• กรณีศึกษา : ด.ช. โอ (นามสมมติ) อายุ 2 ปี 10 เดือน Dx. Cerebral Palsy
  • การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : มีอาการ spastic ที่แขนและขาทั้งสองข้าง เคลื่อนไหวแบบ athetoid พัฒนาการล่าช้า ได้รับการวินิจฉัยเป็น Cerebral Palsy เทียบเคียงในหมวด Disorders of the nervous system (G80-G83, ICD10)
  • การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
    • Occupational Deprivation : อาการของโรคส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต จำกัดการทำกิจกรรม เช่น การดูแลตนเอง การเรียน และการเข้าสังคมของผู้รับบริการ
  1. การให้เหตุผลทางวิทยาศาตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด Scientific Narrative Reasoning  ประกอบด้วย

1.1 การให้เหตุผลวิธีการเมื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด Procedural Reasoning : 

  1. ประเมินทักษะทางสังคม : สัมภาษณ์ผู้ปกครอง และสังเกตพฤติกรรมของผู้รับบริการ พบว่า ผู้รับบริการไม่ค่อยมองหน้าสบตา แก้ไขโดยการใช้ของเล่นที่มีเสียงและสีสันเพื่อดึงดูดความสนใจ พร้อมกับผู้บำบัดเรียกชื่อกระตุ้นให้สบตา สถานที่ฝึกเงียบไม่มีเสียงอื่นรบกวน
  2. ประเมินด้านภาษา : สังเกตผู้รับบริการขณะทำกิจกรรม พบว่า ผู้รับบริการยังไม่ค่อยหันตามเสียงเรียกของผู้บำบัด แต่เมื่อผู้ดูแลเรียกจะมีสีหน้ายิ้มแย้ม มีการส่งเสียงแบบ cooing ซึ่งไม่เหมาะสมตามช่วงวัยปกติที่จะต้องพูดคำที่มีความหมายได้ 2 คำ แก้ไขโดยการใช้ของเล่นที่มีเสียงและสีสัน วางไว้ระดับสายตาผู้รับบริการ พร้อมกับเรียกชื่อขณะยื่นของเล่นให้ กระตุ้นให้ผู้รับบริการหันตามเสียงก่อนก่อนที่จะเริ่มให้ออกเสียงตาม
  3. ประเมินด้านการเล่น : สัมภาษณ์ผู้ปกครอง และสังเกตการเล่น พบว่า ผู้รับบริการเล่นแบบ Sensorimotor play ซึ่งพัฒนาการล่าช้ากว่าวัย และเนื่องจากผู้รับบริการมีการเคลื่อนไหวแบบ athetoid ทำให้ยังไม่สามารถควบคุมมือได้ แก้ไขโดยการใช้ของเล่นที่มีเสียงและสีสัน มาวางไว้ข้างหน้าผู้รับบริการ จัดท่าให้ผู้รับบริการนอนตะแคง เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อมือและกระตุ้นให้ยื่นมือเอื้อมหยิบจับของเล่น
  4. ประเมินทักษะการดูแลตนเอง : สัมภาษณ์ผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้ ผู้ปกครองต้องเป็นคนทำให้ทั้งหมด ยกเว้นการกลืนอาหารที่ผู้รับบริการสามารกลืนได้เองไม่มีการสำลัก

1.2 การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เพื่อพบหน้ากรณีกรศึกษา Interactive Reasoning

  • Therapeutic  use of self  : ผู้บำบัดเข้าหาผู้รับบริการโดยให้สายตาอยู่ในระดับเดียวกัน มีการใช้น้ำเสียงตื่นเต้นน่าสนใจ และใช้ของเล่นที่มีเสียง มีสีสัน เพื่อดึงดูดความสนใจและกระตุ้นให้ผู้รับบริการมองหน้าสบตา
  • Environment modification : จำกัดสิ่งเร้าโดยปรับสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ไม่มีสิ่งรบกวน เพื่อให้ผู้รับบริการคงช่วงความสนใจอยู่กับผู้บำบัดและกิจกรรม

1.3 การให้เหตุผลเงื่อนไขเมื่อตัดสินด้วยเหตุผล จินตนาการ และหยั่งรู้ตนเอง เพื่อกำหนดบริบทปัจจุบัน-อนาคตที่เหมาะสมกับสถานการณ์ชีวิตจริงของกรณีศึกษา Conditional Reasoning ใช้กรอบอ้างอิง NDT FoR + Developmental FoR ควรเพิ่ม PEOP

  • NDT FoR เนื่องจากผู้รับบริการมีอาการเกร็งของแขนและขา จึงมีการให้ PROM + stretching เพื่อลดอาการเกร็งของแขนและขาเตรียมความพร้อมในการทำกิจกรรม, reflex inhibiting pattern + co-contraction เพื่อยับยั้งความตึงตัวของกล้ามเนื้อและกระตุ้นการทำงานประสามสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อ, neck & trunk control training โดยจับผู้รับบริการตั้งศอกบนบอล โยกในทิศทาง หน้า หลัง ซ้าย ขวา เพื่อฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคอและหลัง, slow rocking 20 ครั้ง เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ
  • Developmental FoR เนื่องจากผู้รับบริการยังไม่สามารถพลิกตะแคงตัวได้เอง จึงมีการจัดท่าเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถพลิกตะแคงตัวจากระดับ Maximal assistance เป็นระดับ Minimal assistance 
  • PEOP
    • P : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Cerebral Palsy ซึ่งมีอาการ คือ spastic ที่แขนและขาทั้งสองข้าง เคลื่อนไหวแบบ athetoid พัฒนาการล่าช้า
    • E : ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับน้องชาย คุณอา คุณปู่ และคุณย่า โดยมีอาเป็นผู้ดูแลหลัก ผู้รับบริการยังมีอาการเกร็งของแขนและขา จึงทำให้ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
    • O : ผู้รับบริการยังไม่สามารถพูดสื่อสารและเคลื่อนย้ายตัวบนเตียงได้ ไม่เหมาะสมตามวัย


2.  การให้เหตุผลแบบปฏิบัติดี Pragmatic Reasoning

จาการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ได้รับคำแนะนำ ดังนี้

  • การสัมภาษณ์ผู้ปกครองเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน โดยคำนึงถึงสิ่งที่ผู้รับบริการขาดและส่งผลกระทบต่อการทำกิจกรรม เช่น ทักษะทางสังคม การช่วยเหลือตนเอง การเล่น การเรียน
  • การประเมินควรคลอบคลุมมากกว่านี้ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ตรงกับปัญหาจริงๆของผู้รับบริการ
  • การให้ Home program แก่ผู้ปกครอง เพื่อให้สามารถกลับไปฝึกผู้รับบริการได้อย่างถูกวิธีและมีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น การจัดท่านอนขณะอยู่ที่บ้านโดยให้นอนตะแคงแทนการนอนหงาย เพื่อลดอาการเกร็งของแข็นและขา และฝึกนั่งบนเก้าอี้ที่มีผนักพิงใช้ผ้าช่วยคาดบริเวณด้านเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้รับบริการตก และใช้ของเล่นล่อข้างหน้าเพื่อช่วยกระตุ้นการควบคุมการทำงานของมือ

3. บทสรุปคาวมก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้

วันที่ 18 มิถุนายน 2562 pt.เอ็ม(นามสมมติ) 2.10 y.o Dx. Cerebral palsy

S : ผู้รับบริการเพศชาย ผิวขาว ผมสั้น คุณอาอุ้มเข้าห้องฝึก ผู้ปกครองอยากให้พัฒนาการเหมาะสมตามวัย

O :  ยังไม่พูดสื่อสาร, มองหน้าสบตาเล็กน้อย, มีอาการเกร็งของแขนและขาทั้งสองข้างให้ PROM + stretching เพื่อลดอาการเกร็งของแขนและขา แต่เมื่อทำไปได้สักพักผู้รับบริการร้องไห้งอแงทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมต่อได้

A : athetoid, mild to moderate spasticity of UE & LE, poor neck & trunk control, poor eyes contact, poor motor control, ADL dependence except independence swallowing and maximal assistance  prone to supine

P : ให้ PROM + stretching เพื่อลดอาการเกร็งของแขนและขาเตรียมความพร้อมในการทำกิจกรรม,  neck & trunk control training โดยจับผู้รับบริการตั้งศอกบนบอล โยกในทิศทาง หน้า หลัง ซ้าย ขวา เพื่อฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคอและหลัง, ประเมิน reflex เพิ่มเติม

วันที่ 23 กรกฎาคม 2562 pt.เอ็ม(นามสมมติ) 2.10 y.o Dx. Cerebral palsy

S : ผู้รับบริการเพศชาย ผิวขาว ผมสั้น คุณอาอุ้มเข้าห้องฝึก สีหน้ายิ้มแย้ม

O : ยังไม่พูดสื่อสาร แต่มีส่งเสียงแบบ cooing, มองหน้าสบตาเล็กน้อย, มีอาการเกร็งของแขนและขาทั้งสองข้างให้ PROM + stretching ผู้รับบริการมีอาการเกร็งลดน้อยลงขณะทำกิจกรรมภายใน 20 นาที, น้ำลายไหลให้ oral motor stimulation ผู้รับบริการไม่มีน้ำลายไหลขณะทำกิจกรรม

A : athetoid, mild spasticity of UE & LE, poor neck & trunk control, ADL dependence except moderate assistance prone to supine, poor eyes contact, poor motor-control, no expressive language

P : ให้ PROM + stretching เพื่อลดอาการเกร็งของแขนและขาเตรียมความพร้อมในการทำกิจกรรม, reflex inhibiting pattern + co-contraction เพื่อยับยั้งความตึงตัวของกล้ามเนื้อและกระตุ้นการทำงานประสามสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อ, neck & trunk control training โดยจับผู้รับบริการตั้งศอกบนบอล โยกในทิศทาง หน้า หลัง ซ้าย ขวา เพื่อฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคอและหลัง, slow rocking 20 ครั้ง เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ, oral motor stimulation เพื่อกระตุ้นสัมผัสภายในช่องปากและช่วยลด drooling ขณะทำกิจกรรม, training ผู้ดูแล สอนวิธีการทำ PROM และ Stretching แขนและขาทั้งสองข้าง ทำท่าละ 10 ครั้งต่อวัน, oral motor stimulation เพื่อกระตุ้นสัมผัสภายในช่องปากและลด drooling

4. เรื่องเล่าความสุขความสามารถที่ดีขึ้นภายในตัวเรากับตัวผู้รับบริการเป็นอย่างไรบ้าง

          ครั้งแรกที่ได้เจอน้องรู้สึกกังวลมาก เพราะไม่เคยทำฝ่ายเด็กมาก่อน อีกทั้งน้องได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Cerebral palsy ซึ่งตัวเราเองก็ไม่เคยเจอทำให้เริ่มต้นไม่ถูก ไม่รู้ว่าจะต้องเข้าหาหรือทำอะไรกับน้องดี รู้สึกมือไม้สั่นไปหมด ความท้าทายในการทำเคสนี้คือ การที่พี่CIปล่อยให้ทำเองทุกอย่าง ความรู้ที่เรียนมาทั้งหมดอยู่ๆก็จำไม่ได้ เลยบอกพี่ไปตรงๆว่าไม่เคยทำฝ่ายเด็กมาก่อน อยากให้พี่ช่วยสาธิตให้ดู แต่พี่กลับบอกว่าให้เราลองทำเลย พี่จะคอยช่วยแนะนำว่าต้องอะไรบ้าง

          ตอนที่ได้ลองจับตัวน้องเรารู้สึกกลัวมาก กลัวว่าจะทำน้องเจ็บ กลัวว่าจะทำแรงไปหรือเปล่า กลัวว่าสิ่งที่เราทำไปจะถูกต้องตามที่เรียนมาไหม ทำไปได้สักพักอยู่ๆน้องก็ร้องไห้ขึ้นมา จากที่ไม่กล้าทำอะไรอยู่แล้วก็ยิ่งไม่กล้าเข้าไปอีก กลายเป็นว่าวันนั้นทั้งชั่วโมงไม่ได้ทำกิจกรรมอะไรเลยเพราะน้องร้องไห้ หลังจากไปส่งน้องได้คุยกับพี่CI พี่บอกว่าไม่ต้องกลัวเพราะยิ่งเรากลัวน้องจะรู้สึกได้ถึงความไม่ปลอดภัย หลังจากวันนั้นเมื่อได้เจอน้องเราก็ทำตามที่พี่บอก จับตัวน้องด้วยความมั่นใจและมั่นคงมากขึ้น พยายามใช้ของเล่นมาช่วยกระตุ้นให้น้องอยากทำกิจกรรมกับเรา

          เมื่อก่อนไม่เคยเข้าใจว่าทำไมเราต้องเรียนอะไรเยอะแยะขนาดนี้ แต่วันนี้พอได้ลองมาทำจริงๆก็ทำให้เห็นภาพที่ชัดเจนยิ่งขึ้น ทุกอย่างที่เรียนมาสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้หมดเลย แต่ติดที่ตัวเรายังไม่แม่นวิธีการประเมินทำให้ยังประเมินไม่ครอบคลุมพอ เลยรู้สึกเสียดายที่ควรจะทำได้ดีกว่านี้ จนมาถึงครั้งสุดท้ายที่ได้เจอน้องแล้วพบว่าน้องมีพัฒนาแม้จะไม่บรรลุเป้าประสงค์การรักษาแต่ก็ดีขึ้นจากครั้งแรกที่เจอ รู้สึกดีใจอย่างน้อยสิ่งที่เราทำให้น้องไม่ได้สูญเปล่า

นศ.กบ.หทัยชนก์ ลอยลิบ