงาน เชื่อมโยงกับ ร.พ.  ดีพอ  ผู้ป่วย ควรได้รับ ความเท่าเทียมกัน ในการรับการดูแล  ยังมีความฝันว่า ผู้ป่วย ที่เป็น โรคเรื้อรัง ส่วนใหญ่  ถ้าไม่จำเป็น ก็น่าจะอยู่ที่ pcu ได้   ตลอด เมื่อวันที่ pcu เข้มแข็งพอ

---

primary care secondary care tertiary care เป็นระบบที่เกื้อกูลกัน

และ primary care ก็ไม่ใช่ primitive care  ตามที่อาจารย์บอกไว้จริง ๆ ครับ

[พญ รวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล]

สนใจตามตั้งแต่ อาจารย์หมอจิ้น พูดถึง Fundus camera แล้ว งบประมาณหน้าคงต้องมีที่เชียงรายสักเครื่อง

แต่ก็คงจะเจอกับดักเป็นขั้นตอน  ตามมาในกระบวนการต่อๆ มาเหมือนที่อาจารย์ เจอด้วย

เพราะว่าเรื่องนี้ใครกลุ่มใด กลุ่มหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็น primary secondary หรือ tertiary care จะทำเองในกลุ่มเล็กคงไม่ได้ผลดี    คงต้องทำทีมใหญ่ และคงต้องประสานกันต่อเนื่องไปทั่ว

จะรอดูตัวอย่างดีๆจาก วารินชำราบค่ะ

[หมอจิ้น]

ใช่แล้วครับพี่  เรื่องนี้ ทำอยู่ที่ใดที่หนึ่ง ไม่ครบรอบไม่สำเร็จ เลยครับ  ถ้าเราจะทำให้ถึงประโยชน์ผู้ป่วยจริง ๆ  ก็ต้องพยายาม  กันต่อไป

[kmsabai]

สวัดีครับ

• ตามมาให้กำลังใจอีกคนนะครับ
• ที่แม่ฮ่องสอนคงโชคดีครับ  เพราะมีหมอตา 2 คน  ออกตรวจให้ทุกๆ  เดือนครับ แต่ก็ยังไม่หมด
• เรื่องกล้องน่าสนใจมากครับที่ปายน่าจะมีในอนาคต  เพราะว่าคนไข้ เบาหวานควาดันมีมากๆๆๆ  ครับ
• ตอนนี้ผมมาประชุมอายุรศาสตร์ที่พัทยาครับ  ได้เห็นหมอๆ  ผู้คน  และความรู้ใหม่ๆเพิ่มหลายอย่างครับ  แต่ผมก็คิดว่าบางอย่างก็เป็นเรื่องที่เฉพาะจริงๆ  ครับ     แต่ก็มีความรู้หลายอันที่สามารถนำมาใช้ที่ชุมชนได้มากครับ
• ขอบคุณครับ

[Anek Thanonghan]

ขอบคุณครับ อาจารย์หมอจิ้น ที่เล่าแล้วทำให้เห็นภาพของการทำงานที่เชื่อมประสานกัน ถ้าราบรื่น และราบเรียบ แบบที่ควรจะเป็นก็น่าจะดีนะครับ

ที่ธาตุพนม รวมทั้งนครพนม ยังถือว่ายังไปไม่ถึงการ screening เรื่องตา กันเลย ทั้งๆที่ มีคนเห็นความสำคัญ แต่ไม่มีคนผลักดันนโยบาย แต่ก็เหมือนที่อาจาย์กล่าวไว้ครับ"ตอนไม่รู้ ก็ไม่ค่อยเท่าไหร่ พอรู้ว่าใครเป็นบ้าง ก็ไม่สบายใจ ที่จะไม่รักษา " ด้วยปัญหาการขาดหมอตา มันอาจจะเป็นความทุกข์ของหมอเลยก็ได้ ถ้า screen แล้วไม่มีทางออกครับ

เหมือนกับที่ต้องตรวจไต ด้วย micoalbumin uria อยากให้คนเป็นเบาหวานของอิสานบ้านเรา เข้าถึงได้เร็วๆจังครับ

[หมอจิ้น]

kmsabai

ขอบคุณ สำหรับกำลังใจ เราลองเอาเรื่องใหม่ ๆ มาใช้กับงานของเรา ในบริบทที่เรามีได้หลายเรื่อง  แต่อะไรที่ มันไม่สามารถนำมาใช้ได้ก็ wait and see  รอดู ไป  อย่างตรวจตาเนี่ย พี่รอดูมา นับว่าเกือบ 10 ปี แล้วนะครับ

มีจังหวะก็ ลองพยายามทำดู

สุพัฒน์ ลองเสนอ สสจ ดูซิครับ ทำที่ รพ.เดียวไม่ไหวอาจไม่คุ้ม แต่ทำในรูปแบบ จังหวัด ก็จะมีผู้คนได้ใช้ประโยชน์มากกว่า ดูเฉลี่ยแล้วคุ้มค่ากว่า

[หมอจิ้น]

Anek Thanonghan

สวัสดีครับ คุณเอนก เห็นเรื่องราวของ รพ.ธาตุพนม มานาน เห็นความตั้งใจสูง active มาก ชอบมากครับ  ต่อไปเรื่องของเบาหวาน ที่ธาตุพนม คิดว่าจะก้าวหน้าไปมาก เพราะอะไรที่ทำ ค่อย ๆ ต่อ ค่อย ๆ เติม อย่างต่อเนื่อง แบบที่ธาตุพนมทำ  จะดีมาก เป็นตัวอย่างที่ดีมากครับ

เรื่องการ screen ตา และรักษา  ก็ต้องอีกหลายยกครับ   แต่ ร้อยลี้ต้องมีก้าวแรก  มีโอกาสก็ต้องทำ แล้วค่อยแก้ปัญหาไป ไม่ราบเรียบอย่างที่คิดหรอกครับ แต่เรารอได้  กำลังคิดจะเสนอ สสจ สปสช ของบ disease management เหมารักษา แบบต้อกระจก ใช้หมอตาจากที่อื่น ไม่รู้จะได้หรือไม่ คิดหาหลายๆ ทางได้ประสพการณ์ดีครับ

เรื่อง microalbuminuria ไม่น่าจะไกลแล้วละครับ test หนึ่งประมาณ 87 บาท ( spot urine  ตรวจเป็น ผล microalbuminuria ได้ตัวเลข โดยตรงเลย ไม่ต้องเอา albumin/cr ) ก็ทำเหมือนตรวจ  urine  นี่แหละครับ

 แต่คงต้อง จัดขั้นตอนการ screen เลือกเฉพาะที่ ผล creatinine ปรกติ แล้วก็ urine protien  dipstick  ให้ผลลบ     จะประหยัดได้มาก    อยู่ในขอบเขตที่เราทำได้ง่าย กว่า การตรวจตา มาก ๆ  ถ้ารู้แล้ว การรักษาเพื่อชลอ ก็อยู่ในขอบเขตที่เราทำได้ง่าย เหมือนกัน  ผมว่าไม่นานที่ ธาตุพนมก็น่าจะ screen ได้ครับ ( หรือทำแล้วก็ไม่รู้ )

อ้อ ถ้า ผอ.ชื่อ คุณหมอมนู ก็ฝากความคิดถึงด้วยนะครับ ไม่แน่ใจว่าอยู่ที่นั่นหรือเปล่า

 

[ธิติ]

     เหมือนกันครับอาจารย์ เราพยายามที่จะค้นหาความเสี่ยงcomplication ในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเราพบปัญหาเหล่านี้จำนวนมาก แต่พวกเราส่วนใหญ่จะหยุดแค่การ screening เท่านั้น ด้วยข้ออ้างที่ความจำกัดหลายๆอย่าง

-เราขาดนักโภชนาการที่ช่วยกำหนดอาหาร

-เราขาดผู้เชี่ยวชาญด้านเท้าและรองเท้ามาจัดหารองเท้า

-เราขาดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวาน

-เราไม่มีหมอตาดูแลเรื่องจอประสาทตาเสื่อม

-ขาดคน ความรู้ งบประมาณ

     อาจารย์เป็นตัวอย่างหนึ่งของคนที่ทำงานจริง และทำให้เกิดข้อคิดว่า หากรอให้ครบแล้วค่อยทำงาน ก็ไม่ได้ทำซักที...และตอนนี้รู้แล้วว่าแท้จริงเราขาดอะไรกันแน่

[หมอจิ้น]

ธิติ

มันเป็นเรื่องที่ต้อง ค่อยๆ แก้กันไป แต่ก็ต้องพยายามทำ

[คน PCU]

ผมไปอบรมเรื่องการบริการที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ ซึ่งกำลังเป็นที่ฮิตติดปาก แต่ยังไม่ติดใจของหลายคน จึงนำมาถ่ายทอดต่อก็จ้อไปตามประสาคนที่ไปรับมาก่อน และตามกฎเกณฑ์ว่าใครไปอบรมอะไรมาก็ต้องมาถ่ายทอดสู่คนอื่นฟัง ปรากฏว่าเกือบวงแตกเมื่อได้ยินท่านหนึ่งเอื้อนเอ่ยว่า "ข้าไม่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ตั้งแต่เมื่อไหร่วะ" ก็เลยต้องย้อนกลับมามองตนเองว่าที่เราพูดเนี่ยในมุมมองของคนอื่นเขาเห็นว่าเป็นอย่างไร อาจจะเป็นการสนทนาที่ออกรสชาติกันดีไม่น้อย  รึเปล่า...... จะลองดูหรือใครมีประสบการณ์ก่อนก็ช่วยแชร์หน่อยว่าจะเริ่มอย่างไรดี

[อังคนี จ.ผลิต]

ชอบมากเลยค่ะ ประโยคที่ว่า " เราต้องมาช่วยกันทำให้ primary care ให้เข้มแข็ง " ขณะนี้ ทีมพัฒนางานคุณภาพของเชียงราย มีความพยายามที่จะผสานระบบคุณภาพ ให้เรียบง่าย อย่างเป็นธรรมชาติ ค่อยเป็น ค่อยไป โดยเริ่มจากฐานระบบสุขภาพชุมชน เป็นหลัก นี่เป็นเพียงการเริ่มต้น ในวันที่ 21-22 พค.50 นี้ พวกเราร่วมกับภาคีสุขภาพ จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ " ถักทอสายใย บริการด้วยหัวใจ สู่ชุมชน" อยากเรียนรู้เรื่องเล่าจากอาจารย์หมอ จิ้น เกี่ยวกับการทำงานพัฒนาคุณภาพที่ใส่ใจความเป็นมนุษย์ ขอบพระคุณมากค่ะ

[หมอจิ้น]

คน PCU

ต้องค่อย ๆ เรียนรู้กันไปครับ รีบร้อนไม่ได้

อังคนี จ.ผลิต

ผมเห็นด้วยเลยครับ ที่ต้องค่อย ๆ ถักทอ ค่อยเป็นค่อยไป  ทุกอย่างต้องเริ่มต้นครับ