การบริการและการธำรงไว้ซึ่งผู้ประกันตนในโลกยุคใหม่

ผศ.ดร.นพ.เทอดศักดิ์ โรจน์สุรกิตติ

ประธานกรรมการบริหาร โรงพยาบาลเอกชล จำกัด (มหาชน)

 

วัตถุประสงค์

1.เพื่อให้ทราบสถานการณ์การเปลี่ยนแปลงและแนวโน้มการประกันสุขภาพ

2.เพื่อนำเสนอรูปแบบบริการที่ตอบสนอง ต่อความคาดหวังของผู้ประกันตน

3.เพื่อนำเสนอกลยุทธ์ในการคงไว้ของผู้ประกันตน

 

สถานการณ์การเปลี่ยนแปลงและแนวโน้มการประกันสุขภาพ

ระบบสุขภาพ หรือ Healthcare System ในประเทศไทย มี Stakeholder ที่เป็นส่วนประกอบหลักอยู่ 3 ส่วนคือ

1. Fund Manager แบ่งได้เป็น Public กับ Private ส่วนของ Public ได้แก่ กรมบัญชีกลาง สปสช.  และสำนักงานประกันสังคม ส่วนของ Private เป็นภาคสมัครใจ ได้แก่ บริษัทประกันทั้งที่อยู่ภายใต้สมาคมประกันชีวิต และสมาคมประกันวินาศภัย

2. Healthcare Provider ประกอบด้วย โรงพยาบาลรัฐบาลและโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมเป็นเครือข่าย

3. Insured Person ผู้ประกันตน

ระบบ Payment System

สำหรับสวัสดิการข้าราชการ ผู้ป่วยนอกเป็นแบบ Free for Service ผู้ป่วยในเป็นแบบ DRG

สำหรับ Universal Coverage เป็นแบบ Standard health และ Benefit Package

สำหรับประกันสังคม            เป็นแบบ Capitation ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน นอกจากนี้มีการเบิก                                                                                                            นอกเหนือเหมาจ่ายในกลุ่ม High cost และ High Risk

สำหรับประกันเอกชน          เป็นแบบ Free for Service ทั้งผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน

สำหรับสถานการณ์การเปลี่ยนแปลงและแนวโน้มการประกันสุขภาพ มีการศึกษาของ Global Insurance Nexus 2017 โดยศึกษาเกี่ยวกับ Market Trend Analysis ว่าธุรกิจประกันทั่วโลก กำลังให้ความสนใจเรื่องอะไรอยู่ มีแนวโน้มที่ธุรกิจประกันสุขภาพ จะพัฒนาไปในทิศทางใด จากการศึกษาพบว่า ในกลุ่ม Asia Pacific มีความสนใจ เรื่องใหญ่ๆ 15 เรื่องคือ

1. Digital Innovation

2. Customer Centricity

3. Analysis

4. Distribution

5. Claims

6. Product Development

7. Pricing 

8. Underwriting

9. Regulation

10. Internet of thing

11. Mobile

12. Brand

13. Risk Management

14. Cyber security

15. Investment

 

จะพบว่า Tops 5 ที่กลุ่ม Asia Pacific ให้ความสำคัญเป็น Priority คือ

1.Digital Innovation

2. Customer Centricity

3. Analysis

4. Distribution

5. Claims

ซึ่งใกล้เคียงกับผลการสำรวจของทั่วทั้งโลก 5 อันดับแรก ซึ่งได้แก่ 

1. Digital Innovation 

2. Customer Centricity 

3. Analysis 

4. Claims

5. Underwriting 

 

รูปแบบบริการที่ตอบสนอง ต่อความคาดหวังของผู้ประกันตน

เพื่อตอบสนองต่อความคาดหวังของผู้ประกันตน และผู้รับผลงาน เราต้องเริ่มต้นจากการเข้าใจ Pain Point ของผู้รับบริการก่อน เริ่มจากการเข้าใจกระบวนการหลัก ในการดำเนินธุรกิจประกันสุขภาพ จากต้นน้ำไปยังปลายน้ำก่อน โดยเริ่มจาก

1. Product Design and Pricing              การออกแบบผลิตภัณฑ์และกำหนดราคา

2. Sale and Client Engagement           การขายและการมีส่วนร่วมของลูกค้า

3. Underwriting                                     การพิจารณารับประกัน

4. Servicing and Administration          การบริการและการบริหาร

5. Claims                                                การเรียกร้องสินไหม

6. IT Platform                                        ระบบเทคโนโลยีที่มาสนับสนุน

7. Organization and Culture                                 การจัดการองค์กรและวัฒนธรรมองค์กร

กระบวนการหลักที่ 1 Product Design & Pricing Pain point คือ

1. Confusing and Complex Jargon ความสับสนและการใช้ศัพท์แสงที่ซับซ้อนในกรมธรรม์ เช่น ข้อยกเว้นทั่วไป ไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด เช่น โรคผนังกั้นหัวใจรั่ว ในมุมของผู้พิจารณาจ่ายสินไหม มองว่าป็นมาแต่กำเนิด แต่ในมุมมองของผู้ประกันตนมองว่า ตนเพิ่งมีอาการและตรวจพบโรค จะเป็นมาแต่กำเนิดได้อย่างไร จึงเกิดข้อโต้แย้ง จึงควรกำหนดเป็น Standard ที่ใช้ข้อความที่ง่ายต่อการเข้าใจ

2. Outdated Customer Segmentation การแบ่งส่วนลูกค้าที่ล้าสมัย แต่เดิม Product มีแบบเดียวเป็นแบบ Mass คือให้ความคุ้มครองเหมือนกันหมดในทุกคน ซึ่งในความเป็นจริงมีผู้ประกันตนที่เป็นผู้ประกันตนทั่วไปและผู้ประกันตนรายได้สูง ซึ่งมีความคาดหวังที่แตกต่างกัน จึงควรออกผลิตภัณฑ์ที่มีความจำเพาะเฉพาะกลุ่ม เช่น ผลิตภัณฑ์ High Net Worth ที่มีความคุ้มครองสูงขึ้น สำหรับกลุ่มที่มีรายได้สูง

3. Inflexible Product Offerings การนำเสนอผลิตภัณฑ์ที่ไม่ยืดหยุ่น เช่น เดิมจ่ายความคุ้มครองจำกัดวงเงินตามหมวดผลประโยชน์ ค่าห้อง ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าแพทย์เยี่ยม ค่าแพทย์ผ่าตัด ค่าวิสัญญีแพทย์ ค่าห้องผ่าตัด ปัจจุบันจึงมีการปรับตัวออกผลิตภัณฑ์ที่ให้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย

นอกจากนี้มีการเสนอแนวทางการแก้ไขในอนาคต ได้แก่ Personalized Product Pricing คือการออกแบบผลิตภัณฑ์ตามความต้องการของลูกค้า เช่น ลูกค้าที่สนใจประกันควบการลงทุน เบี้ยประกันที่จ่ายสามารถปรับสัดส่วน ระหว่างความคุ้มครองประกันชีวิตและสุขภาพ กับการนำเบี้ยไปลงทุน ได้ตามความต้องการของลูกค้า 

กระบวนการหลักที่ 2 Sale & Client Engagement Pain Point คือ

Inefficient Paper Forms ในการสมัครเป็นผู้ประกันตน แต่เดิมต้องกรอกใบสมัครบนแบบฟอร์มกระดาษ และตัวแทนนำส่งบริษัทซึ่งล่าช้า ในปัจจุบันมีการปรับตัว โดยการใช้ Application เข้ามาช่วย ทำให้เกิดความสะดวกและรวดเร็วในการพิจารณา นอกจากนี้ยังมีบริการแบบใหม่ที่ให้บริการทั้งแบบ online และ Offline ตามความสะดวกของลูกค้า

กระบวนการหลักที่ 3 Underwriting Pain Point คือ

Manual Underwriting และ Late Underwriting แต่เดิมการพิจารณารับทำประกัน อาศัยคน       เป็นหลักทั้งการรวบรวม ลงข้อมูล การตัดสินใจ ทำให้เกิดความล่าช้าในการพิจารณารับทำประกัน ปัจจุบันจึงมีการปรับตัว โดยใช้ Real Time Analysis  of 3rd Party Data และ AI-Artificial Intelligent โดยการค้นหาข้อมูลสุขภาพผู้เอาประกัน จากข้อมูลการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยใช้ระบบ EDI-Electronic Data  Interchange เป็นการเชื่อมข้อมูลระหว่างโรงพยาบาล กับบริษัทประกัน จากนั้นอาศัยระบบ AI-Artificial Intelligent โดยระบบนี้จะมีการกำหนดเกณฑ์ การรับพิจารณาไว้ เหมือนตะแกรงร่อน ถ้าผ่านเงื่อนไขได้ก็จะพิจารณารับประกันได้ โดยอัตโนมัติ ส่วนที่ไม่ผ่านตะแกรงร่อน ก็จะอาศัย Underwriter มาพิจารณาข้อมูลอีกครั้ง ทำให้การพิจารณารวดเร็วขึ้น (Early Underwriting)

กระบวนการหลักที่ 4 Servicing & Administration Pain Point คือ

Customer View Lack และ Inefficient Physical Delivery คือ การบริหารด้วยคน บางครั้งอาจทำให้เกิดความไม่ประทับใจ ไม่ทราบว่าขั้นตอนบริการไปถึงไหน ในปัจจุบันจึงมีการทำ E-Delivery มาใช้ โดยใช้ Application บนมือถือ ทำให้ลูกค้าสามารถทราบถึงขั้นตอนการให้บริการดำเนินไปถึงขั้นตอนไหน เหมือนการสั่งอาหารผ่าน Grab เราสามารถ Check ด้วยตัวเองได้ว่า ขณะนี้บริการตอนนี้ดำเนินการไปถึงขั้นตอนไหน

กระบวนการหลักที่ 5 Claims Pain Point คือ

Transparent  Claims Reasoning   และ Show Claims Processing ลูกค้ารู้สึกการพิจารณาสินไหมไม่ยุติธรรม และมีความล่าช้า เช่น ถูกปฎิเสธความคุ้มครอง จนนำไปสู่การร้องเรียนผู้มีอำนาจหน้าที่ในการกำกับดูแลบริษัทประกัน OIC         หรือ คปภ.ในปัจจุบันจึงได้มีการนำ Claim Application และระบบ Automated Claim Processing มาใช้คือให้โรงพยาบาลเรียกร้องสินไหมผ่าน Platform ของบริษัท และการพิจารณาสินไหม ได้นำระบบ AI-Artificial Intelligent เข้ามาช่วยในการพิจารณา เช่น การกำหนดเพดานค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ถ้าไม่เกินเกณฑ์ก็จะพิจารณาจ่ายโดยอัตโนมัติ

กระบวนการหลักที่ 6 IT Platform Pain Point คือ

Lengthy Reaction Time การตอบสนองที่ล่าช้าของระบบ นำมาสู่การปรับปรุงเป็นระบบ Automated Testing นอกจากนี้ยังมี pain point ที่เกิดจาก Siloed  Data Structure คือ ระบบข้อมูลไม่เชื่อมโยง ผู้ใช้งานต้องเปิดหลายหน้าต่าง นำมาสู่การปรับปรุงระบบให้เป็น Modern Architecture ที่ทำให้ข้อมูลมีความเชื่อมโยงกันอยู่ในหน้าต่างเดียวกัน

กระบวนการหลักที่ 7  Organization & Culture Pain Point คือ

Silo Thinking คือการทำงานแบบแยกส่วน แผนกใครแผนกมัน ขาดการประสานงาน นำมาสู่การปรับปรุงให้เป็น 

Orchestrate คือการทำงานเป็นทีมเดียวกันทั้งองค์กร ต้องทำงานเป็นทีมเดียวกัน นอกจากนี้ยังต้องนำแนวคิด Thinking beyond Insurance Borders คือ การคิดนอกกรอบจากการมองเฉพาะด้านสุขภาพมาเป็นการมองถึงคุณภาพชีวิตของผู้ประกันตน

 

รูปแบบบริการที่ตอบสนองความคาดหวังของผู้ประกันตน และกลยุทธ์ในการคงไว้ของผู้ประกันตน

การวิเคราะห์ห่วงโซ่คุณค่าและการเพิ่มคุณค่าเพื่อความยั่งยืน Sustainability Value Chain ทำให้เราสามารถเพิ่มคุณค่าหรือบริการในแต่ละกระบวนการ ซึ่งจะช่วยสร้างความได้เปรียบในการแข่งขันให้แก่องค์กร 

Personalized Product & Pricing การออกแบบผลิตภัณฑ์ที่ตอบสนองความต้องการของลูกค้าแบบเฉพาะราย ถ้ามาพิจารณาจะพบว่า มีปัจจัยที่มาเกี่ยวข้องดังนี้

1.อายุ ความต้องการความคุ้มครองในแต่ละช่วงอายุจะไม่เหมือนกัน

วัยเด็ก ต้องการความคุ้มครองเรื่องสุขภาพ วัคซีน

วัยทำงาน ต้องการความคุ้มครองเรื่องสุขภาพ การลงทุนและการวางแผนภาษี (Tax Planning)

วัยสูงอายุ ต้องการความคุ้มครองเรื่องชีวิต สุขภาพ โรคร้ายแรง

2.พฤติกรรมและการดำเนินชีวิต

คนรุ่นใหม่ สนใจประกันชีวิตควบการลงทุน การเข้าถึงการบริการทางการแพทย์ผ่านทาง Telemedicine

คนรุ่นเก่า สนใจประกันชีวิตควบการออมทรัพย์ การเข้าถึงบริการทางการแพทย์นิยมไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลโดยตรง

3.รายได้

คนรายได้สูง มีความต้องการความคุ้มครองวงเงินสูง High Net Worth 

คนรายได้ปานกลาง มีความต้องการความคุ้มครองมาตรฐานในราคาที่เข้าถึงได้

Multi Providers เป็นการเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพ Accessibility เพิ่มความสะดวก Convenience และความปลอดภัย Safety ของผู้ประกันตน ในความเป็นจริงคนเรามีโอกาสที่มีการเดินทางไปหลายพื้นที่ มีโอกาสที่จะเจ็บป่วยทั้งที่รุนแรงและไม่รุนแรงแต่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัว จึงมีความจำเป็นที่จะต้องมีการปรับเปลี่ยน Model การให้บริการ จากที่ใช้ได้เฉพาะโรงพยาบาลที่ระบุในบัตร เป็นสามารถใช้ได้ในทุกโรงพยาบาล หรือกลุ่มโรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายกัน (Alliance)

Vitality โลกได้เปลี่ยนไปโดยแนวคิดในการใช้ทรัพยากรสุขภาพในการดูแลประชาชนได้เปลี่ยนจากการดูแลรักษาและเจ็บป่วย (Getting Sick) มาเป็นการส่งเสริมป้องกันสุขภาพ (Before Getting Sick) ธุรกิจประกันเองก็มีแนวโน้มที่ตอบโจทย์คนรักสุขภาพเช่นเดียวกัน โดยหันมาออกผลิตภัณฑ์ Vitality เพื่อส่งเสริมให้คนหันมาดูแลสุขภาพ เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยเบื้องต้นมุ่งเน้นใน 4 ด้าน คือ การทานอาหารสุขภาพ การออกกำลังกาย การตรวจสุขภาพประจำปี และการงดสูบบุหรี่ โดยผู้เอาประกันที่สามารถดูแลสุขภาพได้ดีในแต่ละด้านจะได้คะแนนสะสม และสามารถนำไปแลกเป็นรางวัลได้ ทั้งที่เกี่ยวกับประกัน เช่น การลดเบี้ยประกัน และที่ไม่เกี่ยวกับประกัน เช่น การได้สิทธิพิเศษในธุรกิจที่เป็นพันธมิตรกับบริษัทประกัน เช่น สายการบิน โรงแรม Fitness ศุนย์การค้า

Project Care จากการวิเคราะห์พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง NCD (Non Communicable Diseases) มีจำนวน 20% ของประชากร แต่มีการใช้ทรัพยากรสุขภาพเป็นมูลค่าถึง 80% ของงบประมาณสาธารณสุข ทางบริษัทประกันชีวิตและสุขภาพ จึงมีแนวคิดในการดูแลผู้ประกันตนกลุ่มนี้ ให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี สามารถควบคุมโรคได้ ไม่ให้มีภาวะแทรกซ้อน และยังทำให้การใช้จ่ายทรัพยากรสุขภาพลดลงด้วย มีการจัดตั้งหน่วยงาน Medical Assistant เป็นเสมือนผู้ช่วยดูแลผู้ป่วย คอยโทรติดตามอาการ การปฏิบัติตัว ทั้งการกินอาหาร การออกกำลังกาย และการทานยาอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงการไปโรงพยาบาลตามแพทย์นัด เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่า ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นกับผู้ประกันตน อันนำไปสู่การต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล      

Second Opinion   การขอความคิดเห็นที่สองจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เป็นเรื่องใหม่ที่ไม่เคยเกิดขึ้นในบ้านเรามาก่อน ซึ่งคำจำกัดความของความคิดเห็นที่สองทางการแพทย์ คือ การแสวงหาความคิดเห็นจากมุมมองที่แตกต่าง (ซึ่งอาจมีความเห็นเหมือนกันก็ได้) การขอความคิดเห็นที่สอง อาจเกิดขึ้นในกรณีต่อไปนี้ เมื่อแพทย์แนะนำว่าโรคที่เราเป็นจะต้องได้รับการผ่าตัด (ซึ่งรอได้ ไม่เร่งด่วน) เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเราเป็นโรคที่ร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โดยที่ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายค่าบริการเพิ่ม

Telemedicine เป็นทางเลือกใหม่ของระบบบริการทางการแพทย์ทางไกล New Normal เป็นการทลายข้อจำกัด                          ด้านการรักษาพยาบาลในปัจจุบัน สามารถเพิ่มประโยชน์สำหรับคนไข้ที่ไม่สะดวกในการเดินทางของผู้ป่วยบางกลุ่ม เป็นการลดระยะเวลารอคอย และสามารถติดตามการักษาได้อย่างต่อเนื่อง ในส่วนของผู้ให้บริการสามารถใช้ทรัพยากรบุคคล เครื่องมือแพทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ปัจจุบันที่มีการระบาดของเชื้อไวรัส COVID – 19 ซึ่งต้องเว้นระยะห่างทางสังคม

Telemetric & Real Time Pricing ธุรกิจประกันวินาศภัย ได้นำมาใช้เป็น Application มีการสื่อสาร 2 ทาง ระหว่างรถยนต์กับศูนย์รับข้อมูล   เพื่อสามารถบอกพิกัดตำแหน่ง รวมถึงการวิเคราะห์พฤติกรรมในการขับขี่ ทำให้บริษัทประกันสามารถออกแบบความคุ้มที่เหมาะสมกับการใช้งานของลูกค้า และสามารถวิเคราะห์หาค่าอัตราเบี้ยประกันตรงตามพฤติกรรม หรือความเสี่ยงภัย ช่วยลดความสูญเสียและทำให้สามารถประเมินค่าสินไหมทนแทนได้ตรงตามความเป็นจริงมากขึ้น

Sustainability Value Proposition

การที่เราจะเป็นองค์กรที่ได้รับการยอมรับ เชื่อมั่น ไว้วางใจ และเติบโตอย่างยั่งยืน เราต้องแสดงให้เห็นถึงคุณค่าที่ส่งมอบให้กับผู้รับบริการอย่างเป็นรูปธรรมในที่นี้เราต้องมาพิจารณาใน 4 ด้านดังนี้

  1. เราเป็นใครและตั้งขึ้นมาเพื่ออะไร
  2. ใครเป็นลูกค้าเรา ได้แก่ ผู้ประกันตน และโรงพยาบาลผู้ให้บริการ
  3. ลูกค้าต้องการอะไรจากเรา

ในส่วนผู้ประกันตน ต้องการ Accessible any Channel สามารถเข้าถึงผู้รับบริการได้หลากหลายช่องทาง On Site และ Off Site, Flexible Product มีความคุ้มครองที่หลากหลาย ทั้ง Basic Plan และ Top up Plan, Transparent & Education มีความโปร่งใสในการพิจารณาสินไหม มีการให้ความรู้เกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ต่างๆ, Customer Experience ต้องการประสบการณ์การเช้ารับบริการที่ประทับใจคือ บริการที่สะดวก รวดเร็ว ประทับใจ และ Clinical Quality Outcome ผลลัพธ์การดูแลรักษา มีคุณภาพ มีความปลอดภัย

ในส่วนของโรงพยาบาลผู้ให้บริการแก่ผู้ประกันตน ต้องการ Ease of Doing Business มีความสะดวก ง่าย ไม่ซับซ้อน มีแนวทางการปฏิบัติงานที่ชัดเจน, Easy Data Entry, ในการส่งมอบข้อมูลที่จำเป็น ต้องมีความง่าย สะดวก มีเกณฑ์ที่ชัดเจน สามารถใช้ Electronic Data Interface ได้, Transparent Claim Processing ต้องมีความโปร่งใสในการพิจารณาสินไหมทดแทน การเรียกร้องเงินคืนต้องมีคำอธิบายที่ชัดเจน, quick Payment การจ่ายเงินต้องมีความรวมเร็ว เพราะโรงพยาบาลได้ให้การดูแลรักษาผู้ประกันตน มีการใช้ทรัพยากรสุขภาพไปแล้ว ซึ่งล้วนแต่มีต้นทุนค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น 

แล้วทำไมลูกค้าจึงเลือกเรา เพราะผู้ประกันตนต้องการได้รับหลักประกันที่ดีทางด้านสุขภาพ

“ดังนั้นองค์กรจึงต้องมีพันธะสัญญาเพื่อนำไปสู่จุดมุ่งหมายที่ยั่งยืนในอนาคต Sustainability Commitment to High Purpose”