รายงานการให้เหตุผลทางคลินิกจากกรณีศึกษา
กรณีศึกษา ด.ช.ปอ (นามสมมติ) อายุ 2.7 ปี Dx. ASD
Diagnostic clinical reasoning
ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
จากแฟ้มประวัติ ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD ตามเกณฑ์การวินิจฉัย DSM V พบว่ามีอาการดังนี้ บกพร่องอย่างชัดเจนในการสื่อสารและการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม และ มีแบบแผนพฤติกรรม ความสนใจ หรือกิจกรรมที่จำกัด ซ้ำๆ
ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
ผู้รับบริการมีปัญหาในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่สบตาและอยู่ไม่นิ่ง สมาธิสั้น หันเหความสนใจง่าย ไม่สามารถสื่อสารโต้ตอบได้
Occupational Deprivation : ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม และ การมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมถึงการเข้าเรียนตามช่วงวัย
Procedural clinical reasoning
จากข้อมูลของโรคและอายุของเด็ก จึงมีการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและประเมินผ่านกิจกรรมโดยอ้างอิงตามพัฒนาการ
ประเมินทักษะทางสังคม
จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการไม่ค่อยสบตา และเมื่อเรียกชื่อไม่ค่อยหัน อยู่ไม่นิ่ง ให้การรักษาโดยใช้กิจกรรมกระตุ้นการมอง การจดจ่อวัตถุ ร่วมกับให้กิจกรรมกระตุ้นระบบ Vestibular , Proprioceptive เพื่อให้เด็กมีระดับการตื่นตัวปกติ ผู้บำบัดใช้น้ำเสียงที่น่าสนใจ พูดกระชับ ชัดเจน กระตุ้นผู้รับบริการ และจัดสิ่งแวดล้อม จำกัดสิ่งเร้า
ประเมินทักษะการเล่น
จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการชอบปาของเล่นไปตามมุมห้อง และไม่รู้รักวิธีการเล่น ซึ่งไม่เหมาะสมตามวัย ให้การรักษาโดยให้กิจกรรม Construction play เช่นการต่อบล๊อค ใส่หมุดตามสีที่กำหนด โดยผู้บำบัดทำเป็นตัวอย่างให้ผู้รับบริการดูและจับมือผู้รับบริการทำ และลองให้ผู้รับบริการทำเอง เพื่อให้ผู้รับบริการมีการเล่นที่เหมาะสมตามวัย
ประเมินทักษะทางภาษา
จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่าผู้รับบริการมักจะพูดตาม (Echolalia) สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ ให้การรักษาโดยฝึกให้ผู้รับบริการพูดบอกความต้องการได้ เช่น พูด “ขอ” ก่อนหยิบของจากมือผู้บำบัด ผู้บำบัดพูดเป็นตัวอย่าง ไม่พูดเร็ว และถือของใกล้กับปาก เพื่อให้ผู้รับบริการมองรูปปากขณะออกเสียง
ประเมินทักษะการช่วยเหลือตนเอง
จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครอง พบว่า
- ADL ถอดเสื้อ : ผู้ดูแลจะดึงเสื้อขึ้นให้ครึ่งหนึ่งและให้ผู้รับบริการถอดเอง
ใส่และถอดถุงเท้า : ผู้ดูแลทำให้ทั้งหมด
อาบน้ำ : ผู้ดูแลทำให้ทั้งหมด ผู้รับบริการช่วยถูสบู่บางส่วน
Narrative clinical reasoning
จากการสัมภาษณ์ คุณแม่เป็นผู้ดูแลหลัก ได้เล่าอาการของผู้รับบริการขณะอยู่ที่บ้าน มักจะอยู่ไม่นิ่ง ไม่ทำตามคำสั่ง และผู้ดูแลไม่ค่อยมีเวลาเนื่องจากต้องดูแลน้องสาวของผู้รับบริการซึ่งยังเล็กอยู่ ความคาดหวังของผู้ดูแลคือ อยากให้ผู้รับบริการทำตามคำสั่ง นิ่งขึ้น เข้าใจภาษาและพูดสื่อสารโต้ตอบได้
Interactive clinical reasoning
Therapeutic use of self :
ผู้บำบัดเข้าไปทักทายและมีปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการและผู้ปกครอง เพื่อถามปัญหาและความต้องการในการมารับการรักษาทางกิจกรรมบำบัด และวางแผนเป้าหมายในการรักษาร่วมกัน
ผู้บำบัดใช้น้ำเสียงนุ่มนวล เป็นมิตร และสายตาอยู่ระดับเดียวกันกับผู้รับบริการ ใช้ของเล่นที่ผู้รับบริการสนใจเพื่อดึงดูดให้ผู้รับบริการสบตาและให้ความร่วมมือขณะฝึก
ผู้บำบัดให้คำแนะนำการฝึกแก่ผู้ดูแลเพื่อนำไปฝึกผู้รับบริการขณะอยู่ที่บ้าน
Pragmatic clinical reasoning
จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ได้คำแนะนำดังนี้
- การสัมภาษณ์ผู้ปกครองเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน โดยคำนึงถึงสิ่งที่จะกระทบกับการทำกิจกรรมในอนาคตของผู้รับบริการ
- การให้ Home program กับผู้ดูแลเพื่อให้สามารถกลับไปฝึกผู้รับบริการที่บ้าน ได้แก่ ฝึกการทำตามคำสั่ง ทำกิจกรรมที่ใช้แรงร่วมกับกิจกรรมที่มีเป้าหมาย การช่วยเหลือตนเองต้องบอกให้ผู้ดูแลให้โอกาสผู้รับบริการได้ลองทำเอง
- การส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีทักษะทางการพูดสื่อสาร ผู้รับบริการจะสื่อสารได้ก็ต่อเมื่อผู้รับบริการเข้าใจภาษาและมีคลังคำศัพท์มากพอที่จะใช้สื่อสาร
- การให้คำแนะนำผู้ปกครองในช่วงระหว่างรอคิวนัดฝึกกับโรงพยาบาล ควรพาผู้รับบริการไปฝึกโรงพยาบาลใกล้บ้านหรือคลินิกเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการฝึกต่อเนื่อง พฤติกรรมและอาการจะได้ดีขึ้น
- การให้คำแนะนำการส่งเสริมด้านภาษากับผู้ดูแลเพื่อให้ผู้รับบริการเรียนรู้และเข้าใจภาษามากยิ่งขึ้น
Conditional clinical reasoning
ใช้กรอบอ้างอิง PEOP ร่วมกับ SI FoR และ Developmental FoR
P : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD อายุ 2.7 ปี ไม่นิ่ง ไม่ค่อยสบตา หันเหความสนใจง่าย อารมณ์ดี สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ มี Echolalia
E : บ้านเดี่ยว 2 ชั้นมีบริเวณบ้าน สมาชิกภายในบ้านมีทั้งหมด 5 คน ได้แก่ พ่อและแม่ คุณยาย และน้องสาวของผู้รับบริการ แม่ของผู้รับบริการไม่ค่อยมีเวลาเล่นกับผู้รับบริการเนื่องจากต้องดูแลน้องสาวผู้รับบริการที่ยังเล็ก ตอนนี้พ่อผู้รับบริการเป็นคนหารายได้หลักในครอบครัว ผู้รับบริการมักจะชอบเล่นกับน้องสาวก่อนนอน
O : ผู้รับบริการยังเล่นไม่เหมาะสมกับวัย มีการปาของเล่น
SOAP Note
ประเมินแรกรับ
วันที่ 8 กรกฏาคม 2562 pt. ปอ 2.7 y.o. Dx. ASD
S: ผู้รับบริการเพศชาย คุณแม่จูงมือเดินเข้าห้องฝึก ไม่สบตา สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ พูดตาม ไม่นิ่ง ผู้ปกครองต้องการให้ผู้รับบริการนิ่งขึ้น
O: ขณะทำกิจกรรมนั่งโต๊ะผู้รับบริการนั่งได้นาน 4 นาทีโดยผู้บำบัดควบคุมมาก ผู้รับบริการมักลุกออกระหว่างทำกิจกรรม วิ่งไปมา ทำกิจกรรมไม่เสร็จ ในกิจกรรมหยิบแท่งไม้ไปเสียบรู ผู้บำบัดต้องจับมือผู้รับบริการทำจนเสร็จ ผู้รับบริการสามารถ grouping สีได้
A:
- poor eye-contact
- poor self-control
- hyperactivity
- short attention and distraction
- follow command 1 step
P: ให้ Sensory diet 15-20 นาที เพื่อให้ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวที่เหมาะสมโดยใช้กิจกรรมเน้นการเคลื่อนไหว การกระโดด การผลัก การปีน ร่วมกับการให้กิจกรรมที่มีเป้าหมายเพื่อฝึกให้ผู้รับบริการทำตามคำสั่ง และให้กิจกรรมนั่งโต๊ะเพื่อฝึกสมาธิ โดยทำหลังจากปรับระดับการตื่นตัว และให้ Home Program กับผู้ปกครอง การจัดสิ่งแวดล้อมลดสิ่งเร้า เพื่อฝึกผู้รับบริการที่บ้าน ฝึกให้ผู้รับบริการช่วยเหลืองานบ้านที่ไม่ยากเป็นการฝึกทำตามคำสั่ง และให้คำแนะนำเทคนิคการฝึกเพื่อให้ผู้รับบริการสบตามากขึ้น
ประเมินครั้งสุดท้าย
วันที่ 19 กรกฏาคม 2562 pt. ปอ 2.7 y.o. Dx. ASD
S: ผู้รับบริการเพศชาย สีหน้ายิ้มแย้ม เดินเข้าห้องฝึกเอง สบตา สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ พูดตาม ผู้ปกครองบอกว่าน้องฟังและทำตามคำสั่งได้ดีขึ้น
O: ผู้รับบริการสารมารถบอกชื่อสีได้ถูกต้อง ได้แก่ สีแดง สีเขียว สีน้ำเงิน และบอกชื่อรูปทรงกลม รูปดาวได้ ผู้รับบริการสามารถเดินไปหยิบบล๊อคและสไลล์เดอร์ลงมาลอดอุโมงค์เพื่อนำมาบล๊อกมาใส่ตามช่องได้จนครบโดยผู้บำบัดกระตุ้นเล็กน้อย ขณะทำกิจกรรมนั่งโต๊ะผู้รับบริการสามารถนั่งทำกิจกรรมได้นาน 5 นาทีโดยผู้บำบัดควบคุมเล็กน้อย
A:
- fair eye-contact
- fair self-control
- focus attention
- distraction
- follow command 2 step
P: ให้ Sensory diet 10-15 นาที เพื่อให้ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวที่เหมาะสมร่วมกับทำกิจกรรมที่มีเป้าหมาย และให้กิจกรรมนั่งโต๊ะเพื่อฝึกสมาธิโดยเพิ่มระยะเวลาจากครั้งที่แล้ว และให้ Home Program กับผู้ปกครองในการฝึกการช่วยเหลือตนเองให้กับผู้รับบริการ กิจกรรมที่ส่งเสริมทักษะการสื่อสารและฝึกสมาธิ
Story telling
“เราจะทำให้น้องดีขึ้นได้ไหมนะ” นี่เป็นสิ่งแรกที่คิดขึ้นมาในหัวหลังจากที่ฉันได้เจอกับผู้รับบริการในครั้งแรก ก่อนหน้านี้อาจจะเคยเห็นมาบ้างเนื่องจากผู้รับบริการเป็นเคสของพี่ซีไอมาก่อน หลังจากได้ตารางการฝึกในแต่ละสัปดาห์ ฉันก็พบว่าฉันจะได้เจอผู้รับบริการแค่ 6 ครั้ง ฉันตั้งเป้ากับตัวเองไว้ว่า ฉันต้องทำให้น้องดีขึ้นอาจจะไม่มากแต่อย่างน้อยต้องมีอะไรเปลี่ยนไปบ้างจากวันแรก ฉันเข้าใจว่าการฝึกเด็กต้องใช้เวลาและการที่ฉันมีเวลาเจอผู้รับบริการไม่มากอาจจะยังไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่เยอะ แต่ฉันต้องทำให้เต็มที่
ฉันยังจำความรู้สึกแรกได้ วันนั้นผู้รับบริการไม่นิ่ง ทำกิจกรรมไม่ต่อเนื่องลุกออกจากกิจกรรม เรียกไม่หัน ฉันทำอะไรไม่ถูกไม่รู้ว่าจะทำยังไงให้ผู้รับบริการมาสนใจฉัน ฉันเลยพยายามตั้งสติและเริ่มใหม่ คราวนี้ฉันพาตัวเองไปเล่นร่วมกับผู้รับบริการ ขึ้นบันได ลงสไลเดอร์ ทำกิจกรรมร่วมกัน ไปด้วยกัน สร้างปฏิสัมพันธ์ให้มากขึ้น วันนั้นฉันเน้นไปที่การสร้างปฏิสัมพันธ์ก่อน วันต่อไปจะได้เบาขึ้น หลังจากวันนั้นผู้รับบริการกับฉันเรามีปฏิสัมพันธ์ที่ดีมากขึ้น ทำให้ง่ายต่อการฝึก ฉันสามารถให้การรักษาได้โดยไม่ต้องกังวลอะไร เพราะผู้รับบริการเริ่มทำตามคำสั่งและให้ความร่วมมือ เมื่อได้ทำการฝึกไปเรื่อยๆในแต่ละครั้ง ผู้รับบริการมีอาการดีขึ้น นิ่งขึ้น เริ่มนั่งทำกิจกรรมนั้งโต๊ะได้นานกว่าเดิม ตอนนี้ผู้รับบริการหันมาฉันแล้ว ผู้รับบริการรับรู้เสียงของฉันและสบตา เคสนี้เป็นเคสที่ฉันประทับใจและอยากฝึกต่อไป เพราะผู้รับบริการมีความก้าวหน้าในการฝึกที่ดี แต่สิ่งที่ฉันยังรู้สึกเสียดายคือความต้องการของผู้ปกครองนอกจากอยากให้ผู้รับบริการนิ่งขึ้น ทำตามคำสั่งมากขึ้น ผู้ปกครองอยากให้ผู้รับบริการสื่อสารโต้ตอบได้มากขึ้น ฉันคิดว่าการรักษาที่ให้ผู้รับบริการไปยังไม่ได้เน้นตรงปัญหานี้มากเท่าไหร่ เพราะตอนนั้นฉันต้องการให้ผู้รับบริการนิ่งและมีสมาธิ เพื่อให้ได้เรียนรู้สิ่งต่างๆได้เพิ่มมากขึ้น พอถึงคราวที่ฉันจะฝึกสิ่งอื่นๆเพิ่มเติมก็หมดเวลาที่ฉันจะเจอผู้รับบริการแล้ว เวลาในการเจอกัน 6 ครั้งมันน้อยจริงๆ
ฉันได้เติบโตขึ้นมาอีกเล็กน้อย ความคิดในวันนั้นที่คิดว่า “จะช่วยน้องได้ไหมนะ” ตอนนี้ ฉันทำได้อาจจะยังไม่มากแต่ได้เห็นความก้าวหน้าในการฝึก ฉันมีความสุขทุกครั้งที่ได้รักษาเคสนี้ ผู้รับบริการทำให้ฉันมีความมั่นใจมากขึ้นในการทำเคสเด็กและทำให้ฉันมีความรู้สึกที่อยากจะพัฒนาตัวเองต่อไปเพื่อจะได้นำความรู้มารักษาและช่วยให้เด็กๆเหล่านี้ได้กลับไปใช้ชีวิตในสังคมได้อย่างมีความสุขเหมือนกับเด็กๆวัยเดียวกัน
น.ส.กบ.อริสรา เพ็งหนู 5923016
ความเห็น (1)
น.ส. พิณศฐิตรา พิมหะศิริ (6323025)
จากการที่อาจารย์ได้สอนเเละเเนะนำการ Brief case เราเข้าใจว่า การ Brief case ใช้เวลาประมาณ 1 นาที คือการสรุปรวบรวมข้อมูลต่างๆของผู้รับบริการที่ได้จากประวัติ การสัมภาษณ์ผู้รับบริการรวมถึงคนรอบข้าง การประเมิน การวางเเผนการรักษา เป็นต้น ต้องใช้ความเข้าใจไม่ใช่ความจำ การ brief case นี้ มันเป็นสิ่งที่ท้าทายเรามาก ตอนเเรกก็ยังกังวลว่าจะทำอย่างไรให้สรุปทุกอย่างออกมาให้ได้ภายใน 1 นาที เเละข้อมูลไม่ตกหล่น เเต่สุดท้ายก็ได้อาจารย์ช่วยเเนะนำแนวทาง ถึงเเม้ว่าการ Brief case ครั้งเเรกของเรามันจะไม่ได้ดีเท่าไหร่ เเต่ก็ยังดีที่ได้ลองลงมือทำ อ.ได้ให้ข้อคิดว่า คนเราไม่ได้มีอะไรที่ perfect ตั้งเเต่ครั้งแรก เเต่ถ้าไม่ยอมเเพ้เเล้วทำไปเรื่อยๆมันก็จะพัฒนาไปในทางที่ดีขึ้นเรื่อยๆ จากการศึกษากรณีของด.ช.ปอ (นามสมมุติ) ซึ่งเป็นเคสตัวอย่างของรุ่นพี่ ได้นำมาทำการ Brief case ได้ด้งนี้ “เด็กชายปอ อายุ 2.7 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD บกพร่องทางการสื่อสารชัดเจน สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ ไม่นิ่ง ไม่ค่อยสบตา หันเหความสนใจง่าย มีพฤติกรรมที่ซ้ำๆเเละจำกัด ขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม และการมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมถึงการเข้าเรียนตามช่วงวัย แม่ของผู้รับบริการไม่ค่อยมีเวลาเล่นกับผู้รับบริการ การทำ ADL ส่วนใหญ่อยู่ในระดับ Moderate assistant เช่น การถอดเสื้อ : ผู้ดูแลจะดึงเสื้อขึ้นให้ครึ่งหนึ่ง OT ได้วางแผนการรักษาไว้คือใช้กิจกรรมที่กระตุ้นการมอง การจดจ่อวัตถุ ร่วมกับให้กิจกรรมกระตุ้นระบบ Vestibular , Proprioceptive เพื่อให้เด็กมีระดับการตื่นตัวปกติก่อนที่จะเริ่มทำกิจกรรม ในส่วนของตัวผู้บำบัดใช้น้ำเสียงที่น่าสนใจ นุ่มนวล เป็นมิตร มีการใช้กิจกรรมเน้นการเคลื่อนไหวร่วมกับกิจกรรมที่มีเป้าหมายเพื่อฝึกให้ผู้รับบริการทำตามคำสั่ง ให้กิจกรรมนั่งโต๊ะเพื่อฝึกสมาธิ และให้ Home Program กับผู้ปกครอง รวมถึงการจัดสิ่งแวดล้อมลดสิ่งเร้า เพื่อฝึกผู้รับบริการที่บ้าน โดยฝึกให้ผู้รับบริการช่วยเหลืองานบ้านที่ไม่ยาก เป็นการฝึกทำตามคำสั่ง และให้คำแนะนำ เทคนิคการฝึกเพื่อให้ผู้รับบริการสบตามากขึ้น เราเห็นด้วยกับการฝึกของพี่ที่เน้นเรื่องสมาธิก่อน เพราะการมีสามธิที่ดีจะทำให้เกิดการเรียนรู้ที่ดีขึ้น เเละเราก็เห็นด้วยกับความคิดของพี่ว่าถ้ามีโอกาสก็อยากจะฝึกเรื่องการพูด การสื่อสารให้มากขึ้น เเละอีกเรื่องที่เราอยากจะเพิ่มคือ การฝึกผู้รับบริการให้ได้ลองนำความรู้ที่ได้เรียนรู้ไปลองฝึกใช้ในสถานที่จริงกับบุคคลที่ผู้รับบริการต้องเจอในชีวิตจริงๆ เพราะจากข้อมูลจะเห็นได้ว่าผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม และการมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมถึงการเข้าเรียนตามช่วงวัย เราสงสัยว่าผู้รับบริการสามารถนำความรู้หรือสิ่งที่เรียนรู้ไปใช้ในชีวิตได้อย่างไร ยกตัวอย่างเช่น การสร้างปฏิสัมพันธ์ พี่บอกว่าผู้รับบริการกับพี่มีปฏิสัมพันธ์ที่ดีขึ้น เเต่เราสงสัยว่าผู้รับบริการจะสามารถนำสิ่งที่ได้ฝึกได้เรียนรู้ไปปรับใช้ในการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นได้อย่างไร ต่อมาอาจารย์ให้ลองฝึกตั้งคำถามโดยใช้ Three-Track Mind (Why-Because-How to) มันทำให้เราได้ตระหนักว่าควรถามคำถามใด ถามเเล้วได้อะไร เราคาดหวังอะไรเเละสามารถต่อยอดอะไรได้ จากความสงสัยข้างต้นของเราจึงเกิดเป็นคำถามที่ว่า ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์กับเด็กวัยเดียวกันอย่างไร” (Procedural ถามทีม, พี่ที่ทำงาน), “ผู้รับบริการจะเล่นกับเพื่อนอย่างไร’’ (Interactive ถามผู้รับบริการ พ่อเเม่ ผู้ดูเเล)น.ส.พิณศฐิตรา พิมหะศิริ (6323025)