กรณีศึกษา      ด.ช.ปอ (นามสมมติ)  อายุ 2.7 ปี  Dx.  ASD

Diagnostic clinical reasoning

        ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์         

        จากแฟ้มประวัติ ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD ตามเกณฑ์การวินิจฉัย DSM V พบว่ามีอาการดังนี้ บกพร่องอย่างชัดเจนในการสื่อสารและการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม และ มีแบบแผนพฤติกรรม ความสนใจ หรือกิจกรรมที่จำกัด ซ้ำๆ

        ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

        ผู้รับบริการมีปัญหาในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่สบตาและอยู่ไม่นิ่ง สมาธิสั้น หันเหความสนใจง่าย ไม่สามารถสื่อสารโต้ตอบได้           

        Occupational Deprivation :  ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม และ การมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมถึงการเข้าเรียนตามช่วงวัย

Procedural clinical reasoning

        จากข้อมูลของโรคและอายุของเด็ก จึงมีการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและประเมินผ่านกิจกรรมโดยอ้างอิงตามพัฒนาการ

ประเมินทักษะทางสังคม

        จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการไม่ค่อยสบตา และเมื่อเรียกชื่อไม่ค่อยหัน อยู่ไม่นิ่ง ให้การรักษาโดยใช้กิจกรรมกระตุ้นการมอง การจดจ่อวัตถุ ร่วมกับให้กิจกรรมกระตุ้นระบบ Vestibular , Proprioceptive เพื่อให้เด็กมีระดับการตื่นตัวปกติ ผู้บำบัดใช้น้ำเสียงที่น่าสนใจ พูดกระชับ ชัดเจน กระตุ้นผู้รับบริการ และจัดสิ่งแวดล้อม จำกัดสิ่งเร้า

ประเมินทักษะการเล่น

        จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการชอบปาของเล่นไปตามมุมห้อง และไม่รู้รักวิธีการเล่น ซึ่งไม่เหมาะสมตามวัย  ให้การรักษาโดยให้กิจกรรม Construction play เช่นการต่อบล๊อค ใส่หมุดตามสีที่กำหนด โดยผู้บำบัดทำเป็นตัวอย่างให้ผู้รับบริการดูและจับมือผู้รับบริการทำ และลองให้ผู้รับบริการทำเอง  เพื่อให้ผู้รับบริการมีการเล่นที่เหมาะสมตามวัย

ประเมินทักษะทางภาษา

        จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการมักจะพูดตาม (Echolalia) สื่อสารโต้ตอบไม่ได้  ให้การรักษาโดยฝึกให้ผู้รับบริการพูดบอกความต้องการได้ เช่น พูด “ขอ” ก่อนหยิบของจากมือผู้บำบัด ผู้บำบัดพูดเป็นตัวอย่าง ไม่พูดเร็ว  และถือของใกล้กับปาก เพื่อให้ผู้รับบริการมองรูปปากขณะออกเสียง 

ประเมินทักษะการช่วยเหลือตนเอง

        จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครอง พบว่า

  •  ADL     ถอดเสื้อ   : ผู้ดูแลจะดึงเสื้อขึ้นให้ครึ่งหนึ่งและให้ผู้รับบริการถอดเอง

                 ใส่และถอดถุงเท้า  : ผู้ดูแลทำให้ทั้งหมด                  

                 อาบน้ำ : ผู้ดูแลทำให้ทั้งหมด ผู้รับบริการช่วยถูสบู่บางส่วน

Narrative clinical reasoning

        จากการสัมภาษณ์ คุณแม่เป็นผู้ดูแลหลัก ได้เล่าอาการของผู้รับบริการขณะอยู่ที่บ้าน มักจะอยู่ไม่นิ่ง  ไม่ทำตามคำสั่ง และผู้ดูแลไม่ค่อยมีเวลาเนื่องจากต้องดูแลน้องสาวของผู้รับบริการซึ่งยังเล็กอยู่ ความคาดหวังของผู้ดูแลคือ อยากให้ผู้รับบริการทำตามคำสั่ง นิ่งขึ้น เข้าใจภาษาและพูดสื่อสารโต้ตอบได้  

Interactive clinical reasoning 

        Therapeutic use of self :        

        ผู้บำบัดเข้าไปทักทายและมีปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการและผู้ปกครอง เพื่อถามปัญหาและความต้องการในการมารับการรักษาทางกิจกรรมบำบัด และวางแผนเป้าหมายในการรักษาร่วมกัน  

        ผู้บำบัดใช้น้ำเสียงนุ่มนวล เป็นมิตร และสายตาอยู่ระดับเดียวกันกับผู้รับบริการ ใช้ของเล่นที่ผู้รับบริการสนใจเพื่อดึงดูดให้ผู้รับบริการสบตาและให้ความร่วมมือขณะฝึก

        ผู้บำบัดให้คำแนะนำการฝึกแก่ผู้ดูแลเพื่อนำไปฝึกผู้รับบริการขณะอยู่ที่บ้าน

Pragmatic clinical reasoning 

        จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ได้คำแนะนำดังนี้

  • การสัมภาษณ์ผู้ปกครองเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน โดยคำนึงถึงสิ่งที่จะกระทบกับการทำกิจกรรมในอนาคตของผู้รับบริการ 
  • การให้ Home program กับผู้ดูแลเพื่อให้สามารถกลับไปฝึกผู้รับบริการที่บ้าน ได้แก่  ฝึกการทำตามคำสั่ง ทำกิจกรรมที่ใช้แรงร่วมกับกิจกรรมที่มีเป้าหมาย การช่วยเหลือตนเองต้องบอกให้ผู้ดูแลให้โอกาสผู้รับบริการได้ลองทำเอง 
  • การส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีทักษะทางการพูดสื่อสาร  ผู้รับบริการจะสื่อสารได้ก็ต่อเมื่อผู้รับบริการเข้าใจภาษาและมีคลังคำศัพท์มากพอที่จะใช้สื่อสาร 
  • การให้คำแนะนำผู้ปกครองในช่วงระหว่างรอคิวนัดฝึกกับโรงพยาบาล ควรพาผู้รับบริการไปฝึกโรงพยาบาลใกล้บ้านหรือคลินิกเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการฝึกต่อเนื่อง พฤติกรรมและอาการจะได้ดีขึ้น
  • การให้คำแนะนำการส่งเสริมด้านภาษากับผู้ดูแลเพื่อให้ผู้รับบริการเรียนรู้และเข้าใจภาษามากยิ่งขึ้น

Conditional clinical reasoning 

        ใช้กรอบอ้างอิง PEOP  ร่วมกับ SI FoR และ Developmental FoR

P : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD  อายุ 2.7 ปี ไม่นิ่ง ไม่ค่อยสบตา หันเหความสนใจง่าย อารมณ์ดี สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ มี Echolalia

E : บ้านเดี่ยว 2 ชั้นมีบริเวณบ้าน สมาชิกภายในบ้านมีทั้งหมด 5 คน ได้แก่ พ่อและแม่ คุณยาย และน้องสาวของผู้รับบริการ  แม่ของผู้รับบริการไม่ค่อยมีเวลาเล่นกับผู้รับบริการเนื่องจากต้องดูแลน้องสาวผู้รับบริการที่ยังเล็ก ตอนนี้พ่อผู้รับบริการเป็นคนหารายได้หลักในครอบครัว  ผู้รับบริการมักจะชอบเล่นกับน้องสาวก่อนนอน 

O : ผู้รับบริการยังเล่นไม่เหมาะสมกับวัย มีการปาของเล่น 



SOAP Note

ประเมินแรกรับ
วันที่ 8 กรกฏาคม 2562      pt. ปอ 2.7 y.o. Dx. ASD   

S: ผู้รับบริการเพศชาย  คุณแม่จูงมือเดินเข้าห้องฝึก ไม่สบตา สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ พูดตาม ไม่นิ่ง ผู้ปกครองต้องการให้ผู้รับบริการนิ่งขึ้น

O: ขณะทำกิจกรรมนั่งโต๊ะผู้รับบริการนั่งได้นาน 4 นาทีโดยผู้บำบัดควบคุมมาก ผู้รับบริการมักลุกออกระหว่างทำกิจกรรม วิ่งไปมา ทำกิจกรรมไม่เสร็จ ในกิจกรรมหยิบแท่งไม้ไปเสียบรู ผู้บำบัดต้องจับมือผู้รับบริการทำจนเสร็จ  ผู้รับบริการสามารถ grouping  สีได้

A:  

  • poor eye-contact
  • poor self-control
  • hyperactivity
  • short attention and distraction
  • follow command 1 step

P: ให้ Sensory diet 15-20 นาที เพื่อให้ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวที่เหมาะสมโดยใช้กิจกรรมเน้นการเคลื่อนไหว การกระโดด การผลัก การปีน ร่วมกับการให้กิจกรรมที่มีเป้าหมายเพื่อฝึกให้ผู้รับบริการทำตามคำสั่ง และให้กิจกรรมนั่งโต๊ะเพื่อฝึกสมาธิ โดยทำหลังจากปรับระดับการตื่นตัว  และให้ Home Program กับผู้ปกครอง การจัดสิ่งแวดล้อมลดสิ่งเร้า เพื่อฝึกผู้รับบริการที่บ้าน ฝึกให้ผู้รับบริการช่วยเหลืองานบ้านที่ไม่ยากเป็นการฝึกทำตามคำสั่ง และให้คำแนะนำเทคนิคการฝึกเพื่อให้ผู้รับบริการสบตามากขึ้น

ประเมินครั้งสุดท้าย

วันที่ 19 กรกฏาคม 2562  pt. ปอ 2.7 y.o. Dx. ASD  

S:  ผู้รับบริการเพศชาย สีหน้ายิ้มแย้ม เดินเข้าห้องฝึกเอง สบตา สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ พูดตาม ผู้ปกครองบอกว่าน้องฟังและทำตามคำสั่งได้ดีขึ้น   

O:  ผู้รับบริการสารมารถบอกชื่อสีได้ถูกต้อง ได้แก่ สีแดง สีเขียว สีน้ำเงิน  และบอกชื่อรูปทรงกลม รูปดาวได้ ผู้รับบริการสามารถเดินไปหยิบบล๊อคและสไลล์เดอร์ลงมาลอดอุโมงค์เพื่อนำมาบล๊อกมาใส่ตามช่องได้จนครบโดยผู้บำบัดกระตุ้นเล็กน้อย ขณะทำกิจกรรมนั่งโต๊ะผู้รับบริการสามารถนั่งทำกิจกรรมได้นาน 5 นาทีโดยผู้บำบัดควบคุมเล็กน้อย 

A:   

  • fair eye-contact
  • fair self-control
  • focus attention
  • distraction
  • follow command 2 step

P: ให้ Sensory diet 10-15 นาที เพื่อให้ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวที่เหมาะสมร่วมกับทำกิจกรรมที่มีเป้าหมาย และให้กิจกรรมนั่งโต๊ะเพื่อฝึกสมาธิโดยเพิ่มระยะเวลาจากครั้งที่แล้ว   และให้ Home Program กับผู้ปกครองในการฝึกการช่วยเหลือตนเองให้กับผู้รับบริการ กิจกรรมที่ส่งเสริมทักษะการสื่อสารและฝึกสมาธิ 

Story telling

        “เราจะทำให้น้องดีขึ้นได้ไหมนะ” นี่เป็นสิ่งแรกที่คิดขึ้นมาในหัวหลังจากที่ฉันได้เจอกับผู้รับบริการในครั้งแรก ก่อนหน้านี้อาจจะเคยเห็นมาบ้างเนื่องจากผู้รับบริการเป็นเคสของพี่ซีไอมาก่อน  หลังจากได้ตารางการฝึกในแต่ละสัปดาห์ ฉันก็พบว่าฉันจะได้เจอผู้รับบริการแค่ 6 ครั้ง ฉันตั้งเป้ากับตัวเองไว้ว่า ฉันต้องทำให้น้องดีขึ้นอาจจะไม่มากแต่อย่างน้อยต้องมีอะไรเปลี่ยนไปบ้างจากวันแรก  ฉันเข้าใจว่าการฝึกเด็กต้องใช้เวลาและการที่ฉันมีเวลาเจอผู้รับบริการไม่มากอาจจะยังไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่เยอะ แต่ฉันต้องทำให้เต็มที่ 

         ฉันยังจำความรู้สึกแรกได้ วันนั้นผู้รับบริการไม่นิ่ง ทำกิจกรรมไม่ต่อเนื่องลุกออกจากกิจกรรม เรียกไม่หัน ฉันทำอะไรไม่ถูกไม่รู้ว่าจะทำยังไงให้ผู้รับบริการมาสนใจฉัน ฉันเลยพยายามตั้งสติและเริ่มใหม่ คราวนี้ฉันพาตัวเองไปเล่นร่วมกับผู้รับบริการ  ขึ้นบันได ลงสไลเดอร์ ทำกิจกรรมร่วมกัน ไปด้วยกัน สร้างปฏิสัมพันธ์ให้มากขึ้น วันนั้นฉันเน้นไปที่การสร้างปฏิสัมพันธ์ก่อน วันต่อไปจะได้เบาขึ้น หลังจากวันนั้นผู้รับบริการกับฉันเรามีปฏิสัมพันธ์ที่ดีมากขึ้น ทำให้ง่ายต่อการฝึก ฉันสามารถให้การรักษาได้โดยไม่ต้องกังวลอะไร เพราะผู้รับบริการเริ่มทำตามคำสั่งและให้ความร่วมมือ  เมื่อได้ทำการฝึกไปเรื่อยๆในแต่ละครั้ง ผู้รับบริการมีอาการดีขึ้น นิ่งขึ้น เริ่มนั่งทำกิจกรรมนั้งโต๊ะได้นานกว่าเดิม ตอนนี้ผู้รับบริการหันมาฉันแล้ว ผู้รับบริการรับรู้เสียงของฉันและสบตา เคสนี้เป็นเคสที่ฉันประทับใจและอยากฝึกต่อไป เพราะผู้รับบริการมีความก้าวหน้าในการฝึกที่ดี แต่สิ่งที่ฉันยังรู้สึกเสียดายคือความต้องการของผู้ปกครองนอกจากอยากให้ผู้รับบริการนิ่งขึ้น ทำตามคำสั่งมากขึ้น ผู้ปกครองอยากให้ผู้รับบริการสื่อสารโต้ตอบได้มากขึ้น ฉันคิดว่าการรักษาที่ให้ผู้รับบริการไปยังไม่ได้เน้นตรงปัญหานี้มากเท่าไหร่ เพราะตอนนั้นฉันต้องการให้ผู้รับบริการนิ่งและมีสมาธิ เพื่อให้ได้เรียนรู้สิ่งต่างๆได้เพิ่มมากขึ้น พอถึงคราวที่ฉันจะฝึกสิ่งอื่นๆเพิ่มเติมก็หมดเวลาที่ฉันจะเจอผู้รับบริการแล้ว เวลาในการเจอกัน 6 ครั้งมันน้อยจริงๆ  

        ฉันได้เติบโตขึ้นมาอีกเล็กน้อย ความคิดในวันนั้นที่คิดว่า “จะช่วยน้องได้ไหมนะ” ตอนนี้ ฉันทำได้อาจจะยังไม่มากแต่ได้เห็นความก้าวหน้าในการฝึก  ฉันมีความสุขทุกครั้งที่ได้รักษาเคสนี้ ผู้รับบริการทำให้ฉันมีความมั่นใจมากขึ้นในการทำเคสเด็กและทำให้ฉันมีความรู้สึกที่อยากจะพัฒนาตัวเองต่อไปเพื่อจะได้นำความรู้มารักษาและช่วยให้เด็กๆเหล่านี้ได้กลับไปใช้ชีวิตในสังคมได้อย่างมีความสุขเหมือนกับเด็กๆวัยเดียวกัน




น.ส.กบ.อริสรา เพ็งหนู  5923016