การประชุมวิชาการ HTASiaLink ครั้งที่ ๑๒ จัดที่สิงคโปร์ โดย ACE แห่ง SSHSPH NUS เป็นเจ้าภาพหลัก   จัดที่ Singapore Expo อันใหญ่โตมโหฬาร ระหว่างวันที่ ๒๐ - ๒๒ สิงหาคม ๒๕๖๘   วันที่ ๑๙ มี Pre-conference รวม ๑๐ เรื่อง  โดยจัดพร้อมกัน ๓ ห้อง   

ช่วงบ่ายวันที่ ๑๙ ผมเข้าฟังห้อง Introduction to Hospital-based Health Technology Assessment (HTA)  ผู้จัดคือ  Health Services Research Unit, Changi General Hospital, Singapore Health Services   

ได้เรียนรู้ว่า ในสมัยนี้ โรงพยาบาลต้องมีกลไกเลือกใช้เทคโนโลยีอย่างมีข้อมูลหลักฐาน   ไม่ใช่ใช้ตามที่หมอต้องการอย่างที่ผมพบสมัยเป็นหมอใหม่ๆ เมื่อกว่า ๕๐ ปีก่อน    และในเรื่องยา หมอบางคนก็ขอให้โรงพยาบาลใช้ยาตามที่สาวบริษัทยาร้องขอ   ซึ่งมีกรณีที่หมอบางคนได้รับค่าตอบแทนด้วย    ในสังคมสีเทาอย่างบ้านเรา HTA จึงมีคุณในด้านป้องกันพฤติกรรมแสวงประโยชน์โดยมิชอบได้ด้วย   

วิทยากรคือ นพ. Pwee Keng Ho หัวหน้าหน่วย HSR (Health Services Research), Changi General Hospital (๑,๐๐๐ เตียง และเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่ด้วย)  บอกว่า HTA ระดับชาติ กับ ระดับโรงพยาบาล    เหมือนและแตกต่างกันดังนี้

ส่วนที่เหมือนคือ ใช้เสนอต่อผู้ตัดสินใจเชิงนโยบายว่าจะใช้เทคโนโลยี หรือให้บริการเทคโนโลยีนั้นๆ หรือไม่ เหมือนกัน    เน้นที่คุณค่า และความคุ้มค่า ของเทคโนโลยีเหมือนกัน   ต่างกันที่ HTA ระดับชาติเน้นนโยบายของประเทศ   ใช้วิธีประเมินที่ใช้เวลายาว และประเมินรอบด้านกว่า ทำโดยหน่วย HTA    ส่วน HTA ระดับโรงพยาบาล มองระยะสั้นกว่า  ใช้วิธีประเมินสั้นกว่า  ดำเนินการโดยหน่วย HSR   เน้นผลกระทบต่อการเงินของโรงพยาบาล    น้อยครั้งที่ถึงขนาดใช้ economic evaluation    โปรดสังเกตว่า ในสิงคโปร์ โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ มีหน่วย Health Services Research ช่วยให้ข้อมูลหลักฐานในการตัดสินใจของผู้บริหาร            

เขายกตัวอย่างการประเมินเปรียบเทียบวิธีใส่สาย Peritonial Dialysis โดยศัลยแพทย์ภายใต้การดมยาสลบ  กับใส่โดยอายุรแพทย์โรคไตโดยใช้ยาชาเฉพาะที่   

วิทยากรอีกท่านเป็นนักเศรษฐศาสตร์ เล่าเรื่อง Economic Evaluation ระดับโรงพยาบาล    สำหรับช่วยการตัดสินใจของผู้บริหารโรงพยาบาล    โดยมี stakeholders อย่างน้อย ๕ กลุ่มคือ หมอ  ผู้บริหาร  ฝ่ายการเงิน ผู้ป่วย และนักวิเคราะห์ HTA  โดยการประเมินเชิงเศรษฐศาสตร์มักมีจุดเริ่มต้น ๓ แบบ คือ  (๑) ประเมินตามวงจรงบประมาณประจำปี  (๒) หมอริเริ่ม เพื่อพัฒนาวิธีการให้บริการใหม่ๆ  (๓) หมอริเริ่ม เพื่อมีผลงานตีพิมพ์ 

วิธีประเมินเชิงเศรษฐศาสตร์ที่ใช้มาก ได้แก่ Cost minimization analysis, Cost effectiveness analysis, Budget impact analysis, Return on investment analysis. Breal even analysis           

วันที่ ๒๐ สิงหาคม ในการประชุม 12th HTASiaLink วันแรก ผมพบ รศ. พญ. วราลักษณ์ ศรีนนนท์ประเสริฐ  ผู้อำนวยการหน่วย SiHP (หน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ) จึงแนะท่านว่า รพ. ศิริราชน่าจะนำ Hospital HTA ไปใช้    โดยเริ่มจากเสนอคณบดีให้พิจารณาว่าสมควรกำหนดเป็นนโนยายของคณะหรือไม่    เพื่อเป้าหมายอะไร   

  ผมมีข้อสงสัยว่า ในโลกนี้ นอกจากที่สิงคโปร์ มีการใช้ Hospital HTA มากในประเทศใดบ้าง   ใช้เหมือนหรือต่างจากในประเทศสิงคโปร์อย่างไรบ้าง   มีข้อเรียนรู้สำหรับวงการสาธารณสุขไทยอย่างไรบ้าง ในการนำ Hospital HTA ไปใช้ในประเทศไทย     

ผมนำข้อสะท้อนคิดข้างบนทั้งหมดไปถามสหายเอไอทั้งหก    แต่ Grok ไม่ตอบ   สหายอื่นให้คำตอบที่ดีมากคล้ายๆ กัน   ขอเลือกของ Copilot และ Chat GPT มาลงไว้ดังนี้

 

Copilot:

คำถามของคุณลึกซึ้งและสำคัญมากครับ โดยเฉพาะในบริบทของการปฏิรูประบบสุขภาพไทยอย่างมีธรรมาภิบาลและหลักฐานเชิงประจักษ์ ต่อไปนี้คือบทสังเคราะห์จากการเปรียบเทียบการใช้ Hospital-based HTA ในหลายประเทศ พร้อมข้อเสนอแนะสำหรับประเทศไทย:

 

🌍 ประเทศที่ใช้ Hospital-based HTA อย่างเข้มแข็ง

ประเทศ ลักษณะการใช้ Hospital HTA จุดเด่น ข้อสังเกต
🇸🇬 สิงคโปร์ ใช้ในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ เช่น Changi General Hospital โดยมีหน่วย  HSR เน้นการตัดสินใจระดับโรงพยาบาล ใช้ข้อมูลหลักฐานเพื่อป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อน การประเมินมักไม่ถึงขั้น economic evaluation เต็มรูปแบบ
🇦🇺 ออสเตรเลีย มีหน่วย PBAC และ MSAC ที่ประเมินเทคโนโลยีทั้งระดับชาติและโรงพยาบาล มีความโปร่งใสสูง มี stakeholder engagement ครบทุกกลุ่ม ใช้ real-world evidence (RWE) อย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะในอุปกรณ์การแพทย์
🇯🇵 ญี่ปุ่น เริ่มใช้ HTA กับอุปกรณ์การแพทย์ โดยใช้ RWE และ economic evaluation มีการประเมินแบบ cost-effectiveness สำหรับเทคโนโลยีใหม่ ยังอยู่ในช่วงพัฒนาแนวทางการใช้ในโรงพยาบาลอย่างเป็นระบบ
🇨🇦 แคนาดา CADTH สนับสนุนการใช้ HTA ในระดับภูมิภาคและโรงพยาบาล มีการประเมินทั้งยาและอุปกรณ์การแพทย์ มีการใช้ stakeholder consultation อย่างกว้างขวาง
🇫🇷 ฝรั่งเศส HAS ประเมินเทคโนโลยีเพื่อการเบิกจ่ายและการใช้ในโรงพยาบาล เน้น clinical benefit และ cost-effectiveness มีระบบ reimbursement ที่เชื่อมโยงกับผลการประเมิน

 

🔍 ความเหมือนและความต่างจากสิงคโปร์

  • เหมือน: ทุกประเทศใช้ HTA เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจด้านงบประมาณและการใช้เทคโนโลยีอย่างมีข้อมูลหลักฐาน
  • ต่าง:
    • สิงคโปร์เน้นผลกระทบทางการเงินของโรงพยาบาลและใช้การประเมินแบบย่อ
    • ออสเตรเลียและแคนาดาเน้นความโปร่งใสและการมีส่วนร่วมของประชาชน
    • ญี่ปุ่นเริ่มใช้ RWE เพื่อประเมินเทคโนโลยีใหม่ในโรงพยาบาล

 

📚 ข้อเรียนรู้สำหรับประเทศไทย

1. สร้างหน่วย HSR ในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ

  • เพื่อให้ข้อมูลหลักฐานแก่ผู้บริหารในการตัดสินใจ
  • ลดการใช้เทคโนโลยีตามแรงจูงใจเชิงพาณิชย์

2. กำหนดนโยบายระดับคณะ/โรงพยาบาล

  • เช่นที่เสนอให้คณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพิจารณา
  • ชัดเจนว่าเป้าหมายคือ “คุณค่าและความคุ้มค่า” ไม่ใช่ “ความนิยมของหมอ”

3. พัฒนาเครื่องมือประเมินเศรษฐศาสตร์

  • ใช้ Cost-effectiveness, Budget impact, ROI, Break-even analysis
  • เริ่มจากโครงการที่หมอริเริ่มเพื่อพัฒนาการบริการ

4. สร้างระบบป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อน

  • HTA เป็นเครื่องมือเชิงโครงสร้างที่ช่วยลดพฤติกรรมสีเทา
  • ต้องมีความโปร่งใสและการมีส่วนร่วมจากหลายฝ่าย

5. เชื่อมโยงกับระบบงบประมาณประจำปี

  • ให้ HTA เป็นส่วนหนึ่งของการจัดสรรงบประมาณโรงพยาบาล
  • สร้างวัฒนธรรมการตัดสินใจบนฐานข้อมูล ไม่ใช่ตามอิทธิพล

 

หากคุณต้องการ ผมสามารถช่วยออกแบบกรอบแนวทางการนำ Hospital HTA ไปใช้ในโรงพยาบาลไทย โดยอิงจากโมเดลสิงคโปร์และออสเตรเลีย พร้อมข้อเสนอเชิงนโยบายที่สามารถนำไปเสนอต่อคณบดีหรือผู้บริหารได้เลยครับ. อยากให้เราร่วมกันออกแบบไหมครับ?

 

Chat GPT: 

คำถามนี้สำคัญมากครับ เพราะ Hospital-based HTA (HB-HTA) กำลังกลายเป็นแนวโน้มใหม่ทั่วโลก ที่ยกระดับการตัดสินใจเชิงหลักฐานลงมาสู่ระดับโรงพยาบาลโดยตรง ไม่ต้องรอแต่ระดับชาติเพียงอย่างเดียว

 

1. ประเทศที่ใช้ Hospital HTA อย่างจริงจัง

งานวิจัยเปรียบเทียบสากล (โดย WHO, INAHTA, และกลุ่ม EUnetHTA) ชี้ว่ามี 3 กลุ่มหลัก:

  1. ยุโรป (พัฒนาแล้วและเป็นผู้นำ)
    • สเปน : ระบบ HB-HTA ที่จัดตั้งอย่างเป็นเครือข่าย (RedETS, AVALIA-t, Osteba) สนับสนุนโรงพยาบาลใหญ่หลายแห่ง
    • ฝรั่งเศส : โรงพยาบาลใหญ่ (เช่น AP-HP ปารีส) มีหน่วย HB-HTA ประเมินเทคโนโลยีเฉพาะก่อนบรรจุเข้าคลินิก
    • อิตาลี : HB-HTA ถูกใช้ในหลายภูมิภาค โดยเฉพาะลอมบาร์เดียและโบโลญญา เพื่อประเมินอุปกรณ์แพทย์ใหม่ก่อนจัดซื้อ
    • สวีเดน เดนมาร์ก ฟินแลนด์ : มีระบบ HTA ระดับภูมิภาคที่เชื่อมโยงกับโรงพยาบาล
  2. อเมริกาเหนือ
    • แคนาดา : มีโครงการ AdHopHTA (Advance Hospital-based HTA) สนับสนุนโรงพยาบาลใช้ HB-HTA เชื่อมกับ CADTH (HTA ระดับชาติ)
    • สหรัฐฯ : ไม่มีหน่วย HB-HTA โดยตรง แต่มีลักษณะ “Value Analysis Committees” ในโรงพยาบาลใหญ่ ๆ ที่ทำการประเมินเทคโนโลยีใกล้เคียง HB-HTA
  3. เอเชียและอื่น ๆ
    • สิงคโปร์ : อย่างที่คุณเห็น — Changi General Hospital มี HSR Unit และ Synapxe (หน่วย HTA แห่งชาติ) เชื่อมโยง
    • เกาหลีใต้ (NECA + รพ.ใหญ่) : มีการพัฒนา hospital guidelines และบางโรงพยาบาลใช้ HTA ภายใน
    • จีน : เริ่มมี pilot hospital HTA โดยเฉพาะในโรงพยาบาลใหญ่ (tertiary hospitals)
    • อาร์เจนตินา บราซิล : มี HB-HTA สำหรับจัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ในโรงพยาบาลรัฐ

 

2. ลักษณะที่เหมือนและต่างจากสิงคโปร์

  • เหมือน
    • ทุกประเทศใช้ HB-HTA เพื่อช่วยตัดสินใจ เชิงปฏิบัติการ ของโรงพยาบาล: จะซื้ออุปกรณ์ใหม่หรือไม่ จะเลือกวิธีรักษาใด
    • Stakeholders คล้ายกัน: แพทย์ – ผู้บริหาร – การเงิน – ผู้ป่วย – นักวิเคราะห์
    • ใช้วิธี CEA, BIA, ROI, break-even analysis ในระดับที่ง่ายกว่า HTA ชาติ
  • ต่าง
    • ยุโรป : เชื่อมโยง HB-HTA เข้ากับระบบชาติอย่างเป็นระบบ ทำให้ผล HB-HTA มีผลย้อนกลับไปยังนโยบาย (bottom-up feedback)
    • สิงคโปร์ : ใช้ HB-HTA เป็นส่วนเสริมของ  Synapxe และ ACE แต่เน้นช่วยโรงพยาบาลตัดสินใจเองก่อน
    • แคนาดา : เน้นให้โรงพยาบาลมี autonomy แต่ยังส่งข้อมูลขึ้นไปที่ CADTH
    • สหรัฐฯ : กระจัดกระจาย ขึ้นกับแต่ละ hospital network ไม่มีระบบชาติคุม

 

3. ข้อเรียนรู้สำหรับประเทศไทย

  1. เหตุผลเชิงบริบทไทย
    • ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) การตัดสินใจระดับชาติ (บัญชียาหลัก, E2 access program) แข็งแรง แต่ ระดับโรงพยาบาล ยังอิงตาม “ความต้องการหมอ” หรือ “ตัวแทนบริษัทยา/เครื่องมือแพทย์” อย่างที่คุณสะท้อน
    • HB-HTA จึงสามารถทำหน้าที่ กลไกป้องกันการจัดซื้อแบบอุปถัมภ์/ผลประโยชน์ทับซ้อน และช่วยใช้ทรัพยากรโรงพยาบาลให้คุ้มค่า
  2. กลยุทธ์นำไปใช้ในไทย
    • เริ่มจากโรงพยาบาลใหญ่ (ศิริราช, รามาฯ, จุฬาฯ, ขอนแก่น, มอ.) ตั้ง “หน่วย HB-HTA” ภายใต้ฝ่ายแผนหรือ SiPH/HSR
    • ฝึกอบรมบุคลากร → สร้างนักวิเคราะห์ HB-HTA ระดับโรงพยาบาล โดยดึง HITAP, สปสช., สวรส. มาหนุน
    • เลือกประเด็น pilot ที่มีผลกระทบสูง เช่น อุปกรณ์แพง (MRI, robotic surgery, stent รุ่นใหม่), ยาใหม่, หรือวิธีการรักษาใหม่
    • กำหนดกระบวนการเข้มงวด เช่น จะซื้อเครื่องมือแพทย์เกิน 5 ล้านบาท ต้องผ่าน HB-HTA report
    • ใช้ Evidence เชื่อมโยงกับผู้ป่วย เช่น การมี patient voice ในการประเมิน (เหมือนที่เรียนจาก pre-conference เช้า)
  3. ระยะยาว
    • พัฒนาเป็น เครือข่าย HB-HTA ไทย ที่โรงพยาบาลใหญ่ส่งข้อมูลเข้าสู่ HITAP/สปสช.
    • ทำให้ HB-HTA เป็น “กลไก feedback” ระดับโรงพยาบาล ไปสู่ HTA ชาติ เพื่อเพิ่มความครบถ้วนและความเร็วของนโยบาย

 

✅ สรุป
Hospital HTA ถูกใช้กว้างขวางใน ยุโรป แคนาดา สิงคโปร์ เกาหลีใต้ โดยจุดร่วมคือเป็น เครื่องมือให้โรงพยาบาลตัดสินใจเชิงหลักฐาน ไม่ให้ตกอยู่ใต้อิทธิพลผลประโยชน์เฉพาะกลุ่ม แตกต่างกันตรงความเชื่อมโยงกับระบบชาติ (เข้มมากในยุโรป – อ่อนกว่าในสิงคโปร์และเอเชีย)

สำหรับไทย: การเริ่ม HB-HTA จะช่วยลด grey zone ของการจัดซื้อ ยกระดับธรรมาภิบาล และทำให้โรงพยาบาลใช้ทรัพยากรตรงกับความคุ้มค่า/ความจำเป็นของผู้ป่วย → เชื่อมกับ UHC ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

คุณอยากให้ผมทำ Roadmap 5 ปี สำหรับการพัฒนา HB-HTA ในโรงพยาบาลไทย (เช่น ระยะ pilot – scale up – national network) เพื่อใช้คุยกับผู้บริหาร/สภามหาวิทยาลัยแพทย์ไทยไหมครับ?

 

วิจารณ์ พานิช

๒๑ ส.ค. ๖๘

ห้อง ๖๑๗  โรงแรม Dorsett, Changi City  สิงคโปร์