แผลกดทับเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ง่าย และพบบ่อยในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว แต่หากผู้ให้การดูแลมีความรู้ ความเข้าใจถึงกลไกการเกิด วิธีการป้องกันและเห็นถึงความสำคัญของการป้องกันแผลกดทับแล้ว ก็จะสามารถช่วยผู้ป่วยให้พ้นจากความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน และยังสามารถช่วยลดระยะเวลาที่ต้องนอนในโรงพยาบาลรวมทั้งลดค่าใช้จ่ายในการรักษาแผลกดทับ ซึ่งต้องใช้เวลาในการรักษานานและวัสดุ อุปกรณ์ก็มีราคาค่อนข้างแพง
แผลกดทับเป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงคุณภาพการดูแล ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี จึงได้กำหนดให้แผลกดทับเป็นดัชนีชี้วัดคุณภาพตัวหนึ่งของภาคฯ และจัดตั้งอนุกรรมการติดตามตัวชี้วัด Pressure Ulcer ขึ้นตั้งแต่ปี 2546 โดยมีคณะทำงานที่มาจากงานการพยาบาลต่างๆ ของภาคฯ งานที่อนุกรรมการชุดนี้ได้ทำไปแล้วคือ สร้างแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับของภาคฯ โดยใช้เครื่องมือประเมินของบราเดน เก็บสถิติการเกิดแผลกดทับรายเดือน เก็บสถิติความชุกของแผลกดทับรายปี เข้าร่วมเครือข่ายพยาบาลเพื่อเทียบเคียงและแลกเปลี่ยน best practice จัดอบรมให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่พยาบาลของภาคฯ และในปี 2550 นี้เราได้กรรมการเพิ่มอีก 1 ท่านซึ่งท่านเป็นผู้ที่มีความรู้ และประสพการณ์เกี่ยวกับเรื่องแผลเป็นอย่างดี และคอยให้คำแนะนำแก่กลุ่มของเรามาตลอด คือ ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์ และกลุ่มทำงานของเราก็ได้แนวคิดการจัดทำ KM แผลกดทับในวันที่ 20-21 มีนาคม 2550 จากอาจารย์ด้วยเช่นกัน นอกจากนี้เรายังได้รับความกรุณาจาก ผศ.ดร.วัลลา ตันตโยทัย ซึ่งเป็นผู้ที่มีความสามารถและชำนาญในเรื่องการจัดทำ KM มาช่วยในการจัดอบรมครั้งนี้ด้วย
อารีย์
19/03/2550
แผลกดทับ
ยุภา สุนทรกิจ
พยาบาลประจำการ
หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรม
บทนำ
แผลกดทับ ( pressure sore, pressure ulcer ) จัดเป็นกลุ่มของแผลที่สามารถป้องกันได้ เกิดจากการตายของเซลล์ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เนื่องจากแรงกดทับ แรงเสียดทาน/แรงเสียดสี( friction ) และแรงเฉือน/แรงดึงรั้ง (shearing) โดยปกติเส้นเลือดจะมีแรงดันของหลอดเลือดฝอยเหมือนท่อน้ำประปา ซึ่งหากมีการกดทับหรือพับงอ น้ำก็จะไหลได้เพียงเล็กน้อย ลักษณะเดียวกันกับเส้นเลือดเมื่อถูกทับจนเลือดไม่สามารถไหลมาเลี้ยงกล้ามเนื้อได้ จะทำให้บริเวณที่ถูกกดทับมีการตายของเนื้อเยื่อ แรงกดที่มากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท ติดต่อกันเป็นเวลา 2-4 ชั่วโมงทำให้เกิดแผลกดทับได้ โดยมักจะพบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการจำกัดการเคลื่อนไหวจากสภาพการเจ็บป่วย เช่น ผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยอัมพาต ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว กลุ่มผู้สูงอายุ นอกจากนี้ยังอาจพบในผู้ป่วยจิตเวชกลุ่มที่มีอาการซึมเศร้า จากการสำรวจสถิติอัตราการเกิดแผลกดทับในโรงพยาบาลรามาธิบดีปี พ.ศ. 2549 พบอัตราการเกิดแผลกดทับในหอผู้ป่วยทั่วไปเท่ากับ 0.64 ต่อ1000 วันนอน ในหอผู้ป่วยวิกฤตเท่ากับ 1.38 ต่อ1000 วันนอน และอัตราความชุกของการเกิดแผลกดทับเมื่อ 16 พฤษภาคม 2549 เท่ากับ 4.84% ในฐานะของพยาบาลผู้ให้การดูแลผู้ป่วย จึงไม่ควรจะมองข้ามปัญหาเรื่องแผลกดทับ เพราะการเกิดแผลกดทับบ่งบอกถึงคุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ นอกจากนี้แผลกดทับยังทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวดทรมาน สูญเสียภาพลักษณ์ และทำให้ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานก่อให้เกิดความสูญเสียเศรษฐกิจของชาติด้วย แผลกดทับจึงไม่ใช่ปัญหาเล็กๆที่พยาบาลจะมองข้าม แต่เป็นปัญหาใหญ่ที่จะต้องให้ความสำคัญ และช่วยกันป้องกัน
กลไกการเกิดแผลกดทับ
แรงกด (pressure) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดแผลกดทับ จากการศึกษาด้านสรีระวิทยา พบว่าแรงดันในหลอดเลือดแดงฝอยมีค่าประมาณ 32 มิลลิเมตรปรอท (Bedbrook, 1985;Phipps, Sands&Marek,1999) หรืออยู่ระหว่าง 13-34 มิลลิเมตรปรอท (Knox, Anderson&Anderson,1994) ปกติร่างกายของคนจะสามารถทนต่อแรงกดที่สูงกว่าค่าแรงดันในหลอดเลือดแดงฝอยได้ ถ้าแรงที่มากระทำต่อร่างกายนั้นกระจายเท่ากันในทุกทิศทาง แต่ถ้าหากแรงที่มากระทำนั้น กดลงเฉพาะจุดใดจุดหนึ่งโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก แรงนั้นจะกระทำผ่านจากผิวหนังไปถึงปุ่มกระดูกภายในทำให้เนื้อเยื่อทุกชั้นตั้งแต่ผิวหนังจนถึงกระดูกถูกกด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณใกล้ปุ่มกระดูกจะถูกกดทับ ส่งผลให้การไหลเวียนของหลอดเลือดในบริเวณนั้นลดลง ทำให้สารอาหารและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงเซลล์เนื้อเยื่อบริเวณนั้นไม่เพียงพอ เซลล์เกิดการเสื่อมหรือตายได้ จากการศึกษาพบว่าแรงกดตั้งแต่ 35 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปจะทำให้การไหลเวียนของหลอดเลือดลดลง แรงกดตั้งแต่ 70 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปและกดทับอยู่เป็นเวลานานเกิน 2 ชั่วโมง จะทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลายเนื่องจากสารอาหารและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ และถ้าแรงกดมากกว่า 80 มิลลิเมตรปรอทและกดอยู่เป็นเวลานานจะทำให้เนื้อเยื่อตายได้ (Knox, Anderson&Anderson,1994) นอกจากนั้นแรงเสียดทาน/แรงเสียดสีและแรงเฉือน/แรงดึงรั้ง เป็นอีกสาเหตุที่ส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับ
ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
การเกิดแผลกดทับจากแรงกด แรงเสียดทาน/แรงเสียดีและแรงเฉือน/แรงดึงรั้ง จะดำเนินไปอย่างเป็นขั้นตอน คือเมื่อเซลล์ได้รับสารอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอในระยะแรกเซลล์เกิดเสื่อมสภาพหรือตาย เซลล์จะปล่อยสารที่มีคุณสมบัติคล้ายฮิสตามีนออกมาทำให้หลอดเลือดขยายตัว ประกอบกับมีการคั่งของของเสียจากกระบวนการเมตาบอลิซึมทำให้เห็นผิวหนังมีสีแดง ซึ่งถ้าหากมีแรงกดกระทำต่อไปหลอดเลือดจะมีการอุดตันและเกิดการจับตัวเป็นลิ่มเลือด ผิวหนังจะเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ำ เมื่อกดลงบนรอยแดง รอยแดงนั้นจะไม่จางหายไป ถ้าขจัดแรงกดไป ผิวหนังจะสามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ในเวลาสั้นที่สุกประมาณ 1 สัปดาห์ แต่ถ้ายังคงมีแรงกดกระทำต่อไปจะก่อให้ผิวหนังชั้นหนังกำพร้าเกิดการอักเสบ บวม และเกิดเป็นตุ่มน้ำพองได้ ผิวหนังจะถูกทำลายเพิ่มมากขึ้น เกิดการหลุดลอกของหนังกำพร้า และหนังแท้จะถูกทำลายฉีกขาดเห็นเป็นแผลตื้น ถ้าได้รับการดูแลรักษาที่ดีแผลจะหายได้ในเวลา 2-4 สัปดาห์ แต่ถ้ายังมีแรงกดกระทำต่อเนื่อง จะมีการทำลายของผิวหนังลึกลงถึงชั้นไขมันจะเห็นกลางแผลมีลักษณะซีด มีรอยแดงล้อมรอบและมีความกระด้างของผิว ทำให้เห็นแผลเป็นรอยลึกหรือเป็นโพรง ในระยะนี้ถ้ามีเชื้อแบคทีเรียเข้าไปในแผลจะก่อให้เกิดการติดเชื้อ ซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่สะสมอยู่ในแผลจะดึงออกซิเจนเป็นจำนวนมากไปใช้ในการเจริญเติบโต ทำให้เซลล์เนื้อเยื่อบริเวณนั้นขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น เนื้อเยื่อจึงถูกทำลายมากขึ้น ในระยะนี้เนื้อเยื่อที่ตายแล้วจะแยกขอบเขตจากเนื้อเยื่อปกติอย่างชัดเจน จะเห็นสะเก็ดสีดำซึ่งสามารถหลุดลอกออกได้ หากยังมีแรงกดต่อเนื่องหรือมีการดูแลรักษาแผลไม่ถูกต้องจะมีการทำลายถึงชั้นเอ็น ชั้นกล้ามเนื้อและกระดูก กลายเป็นแผลเปิดทีทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้น ทำให้ยากต่อการดูแลรักษา และทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเนื่องจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต
การจำแนกระดับแผลกดทับ
แผลกดทับแบ่งเป็น 4 ระดับ ตามลักษณะของแผลดังนี้
1. แผลกดทับระดับที่ 1 ลักษณะแผลคือ ผิวหนังยังไม่มีการฉีกขาด จะปรากฏรอยแดงบริเวณผิวหนังส่วนที่ถูกกดทับ รอยแดงจะไม่จางหายไปในเวลา 30 นาที
2. แผลกดทับระดับที่ 2 ลักษณะแผลคือ ผิวหนังส่วนบนเริ่มมีการหลุดลอก และหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งอาจมีอาการปวด บวม แดง ร้อน และมีสิ่งขับหลั่งจากแผลปริมาณเล็กน้อยถึงปานกลาง
3. แผลกดทับระดับที่ 3 ลักษณะแผลคือ มีการทำลายชั้นผิวหนังลึกถึงชั้นไขมัน แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ มีรอยแผลลึกเป็นหลุมหรือโพรงเกิดขึ้น จะพบว่ามีสิ่งขับหลั่งจากแผลเป็นปริมาณมาก อาจมีกลิ่นเหม็น
4. แผลกดทับระดับที่ 4 ลักษณะแผลคือ มีการทำลายชั้นผิวหนังลึกลงถึงชั้นเอ็น กล้ามเนื้อและกระดูก แผลเป็นโพรง มีสิ่งขับหลั่งจากแผลปริมาณมาก และมีกลิ่นเหม็น
บริเวณที่เกิดแผลกดทับ
แผลกดทับสามารถเกิดได้ในทุกตำแหน่งของร่างกาย ขึ้นอยู่กับแรงที่มากระทำต่อผิวหนังในแต่ละท่า ทั้งท่านั่ง นอนราบ นอนตะแคง และนอนศีรษะสูง บริเวณที่เกิดแผลกดทับส่วนใหญ่เป็นบริเวณปุ่มกระดูกตามส่วนๆของร่างกาย โดยพบบริเวณหลังและสะโพก 43% หัวไหล่และข้อศอก 34% ส่วนขาและส้นเท้า 17% และศีรษะ 6%
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยที่เป็นสาเหตุส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับในผู้ป่วย จำแนกได้เป็น 2 ประเภท ดังนี้
1. ปัจจัยภายในร่างกาย (intrinsic factor) ได้แก่
1.1 อายุ เมื่อมีอายุมากขึ้น ชั้นไขมันใต้ผิวหนังจะบางลง ทำให้ผิวหนังเปราะบาง และฉีกขาดได้ง่าย
1.2 ความพร่องในการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว ทำให้การตอบสนองหรือเคลื่อนไหวตัวเพื่อลดแรงกดที่กระทำต่อส่วนต่างๆของร่างกายลดลง
1.3 ภาวะอ้วนหรือผอม เนื่องจากภาวะอ้วนเนื้อเยื่อชั้นไขมันจะมีการไหลเวียนโลหิตไม่ดี ภาวะผอมมีชั้นไขมันน้อยทำให้มีแรงกดของเนื้อเยื่อปุ่มกระดูกมากขึ้น
1.4 ภาวะทุพโภชนาการ ขาดสารอาหารโปรตีน อัลบูมิน ทำให้เซลล์บวม เกิดความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนสารอาหาร ออกซิเจนและของเสีย มีผลทำให้เซลล์สูญเสียความสมบูรณ์และความคงทน ง่ายต่อการเกิดแผล
1.5 ภาวะการไหลเวียนเลือดลดลง เช่น ภาวะความดันโลหิตต่ำ ภาวะช็อก ภาวะขาดเลือดเป็นระยะเวลานานจนผู้ป่วยมีอาการซีด ทำให้ไม่อาจนำสารอาหาร ออกซิเจนไปสู่เซลล์ต่างๆได้เพียงพอ
1.6 ความพร่องในการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ทำให้ผิวหนังเปียกชื้นอยู่ตลอดเวลา ชั้นผิวหนังเกิดการอ่อนตัว ความสามารถทนต่อแรงกดและแรงเสียดสีลดลง
1.7 ภาวะไข้ ทำให้เนื้อเยื่อต้องการออกซิเจนมากขึ้นจากเดิม ออกซิเจนจากการไหลเวียนปกติไม่เพียงพอ ทำให้เซลล์สูญเสียความสมบูรณ์และความคงทน ง่ายต่อการเกิดแผล
1.8 ภาวะติดเชื้อในร่างกาย ทำให้อุณหภูมิในร่างกายสูงขึ้น เกิดภาวะขาดน้ำได้ง่าย มีผลทำให้เนื้อเยื่อที่อ่อนนุ่มถูกทำลายได้ง่ายกว่าปกติ
1.9 ภาวะโรคทางกายเดิมของผู้ป่วย เช่น โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคไตวาย มีผลทำให้การไหลเวียนโลหิตและการนำออกซิเจนไปสู่ผิวหนังลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงและเกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อได้ง่าย
1.10 ภาวะทางจิตของผู้ป่วย เช่น โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคซึมเศร้า ทำให้ผู้ป่วยขาดความสนใจในตัวเอง การตอบสนองหรือเคลื่อนไหวตัวเพื่อลดแรงกดที่กระทำต่อส่วนต่างๆของร่างกายลดลง ทำให้เกิดแผลกดทับได้ง่ายกว่าคนทั่วไป
2. ปัจจัยภายนอก (extrinsic factor) ได้แก่
2.1 แรงกด (pressure) เป็นแรงภายนอกที่มากระทำโดยตรงต่อส่วนต่างๆของร่างกาย มีผลต่อผิวหนังและขัดขวางการส่งผ่านออกซิเจน สารอาหารไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ เมื่อมีแรงกดมากและเป็นไปอย่างต่อเนื่อง จะทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อตั้งแต่ชั้นในสุดติดกับกระดูกและขยายออกมาถึงผิวด้านนอก เป็นลักษณะกรวย (cone shape) ถ้าผู้ป่วยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายเลยจะมีผลทำให้เนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงได้ ดังนั้นถ้ามีการลดแรงกดเป็นพักๆจะช่วยลดการเกิดอันตรายและบาดเจ็บของเนื้อเยื่อได้
2.2 แรงเฉือน/แรงดึงรั้ง(shearing) เป็นแรงสองแรงที่กระทำในทิศทางตรงกันข้ามและในแนวขนาน เช่น การจัดท่านอนศีรษะสูงกว่า 30 องศา หรือผู้ป่วยที่นอนบนเตียงในท่าครึ่งนั่งครึ่งนอน เมื่อผู้ป่วยเลื่อนลงไปที่ปลายเตียง น้ำหนักตัวส่วนบนจะถูกส่งผ่านมาตามแนวกระดูกสันหลังมาถึงกระดูกกระเบนเหน็บ (sacrum) ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณด้านหลังกระดูกกระเบนเหน็บถูกเบียดและถูกกดมากกว่าปกติ ส่งผลให้กระดูกกระเบนเหน็บเคลื่อนที่ลงมาในขณะที่ผิวหนังส่วนที่สัมผัสกับที่นอนถูกตรึงอยู่กับที่จึงเกิดแรงขนานสองแรงที่กระทำในทางตรงกันข้าม ทำให้การไหลเวียนเลือดบริเวณนั้นเสียไป เซลล์ได้รับสารอาหารและออกซิเจนลดลง เกิดการตายของเนื้อเยื่อและเกิดแผลกดทับได้ในที่สุด
2.3 แรงเสียดทาน/แรงเสียดสี friction) เป็นแรงที่เกิดจากการเคลื่อนที่ของพื้นผิวสองอย่างที่สัมผัสกัน เช่น การเลื่อนผู้ป่วยโดยวิธีการดึงหรือลาก ทำให้มีการหลุดลอกของผิวหนังชั้นตื้นๆ เกิดเป็นแผลลักษณะคล้ายแผลถลอกได้
2.4 ความเปียกชื้น (moisture) จากเหงื่อ ปัสสาวะ อุจจาระ ทำให้ผิวหนังเปื่อย เมื่อเปียกชื้นเรื่อยๆจะทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ระดับของแผลเพิ่มขึ้น
2.5 การได้รับยาบางชนิด เช่น ยาคลายกล้ามเนื้อ ยากล่อมประสาท หรือยารักษาโรคลมชัก ทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลง การตอบสนองต่อแรงกดหรือความสามารถที่จะเคลื่อนไหวตัวเพื่อลดแรงกดที่มากระทำต่อส่วนต่างๆของร่างกายลดลง ส่งผลให้เกิดแผลกดทับง่ายขึ้น
2.6 การใช้อุปกรณ์ต่างๆในการรักษา เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ สายยางให้อาหาร ท่อระบายทรวงอก การคาสายสวนปัสสาวะ การใส่กายอุปกรณ์ การดึงถ่วง การใส่เฝือก การพันผ้ายืด ทำให้ความสามารถในการเคลื่อนไหวตัวเองลดลง หรือมีการกดจากอุปกรณ์ในการรักษา ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการเกิดแผลกดทับได้ง่าย
แนวทางในการป้องกันการเกิดแผลกดทับ
แนวทางในการป้องกันการเกิดแผลกดทับ ประกอบด้วย 3 หัวข้อหลัก คือ
1. การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ (pressure ulcer risk assessment) จะช่วยให้พยาบาลได้ทราบข้อมูลของผู้ป่วย เพื่อค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเลือกใช้วิธีการปฏิบัติในการดูแลและให้การช่วยเหลือป้องกันปัจจัยเฉพาะที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ การประเมินควรเริ่มตั้งแต่แรกรับผู้ป่วย และควรมีการประเมินเป็นระยะๆตามคะแนนความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ และควรมีการประเมินอย่างต่อเนื่อง
2. การเลือกใช้วิธีการปฏิบัติ (intervention) เพื่อลดแรงกดบริเวณปุ่มโปนกระดูก (bone prominence) และคงไว้ซึ่งความสมบูรณ์ของผิวหนัง
3. ความคุ้มค่าของวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ (cost effectiveness of intervention) โดยเลือกใช้วิธีที่เหมาะสมและคุ้มค่าตามระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย เพื่อไม่ให้เป็นการใช้ที่มากเกินความจำเป็นและไม่คุ้มค่า
สรุป
แผลกดทับ เป็นเรื่องที่สามารถป้องกันไม่ให้เกิดได้หากพยาบาลมีความตระหนักและมีความรู้อย่างแท้จริงในเรื่องของ การเกิดแผลกดทับ ลักษณะของแผลกดทับ และการประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ อันจะนำไปสู่การบริหารจัดการเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับที่ดีและมีความเหมาะสมได้
