การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้ชำนาญ
หมาที่บ้านตัวหนึ่ง (เคยเป็นที่มาของเรื่อง "เมื่อหมาท้องผูก" ) ปัจจุบันอายุ 14 ขวบ
(ภาพที่ 1)
เมื่อเจ็ดปีก่อน มีอาการเกาตามตัว เกาทุกที่ที่เกาถึง (แสดงว่าคันทั้งตัว) หนังเป็นผื่นและขนร่วง เป็นๆหายๆ พาไปรักษาที่คลินิกสัตวแพทย์ใกล้บ้าน (ไม่เกินครึ่งกิโลเมตร) ท่านว่าเป็นโรคผิวหนังเรื้อรัง กินยาทายาแล้ว ก็ยังเป็นๆ หายๆ นานเป็นปี ในที่สุดขนก็ร่วงเกือบหมดตัว เหมือนหมาขี้เรื้อน ดังภาพที่ 2 แต่สัตวแพทย์ท่านว่าไม่ใช่ (ถ้าใช่ก็รักษาง่าย)
(ภาพที่ 2)
วันหนึ่งจึงตัดสินใจพาไปหาสัตวแพทย์เจ้าเก่า (สัตวแพทย์ผู้ชำนาญ) ที่สมัยก่อนเคยพาหมาตัวอื่นๆไปรักษาแต่อยู่ไกลหน่อย (ราว 5 กิโลเมตร) ท่านฟังเรื่อง มองดู แล้วก็พูดว่า "ท่าจะเป็นโรคขาดฮอร์โมนธัยรอยด์" และแนะนำให้ไปตรวจที่โรงพยาบาลสัตว์ เพื่อจะได้เจาะเลือดตรวจดูว่าจริงหรือไม่ (ใช้เวลารวมกันไม่น่าจะถึง 3 นาที) สัตวแพทย์ที่โรงพยาบาลเห็นตัวแล้วก็เห็นด้วย เมื่อเจาะเลือดตรวจก็พบว่าเป็นเช่นนั้นจริงๆ หลังจากเริ่มกินฮอร์โมนธัยรอยด์ทดแทนได้ไม่นาน ก็เกาน้อยลง แล้วขนก็เริ่มขึ้นมาใหม่ ในที่สุดก็มีขนสวยเหมือนเดิม ดังภาพที่ 1 ซึ่งถ่ายเมื่อหายดีแล้ว
เหตุที่ทำให้ต้องเขียนเรื่อง การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้ชำนาญ เพราะบังเอิญได้อ่านหนังสือเรื่อง Thinking, Fast and slow (12) ของ Daniel Kahneman และเนื่องจากเคยเขียนเรื่อง การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ไว้ที่ Gotoknow จึงเห็นสมควรกลับไปปรับปรุงเพิ่มเติม โดยนำเรื่อง การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้ชำนาญนี้ไปเขียนไว้เป็นภาคผนวก ดังต่อไปนี้
ภาคผนวก: การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้ชำนาญ
ไม่เร็วก็ช้านิสิตนักศึกษาแพทย์จะสังเกตได้ว่า ในชีวิตจริงแพทย์มิได้วินิจฉัยโรคผู้ป่วยในรูปแบบที่แสดงไว้ในเอกสารนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพบว่า แพทย์ที่ตรวจรักษาผู้ป่วยจริงๆ ตามคลินิก หรือ โรงพยาบาล ตรวจรักษาผู้ป่วยวันละหลายสิบหรือร่วมร้อยคน จะทำได้อย่างไร
แพทย์หญิงฉันทนา ผดุงทศ และคณะ (11) รายงานผลการวิจัยไว้ว่า "แพทย์ในโรงพยาบาลรัฐบาล ใช้เวลาตรวจผู้ป่วยนอกเพียงรายละ 2-4 นาทีเท่านั้น" ที่ทำได้เช่นนี้อาจเกิดจากเหตุผล ดังต่อไปนี้
1. นี่เป็นกรณีของผู้ป่วยนอก ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นโรคสามัญทั่วไปที่พบบ่อยๆเป็นประจำ มักจะซ้ำๆกัน มีจำนวนโรคที่ต้องคำนึงถึงไม่มากนัก และส่วนมากเป็นโรคที่หายได้เอง (รักษาก็หายไม่รักษาก็หาย)
2. ในกรณีที่ยังวินิจฉัยโรคได้ไม่ชัดเจน ก็ส่งไปรับการตรวจเพิ่มเติม และหรือนัดมาติดตามเพื่อดูการเปลี่ยนแปลง และปรับเปลี่ยนการวินิจฉัยโรคและการรักษาในภายหลัง
3. แพทย์ผู้ชำนาญ มีความสามารถในการวินิจฉัยโรคต่างไปจากแพทย์ที่ยังไม่ชำนาญ ทำให้วินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็ว ข้อนี้เป็นเหตุผลหลัก เป็นประเด็นสำคัญ และเป็นเรื่องที่ตั้งใจนำเสนอในที่นี้
แพทย์ผู้ชำนาญ (จะรู้ตัวหรือไม่ก็ตาม) สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็วเพราะใช้วิธีการที่ เรียกว่า การจำรูปแบบได้ (Pattern recognition) (1, 12) เพียงแค่ได้เห็นหรือได้ฟังเรื่องราวเกี่ยวกับผู้ป่วย แม้เพียงนิดเดียว ก็ให้การวินิจฉัยโรคได้แล้ว
ถ้าท่านย้อนไปอ่านตอนที่สอง ตัวอย่างที่ 1 (หน้า 11) ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ 70 ปี ลูกสาวอายุ 45 ปี พามาหาแพทย์ด้วยอาการ " 2-3 วันมานี้ ถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครั้ง เหลวกว่าธรรมดา ปริมาณพอสมควร และผายลมบ่อย ปกติถ่ายวันละครั้งสม่ำเสมอ ยังกินอาหารได้เหมือนปกติ สบายดี ไม่มีอาการอื่น " แม้เวลาจะผ่านมาหลายสิบปีแล้ว ผมก็ยังจำได้ดีว่า ในใจของผมขณะนั้นนึกถึงโรค Primary lactase deficiency ขึ้นมาทันที (ในระยะ 2-3 สัปดาห์นั้น มีการโปรโมชั่นนมผงแคลเซียมสูง มีผู้ป่วยมาหาผมในลักษณะเดียวกันก่อนหน้านี้ 2-3 คน)
ประเด็นนี้จะเข้าใจได้ง่ายขึ้น ถ้าได้อ่านหนังสือเรื่อง Thinking, Fast and Slow ของ Daniel Kahneman (12) ซึ่งนอกจากทำให้เข้าใจเหตุผลที่อยู่เบื้องหลังแล้ว ยังช่วยให้เข้าใจข้อดีข้อเสีย ข้อควรระวัง และการนำความรู้เหล่านี้ไปใช้ประโยชน์ ทั้งในเรื่องนี้และเรื่องอื่นๆได้อีกด้วย จึงขอทบทวนเรื่องไว้โดยสังเขป ดังต่อไปนี้
การคิดแบบเร็วและการคิดแบบช้า (Thinking, Fast and Slow)
Daniel Kahneman ได้รับรางวัลโนเบลด้านเศรษฐศาสตร์ เมื่อ ค.ศ. 2002 เขียนเรื่องเกี่ยวกับการติดสินถูกผิด (Judgment) และการตัดสินใจ (Decision making) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของผลงานที่ทำให้ ได้รับรางวัล ไว้ในหนังสือเรื่อง "การคิดแบบเร็วและการคิดแบบช้า" (12) เมื่อ ค.ศ. 2011 เป็นหนังสือขายดี และมีเรื่องที่เกี่ยวข้องมาถึงเรื่องการวินิจฉัยโรคของแพทย์ด้วย
ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการตัดสินถูกผิดและการตัดสินใจของคนนี้ เป็นความรู้ทางจิตวิทยาที่ค่อนข้างใหม่ ที่มาจากข้อค้นพบเมื่อไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมานี้เอง
ผู้เขียนแสดงให้เห็นว่า คนเรามีการคิดอยู่สองแบบ "เสมือนว่าการคิดของเรามีสองระบบ"
"ระบบ 1" เป็นการคิดแบบเร็ว ทำงานแบบอัตโนมัติ รวดเร็ว ใช้ความพยายามน้อยหรือไม่ต้องใช้เลย และอยู่นอกการควบคุม น่าจะตรงกับที่เรียกกันว่า การคิดด้วยสัญชาตญาณ
"ระบบ 2" เป็นการคิดแบบช้า ต้องมีเจตนา ต้องใช้ความพยายาม อยู่ภายใต้การควบคุม น่าจะตรงกับการคิดด้วยวิจารณญาณ
การคิดสองแบบนี้ทำงานควบคู่กัน โดยมีระบบ 1 เป็นหลัก ดำเนินงานโดยอัตโนมัติ ส่วนระบบ 2 ทำงานแบบสบายๆ ใช้ศักยภาพที่มีอยู่เพียงส่วนน้อย (นี่เป็นลักษณะอย่างหนึ่งของระบบ 2 ที่เรียกให้เข้าใจง่ายๆว่า เก่งแต่ขี้เกียจ) ในภาวะที่เป็นปกติทั่วไป ระบบ 1 ทำหน้าที่ประเมินสถานการณ์ที่เกิดขึ้น แล้วสรุปสถานการณ์ ความรู้สึก และให้ข้อเสนอกับระบบ 2 ซึ่งทำหน้าที่เป็นผู้ควบคุม ส่วนใหญ่ระบบ 2 จะยอมรับตามข้อเสนอของระบบ 1 โดยไม่เปลี่ยนแปลงหรือปรับเปลี่ยนเพียงเล็กน้อย นั่นคือ เรามักเชื่อและทำตามสัญชาตญาณของเรา และดำเนินการตามความอยากของเรา ซึ่งส่วนใหญ่ก็จบลงด้วยดี ในบางกรณีระบบ 1 พบกับความลำบาก (ไม่เป็นไปตามที่คาด) ก็จะเรียกให้ระบบ 2 ช่วยแก้ปัญหาให้ ซึ่งต้องใช้ความพยายาม (ไม่จำเป็นจริงๆก็จะไม่ใช้) การแบ่งงานระหว่าง ระบบ 1 และระบบ 2 แบบนี้ มีประสิทธิภาพสูง ทำงานที่คุ้นเคยได้ดี ถูกต้อง แม่นยำเป็นส่วนมาก แต่ก็มีโอกาสเกิดความผิดพลาดได้ในบางกรณี ดังนั้นจึงควรรู้ถึงข้อดีข้อเสีย หรือจุดอ่อนจุดแข็งของระบบทั้งสอง เพื่อนำมาใช้ประโยชน์
การทำความเข้าใจเรื่องการคิดแบบเร็ว (สัญชาตญาณ) และการคิดแบบช้า (วิจารณญาณ) นี้ น่าจะง่ายขึ้น ถ้าเรานึกถึงเรื่องการขับรถยนต์ ผู้ที่ขับรถยนต์เป็นจะเข้าใจได้ดีว่า ในสมัยที่หัดขับต้องใช้การคิดแบบช้าเพื่อเรียนรู้วิธีขับแต่ละขั้นตอน เมื่อขับเป็นใหม่ๆก็ยังใช้การคิดแบบช้าอยู่เป็นส่วนใหญ่ การขับรถต้องอาศัยความตั้งใจและความพยายามทำให้รู้สึกเหน็ดเหนื่อย แต่ทุกวันนี้ขับชำนาญแล้ว ส่วนใหญ่อาศัยการคิดแบบเร็ว ใช้ความพยายามน้อยจึงไม่เหนื่อย ในบางสถานการณ์เท่านั้น ที่ต้องใช้การคิดแบบช้าในการแก้ไขปัญหาเพื่อมิให้เกิดอันตราย
ในกรณีของการวินิจฉัยโรค มีประเด็นที่ควรทำความเข้าใจเพิ่มเติม เพื่อนำไปใช้ประโยขน์ ดังต่อไปนี้
1. ผู้ควบคุมที่ขี้เกียจ (The lazy controller)
ได้กล่าวไว้ข้างต้นแล้วว่าระบบ 2 ซึ่งมีหน้าที่ควบคุม มีลักษณะเก่งแต่ขี้เกียจ มักจะทำงานตามการชี้นำของระบบ 1 เป็นหลัก ซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีปัญหา แต่มีบางกรณีที่จำเป็นต้องอาศัยระบบ 2 เพราะต้องใช้ความตั้งใจ ต้องทำอย่างควบคุมตนเองได้ เพื่อเอาชนะสัญชาตญาณ และไม่รีบด่วนตัดสินใจ ดังนั้นจึงต้องรู้จักและเตรียมตัวล่วงหน้าไว้สำหรับบางกรณีเหล่านี้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป
2. การด่วนสรุป (Jumping to conclusion)
ระบบ 1 ที่ทำงานเร็ว ประกอบกับระบบ 2 ที่ขี้เกียจ ทำให้มีโอกาสสูงที่จะ "ด่วนสรุป "
- การด่วนสรุป มีประโยชน์ ถ้าข้อสรุปมีโอกาสถูกสูง และความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นอยู่ในระดับที่ยอมรับได้ การสรุปทำให้ทุ่นเวลาและแรงงาน
- การด่วนสรุป มีโทษ เป็นความเสี่ยงในกรณีที่ไม่คุ้นเคย หากผิดพลาดความเสียหายสูง และไม่อาจหาข้อมูลเพิ่มได้ในขณะนั้นได้ นี่คือ กรณีหรือสถานการณ์ที่สัญชาตญาณอาจทำให้ผิดพลาดได้
ในการวินิจฉัยโรค แพทย์ผู้ชำนาญยากที่จะเลี่ยงการด่วนสรุปนี้ได้ จึงต้องหาทางป้องกันความผิดพลาด ด้วยการหาทางเข้าถึงระบบ 2 ให้ทำได้ง่ายมากขึ้นสำหรับ "บางกรณี" ที่กล่าวไว้ในข้อ 1.
3. ความจำเชื่อมโยง (Associative memory)
สิ่งที่เราจำไว้ในสมองที่เรียกว่า ความคิด (Idea) ซึ่งบางแห่ง (6) เรียกว่า มโนทัศน์ (Concept) อาจเป็นนามธรรมหรือรูปธรรมก็ได้ ความคิดเหล่านี้มิได้อยู่ในความจำเป็นหน่วย (Node) โดดๆ แต่มีการเชื่อมโยงอย่างสอดคล้องกัน (Coherent) กับหน่วยความคิดอื่นๆเป็นเครือข่ายหน่วยความคิด (Network of nodes) จึงเรียกว่า ความจำเชื่อมโยง การจำเป็นเครือข่ายที่เชื่อมโยงกันนี้ ทำให้ความจำมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก (มิได้จำไว้เป็นความคิดเดี่ยวๆ แต่จำเป็นชุดความคิดที่เชื่อมโยงอย่างสอดคล้องกันเป็นเรื่องเป็นราว)
ลักษณะของความเชื่อมโยงที่สอดคล้องกันของหน่วยความคิด มีอย่างน้อย 3 ลักษณะคือ
(1) เชื่อมโยงแบบเป็นเหตุเป็นผลกัน เช่น ไวรัส - ไข้หวัด
(2) เชื่อมโยงแบบแสดงคุณสมบัติ เช่น มะนาว - เปรี้ยว
(3) เชื่อมโยงแบบจัดประเภท เช่น กล้วย - ผลไม้
ความจำเชื่อมโยง (Associative memory) นี้ตรงกับโครงสร้างความรู้ (Cognitive structure) ที่กล่าวไว้ในเรื่องทฤษฎีการเรียนรู้ด้วยการเข้าใจความหมายของ David Ausubel (6)
เมื่อระบบ 1 ถูกกระตุ้นให้นึกถึงความคิดขึ้นมาอย่างหนึ่ง จึงมิได้ทำให้เกิดเฉพาะความคิดนั้นๆ แต่จะเชื่อมโยงไปถึงความคิดอื่นๆที่เกี่ยวข้องกันที่มีอยู่ในเครือข่าย ไม่ว่าจะตั้งใจคิดหรือไม่ก็ตาม
4. สัญชาตญาณของผู้ชำนาญ (Expert intuition)
(1) ผลการศึกษาสัญชาตญาณของผู้ชำนาญพบว่า สัญชาตญาณของผู้ชำนาญก็คือ การจำรูปแบบได้ (Pattern recognition) โดยมีข้อมูลจากสถานการณ์ในขณะนั้นเป็นตัวให้สัญญาณ (Cue) ทำให้ระบบ 1 ของผู้ชำนาญสามารถระลึกถึงความรู้ที่เชื่อมโยงกันอย่างมีรูปแบบ (Pattern) ที่เก็บไว้ในความจำเชื่อมโยงหรือโครงสร้างความรู้ ดังนั้นสัญชาตญาณจึงไม่มีอะไรมากไปกว่าการจำได้จากประสบการณ์
(2) สัญชาตญาณที่เกิดจากความชำนาญเป็นทักษะ ประกอบด้วยทักษะย่อยหลายอย่างร่วมกัน จำเป็นต้องใช้เวลายาวนานในการพัฒนา เช่น นักหมากรุกที่ชำนาญเพียงชำเลืองดูหมากบนกระดาน ก็รู้ว่าควรขยับหมากต่อไปอย่างไร (เพราะเคยเห็นมาก่อนจากประสบการณ์และจำได้) แต่กว่าจะทำได้เช่นนั้นก็ต้องผ่านการฝึกฝนมาประมาณ 10,000 ชั่วโมง (เล่นหมากรุกวันละ 5 ชั่วโมง ทุกวัน เป็นเวลา 6 ปี)
(3) การสร้างทักษะ (Acquiring skill) ของผู้ชำนาญ
ทักษะที่จะสร้างขึ้นเป็นสัญชาติญาณของผู้ชำนาญได้ ต้องมีลักษณะพื้นฐานที่เอื้อสองประการ คือ
- หนึ่ง ทักษะนั้นต้องมีกระบวนการที่เป็นระเบียบสม่ำเสมอ และคาดการณ์ได้ (Regular and predictable) มากพอ
- สอง มีโอกาสที่จะเรียนรู้ความเป็นระเบียบสม่ำเสมอนี้ได้จากการฝึกปฏิบัติได้นานพอ รวมทั้งมีโอกาสได้รับข้อมูลตอบกลับ (Feedback) ที่มีคุณภาพและรวดเร็วพอ
ด้วยเหตุนี้ การสร้างทักษะที่ได้ผลดี จึงเกิดขึ้นได้กับบางวิชาชีพเท่านั้น เช่น การเล่นหมากรุก บริดจ์และโปกเกอร์ แพทย์ พยาบาล นักกีฬา และนักผจญเพลิง เป็นต้น เพราะ สถานการณ์ที่พบแม้จะซับซ้อน แต่โดยพื้นฐานแล้วมีความเป็นระเบียบสม่ำเสมอมากพอ ทำให้สามารถเรียนรู้ทักษะได้ จากการฝึกฝนที่นานพอและดีพอ
การนำความรู้เรื่องการวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้ชำนาญไปใช้
1. แพทย์ผู้ชำนาญ สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็วและถูกต้อง (พอสมควร) จากการคิดด้วยสัญชาตญาณ (ระบบ 1) ที่ได้ฝึกมาแล้ว (ซึ่งน่าจะใช้เวลาในการฝึกไม่น้อยกว่านักหมากรุก)
2. แพทย์ผู้ชำนาญ มีความรู้ที่สะสมจากประสบการณ์อยู่ในความจำเชื่อมโยง (โครงสร้างความรู้) เมื่อได้รับข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย (อาการ ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และผลการตรวจอื่นๆ) ที่สัมพันธ์กันเพียง 2-3 อย่าง ก็เกิดเป็นสัญญาณ (Cue) ที่ทำให้สามารถเข้าถึงความจำเชื่อมโยงที่เกี่ยวข้องได้ง่ายและรวดเร็ว เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับข้อมูลอื่นๆของผู้ป่วยก็สอดคล้องกัน เหมือนเห็นคนที่เคยรู้จักกันมาก่อนแม้จะไม่ได้พบกันมานานก็จำได้ เพราะสังเกตเห็นลักษณะบางอย่าง ที่เรียกว่าการจำรูปแบบได้ (Pattern recognition)
3. อย่างไรก็ตาม แม้จะวินิจฉัยโรคได้ด้วยสัญชาตญาณแล้ว (การคิดด้วยสัญชาตญาณเกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจ รวดเร็ว ห้ามไม่ให้คิดไม่ได้ เมื่อรู้ตัวก็คิดจบแล้ว) ในบางกรณีที่สำคัญ แพทย์ผู้ชำนาญ จะตั้งใจตรวจสอบการวินิจฉัยโรคอีกครั้ง (ใช้การคิดด้วยวิจารณญาณ หรือระบบ 2) เนื่องจากเป็นกรณีที่จำได้ว่าเคยผิดพลาดมาก่อน (ส่วนมากได้ข้อมูลตอบกลับจากการติดตามผู้ป่วย) หรือเป็นกรณีที่รู้อยู่ก่อนแล้วว่า หากเกิดความผิดพลาดอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ (ไม่ว่าจะเคยผิดพลาดมาก่อน หรือไม่เคย) ซึ่งเป็นกรณีที่ต้องตั้งใจเรียนรู้ล่วงหน้า
4. การวินิจฉัยโรคสำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ ที่แสดงไว้ตั้งแต่ตอนที่หนึ่งถึงตอนที่สี่คือ แนวทางการฝึกทักษะการวินิจฉัยโรคอย่างเป็นระบบ ที่เชื่อมโยงไปกับการเรียนรู้เรื่องโรค ซึ่งจะทำให้นิสิตนักศึกษาแพทย์ได้ฝึกทักษะอย่างเป็นระเบียบ เพื่อสะสมเป็นความรู้ไว้ในความจำเชื่อมโยง (โครงสร้างความรู้) นั่นคือ ถ้าต้องการจะสามารถจำรูปแบบได้เกือบทุกโรคที่สำคัญ (ที่จำเป็นต้องนำไปใช้) เหมือนนักหมากรุกจำหมากกระดานสำคัญได้เกือบทุกกระดาน
5. การติดตามผล ซึ่งเป็นขั้นตอนหนึ่งของกระบวนการวินิจฉัยโรค เป็นโอกาสสำคัญของการเรียนรู้ เพราะเป็นการรับรู้ข้อมูลตอบกลับว่า ผลการวินิฉัยโรคผู้ป่วยถูกต้องหรือไม่ถูกต้อง (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าไม่ถูกต้อง เพราะเหตุใด) จะเป็นส่วนหนึ่งของการเรียนรู้ว่า กรณีไหนบ้างที่การวินิจฉัยโรคด้วยสัญชาตญาณอาจเกิดปัญหา (ข้อ 3) บางกรณีที่เคยผิดพลาด (สะเทือนอารมณ์) จะเป็นกรณีที่จำได้ดี และระลึกถึงได้ง่าย ส่วนกรณีของโรคที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย (แม้จะไม่เคยผิดพลาด) ต้องตั้งเจตนาแสวงหา ทำรายการไว้ นำมาใช้บ่อยๆ (ด้วยการคิดแบบใช้วิจารณญาณ) จนเป็นนิสัยคือ กลายเป็นการคิดด้วยสัญชาตญาณ (มีสัญญาณเตือนก็นึกถึงรูปแบบที่จำได้)
การติดตามผล ทำได้หลายวิธี เช่น การพบกับผู้ป่วยเมื่อมาตรวจซ้ำ หรือจดชื่อ เลขประจำตัว และวันที่ ที่ผู้ป่วยมาตรวจไว้ เพื่อตามไปดูจากบันทึกผู้ป่วยในภายหลัง หรือขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อติดตามทางโทรศัพท์ (ตามความเหมาะสมแล้วแต่กรณี) เป็นต้น
6. หลักการสำคัญของการเรียนรู้ที่ง่ายสนุกและจำได้ดี คือ การทำให้เป็นระบบ และการแยกได้ว่าอะไรสำคัญ (Key concepts) อะไรไม่สำคัญ
อำนาจ ศรีรัตนบัลล์
6 พฤษภาคม 2563
ดาวน์โหลด PDF (เอกสาร 33 หน้า) การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ ฉบับปรับปรุงครั้งที่สาม (6 พฤษภาคม 2563)
เอกสารอ้างอิง
1 อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ การวินิจฉัยโรคทางคลีนิค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ฉบับทดลองพิมพ์ พ.ศ. 2532
2 อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ อาการปวดท้องและหลักการวินิจฉัยโรค สำนักพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พ.ศ. 2538
3 แพทยสภา เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรม พ .ศ. 2555
4 Cabrera, D., & Cabrera, L. (2015). Systems thinking made simple: New hope for solving wicked problems. Ithaca, NY: Cabrera Research Lab.
5 H. Scott Fogler & Steven E LeBlanc with Benjamin Rizzo. Strategies for Creative Problem Solving. Third edition. 5 Problem Definition. Professional reference shelf. Exploring the problem. Http://umich.edu/~scps/html/05...
6 Novak, Joseph D. A View on the Current Status of Ausubel’s Assimilation Theory of Learning. A paper presented at the meetings of the American Educational Research Association, San Francisco, California, April 24, 1992.
7 Nonaka I. The Knowledge - Creating Company. Harvard Business Review. July-August 2007. Https://hbr.org/2007/07/the-kn...
8 พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ. ปยุตฺโต) โยนิโสมนสิการ วิธีคิดตามหลักพุทธธรรม พ.ศ. 2556 วัดญาณเวศกวัน Https://www.watnyanaves.net/up...
9 TEDx Williamsport - Dr. Derek Cabrera - How Thinking Works- YouTube
10 How People Learn. Brain, Mind, Experience, and School: Expanded Edition (2000). The National Academies Press. Http://www.nap.edu/catalog/985...
11 ฉันทนา ผดุงทศ คนึงนิจ นิชานนท์ และภัทรินทร์ คณะมี วารสารวิชาการสาธารณสุข ปีที่ 16 ฉบับที่ 4 หน้า 493-501, 2550
12 Kahnemann, Daniel. (2011). Thinking, Fast and Slow. Penguin Books
ความเห็น (1)
ขอบคุณค่ะ เป็นบทความที่ประเทืองปัญญามากค่ะอาจารย์หมอ