ความตายและภาวะใกล้ตาย

(เก็บความจากหนังสือ On Death and Dying โดย Elisabeth Kubler Ross ซึ่งเคยเป็นหนังสือประเภท Best Seller เมื่อสิบกว่าปีมาแล้ว........อำนาจ ศรีรัตนบัลล์) ตีพิมพ์ในจุลสารสมาคมศิษย์เก่าแพทย์จุฬาลงกรณ์ ปีที่ 9 ฉบับที่ 9 กันยายน 2528

      แพทย์ที่เคยรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายรักษาไม่หายและจะต้องตายในระยะเวลาอันสั้น คงจะเคยพบผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วย แสดงพฤติกรรมบางอย่างที่แพทย์เห็นว่าไม่สมควร ทำให้แพทย์ที่ตั้งใจดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นอย่างดี รู้สึกแปลกใจ ไม่พอใจ หรือโกรธได้
      ความเข้าใจเกี่ยวกับจิตวิทยาของมนุษย์ที่มีต่อความตายและภาวะใกล้ตาย อาจจะช่วยให้แพทย์ และผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย เข้าใจพฤติกรรมของผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วยได้ดีขึ้น จะช่วยทำให้หายแปลกใจ ลดความไม่พอใจ และคลายความโกรธลงได้บ้าง โอกาสที่จะแสดงปฏิกิริยา โต้ตอบในทางที่ไม่สมควรก็จะลดน้อยลง
      ความตายเป็นสิ่งที่เราไม่อาจเข้าไปศึกษาโดยตรงแล้วกลับมารายงานได้ จึงต้องอาศัยศึกษาจาก ภาวะใกล้ตายแทน หนังสือเล่มนี้ผู้เขียนอาศัยประสบการณ์จากการศึกษาผู้ป่วยกว่า 200 คนในระยะเวลา สองปีครึ่ง ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคมะเร็งในระยะสุดท้าย ผลการศึกษาทำให้สรุปได้ว่า ผู้ป่วยที่อยู่ใน ภาวะใกล้ตายแสดงปฏิกิริยาต่อภาวะที่ประสบอยู่ต่างๆกันเป็น 5 ระยะด้วยกัน

ระยะที่หนึ่ง - ไม่ยอมรับความจริง และเก็บตัว
      ผู้ป่วยส่วนมากเมื่อแรกรู้ว่าเป็นโรคที่จะทำให้เสียชีวิตในระยะเวลาอันใกล้จะแสดงปฏิกิริยา ไม่ยอมรับความจริง ปฏิกิริยานี้จะเกิดขึ้นไม่ว่าผู้ป่วยจะรู้ผลการวินิจฉัยโรคจากคำบอกเล่าอย่างตรงไป ตรงมาของแพทย์ หรือผู้ป่วยจะรู้โดยทางอ้อมจากผู้อื่น ปฏิกิริยาจะแสดงออกเป็นพฤติกรรมต่างๆ เช่น กล่าวหาว่าแพทย์วินิจฉัยผิด เอกซเรย์ที่เอามาให้ดูอาจสลับกับผู้ป่วยรายอื่น รายงานทางพยาธิวิทยา อาจจะไม่ถูกต้อง ถึงแม้แพทย์จะเอาหลักฐานมายืนยันก็ไม่ยอมเชื่อ การที่ผู้ป่วยพยายามไปตรวจที่ โรงพยาบาลหลายๆแห่งก็เป็นส่วนหนึ่งของปฏิกิริยานี้
      สิ่งที่เราควรจะทราบเกี่ยวกับปฏิกิริยาไม่ยอมรับความจริงก็คือ
1) ปฏิกิริยาเช่นนี้เกิดขึ้นกับผู้ป่วยทุกรายไม่มากก็น้อย บางรายเป็นๆหายๆ เคยเชื่อแล้วก็ไม่เชื่ออีก คงจะเนื่องจากไม่อยากตายนั่นเอง
2) ปฏิกิริยานี้จะเกิดขึ้นรุนแรงในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับคำบอกเล่าผลการวินิจฉัยโรคอย่างกระทันหัน โดยที่ผู้ป่วยยังมิได้เตรียมตัวเตรียมใจพร้อมที่จะรับฟังความจริง
3) การไม่ยอมรับความจริงเป็นเพียงกลไกการป้องกันตัวชั่วคราวของผู้ป่วย หลังจากนั้นจะเป็นการยอมรับ ความจริงอย่างน้อยก็เป็นบางส่วน การไม่ยอมรับความจริงเลยจนวาระสุดท้ายนั้นมีน้อยมาก พบเพียง 3 รายในผู้ป่วย 200 ราย
4) หลังจากแสดงพฤติกรรมไม่ยอมรับความจริงแล้ว ผู้ป่วยบางคนจะเก็บตัวไม่อยากพูดกับใคร หากผู้ที่เกี่ยวข้องทอดทิ้งผู้ป่วยก็จะยิ่งทำให้ผู้ป่วยเก็บตัวมากขึ้น หลักการแก้ไขก็คือพูดกับผู้ป่วยใน เรื่องที่ผู้ป่วยอยากจะพูด แล้วในที่สุดผู้ป่วยก็จะผ่านพ้นระยะนี้ไป

ระยะที่สอง - โกรธ
เมื่อปฏิกิริยาไม่ยอมรับความจริงไม่อาจจะใช้ได้ต่อไปอีกแล้ว ก็จะถูกแทนที่ด้วยปฏิกิริยาที่ แสดงถึงความรู้สึกโกรธ เดือดดาล อิจฉา ไม่พอใจ ความรู้สึกเช่นนี้จะแสดงออกได้ทุกรูปแบบต่อ ทุกสิ่งทุกอย่างแม้แต่เรื่องเล็กน้อย ทำความลำบากใจให้แก่ญาติและผู้ดูแลรักษายิ่งกว่าระยะของการ ไม่ยอมรับความจริง
ถ้าเรามองปัญหาจากทางด้านของผู้ป่วยก็คงจะพอเข้าใจได้ว่า ผู้ป่วยรู้ตัวว่าชีวิตของตนจะต้อง สิ้นสุดลงในเวลาอันใกล้นี้แล้ว งานที่ทำไว้ก็ยังไม่เสร็จ เงินที่เก็บสะสมไว้ก็คงไม่มีโอกาสได้ใช้ ขณะที่ตน กำลังนอนทนทุกข์ทรมานอยู่ คนอื่นๆกลับสุขสบาย คนอื่นมีแต่ทำความยากลำบากให้ตน ห้ามนั่นห้ามนี่ รักษาเท่าไรก็ไม่ดีขึ้นแล้วยังมาเจาะเลือดบ่อยๆ นอกจากจะบ่นทำนองนี้แล้ว ผู้ป่วยมักจะเรียกร้อง ขอนั่นขอนี่ ซึ่งเป็นการแสวงหาความสนใจจากผู้ที่อยู่ใกล้นั่นเอง
ปฏิกิริยาตอบโต้จากผู้ดูแลรักษาและผู้ที่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยจึงเป็นเรื่องสำคัญ ถ้าเราคิดว่าผู้ป่วย โกรธเราจริงๆและไม่พอใจเราอย่างไร้เหตุผลแล้วก็จะเกิดความรู้สึกไม่พอใจ โกรธตอบและทอดทิ้ง ผู้ป่วยไป ก็จะยิ่งทำให้ผู้ป่วยวุ่นวายและแสดงความโกรธมากขึ้น ถ้าเราเข้าใจธรรมชาติของผู้ป่วยระยะนี้ ให้เวลาและให้ความสนใจแก่ผู้ป่วยตามสมควร เสียงบ่นของผู้ป่วยจะน้อยลงและหายไปในที่สุด 

ระยะที่สาม - ขอต่อรอง
หลังจากพยายามหลีกเลี่ยงไม่ยอมรับความจริงในระยะแรก และเปลี่ยนมาเป็นโกรธใน ระยะที่สองแล้ว ผู้ป่วยอาจจะคิดได้ว่า หากหลีกเลี่ยงไม่ได้ต้องตายจริงๆ ก็ขอให้ได้อยู่ต่อไปอีกสัก ระยะหนึ่งก็ยังดี เป็นความพยายามที่จะประวิงเวลาออกไป ผู้ป่วยอาจจะแสวงหาความหวังจาก สิ่งศักดิ์สิทธิ์ หรือการรักษานอกแบบอื่นๆ ระยะนี้จึงเป็นระยะที่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย แม้จะเป็นช่วงเวลา อันสั้นก็ตาม

ระยะที่สี่ - ซึมเศร้า
เมื่อความเจ็บป่วยดำเนินต่อไป อาการมากขึ้น ต้องอยู่โรงพยาบาลหลายๆครั้ง ผอมลง อ่อนเพลีย ยากที่จะปฏิเสธความจริงเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตนต่อไปอีกแล้ว เห็นแต่ความสูญเสีย ตั้งแต่เสีย อวัยวะที่ถูกผ่าตัดออกไป เสียค่าใช้จ่าย และเสียความสามารถที่จะทำงานได้ สิ่งเหล่านี้เป็นเหตุเพียงพอที่ จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการซึมเศร้า 
สิ่งที่ควรเข้าใจ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกต้องก็คือ ความซึมเศร้าของผู้ป่วยในระยะนี้ มีได้ต่างกัน เป็นสองแบบคือ แบบหนึ่งเป็นความซึมเศร้าที่เกิดจากความสูญเสียที่ผ่านไปแล้ว เช่น เสียอวัยวะ เสียเงิน การช่วยเหลือผู้ป่วยอาจทำได้โดยการให้กำลังใจ ชี้ให้มองในแง่ดีในสิ่งที่ยังเหลืออยู่ แบบที่สองเป็น ความซึมเศร้าที่เตรียมรับความสูญเสียอันยิ่งใหญ่คือเสียชีวิต การปล่อยให้ผู้ป่วยระบายความเศร้า ดีกว่าการปลอบไม่ให้เสียใจ การแสดงความเห็นใจด้วยการอยู่เป็นเพื่อนเงียบๆได้ผลดีกว่าการพูด

ระยะที่ห้า - ยอมรับความจริง
ถ้าผู้ป่วยมีเวลามากพอคือไม่เสียชีวิตเสียก่อนในระยะเวลาอันสั้น และได้รับความช่วยเหลือให้ ผ่านระยะต่างๆก่อนหน้านี้ไปได้ด้วยดี ผู้ป่วยก็จะมาถึงระยะที่เลิกไม่เชื่อ เลิกโกรธ เลิกซึมเศร้า เพียงแต่รู้สึกอาลัยที่จะต้องด่วนจากโลกนี้ไป ในระยะนี้ผู้ป่วยมักจะเหนื่อยง่ายและอ่อนเพลียมากแล้ว อยากอยู่ตามลำพังจริงๆ ไม่ต้องการคนเยี่ยม สนใจเรื่องราวต่างๆน้อยลง นอนหลับเป็นส่วนมาก ระยะนี้ ผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือน้อย ญาติของผู้ป่วยเสียอีกที่จะกระวนกระวายต้องการความช่วยเหลือ มากกว่า
มีผู้ป่วยบางรายที่ขอสู้จนวาระสุดท้าย พยายามที่จะรักษาความหวังไว้เต็มที่จนไม่อาจจะเข้าสู่ ระยะยอมรับความจริงได้ แม้โรคจะเป็นมากเกินกว่าที่จะแก้ไขแล้วก็ตาม แพทย์ผู้ดูแลรักษาและญาติ ผู้ป่วยประเภทนี้มักจะเห็นว่าผู้ป่วยเป็นคนเข้มแข็ง และมักจะสนับสนุนให้ผู้ป่วยสู้ต่อ ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่า หากยอมแพ้ก็จะเป็นคนขลาด ทั้งจะทำให้ผู้อื่นผิดหวัง จึงคิดสู้ต่อทั้งที่อีกใจหนึ่งพร้อมที่จะยอมรับ ความจริงแล้วก็ตาม การสนับสนุนให้ผู้ป่วยสู้ในระยะที่ไม่สมควร จึงอาจจะเกิดโทษมากกว่าคุณ
ในทางตรงข้าม ผู้ป่วยบางรายยอมแพ้เร็วเกินไป ไม่ยอมรับการรักษาในขณะที่โรคยังอยู่ในระยะ ที่ยังรักษาให้ทุเลาได้ กรณีเช่นนี้ต้องแยกให้ดีจากระยะยอมรับความจริง

สรุป
ปฏิกิริยาของผู้ป่วยในระยะต่างๆที่กล่าวถึงข้างต้นนี้ ทางจิตวิทยาถือว่าเป็นกลไกการป้องกันตน  (Defense mechanism) ที่บุคคลใช้จัดการกับสถานการณ์ที่ลำบากยิ่ง (ในที่นี้คือความตาย) กลไกการป้องกันตนนี้ผู้ป่วยแต่ละรายใช้แต่ละระยะนานไม่เท่ากัน และบางรายอาจจะอยู่ในสองระยะ ซ้อนกันได้ มีข้อที่ควรสังเกตอยู่อย่างหนึ่งว่า ในทุกระยะจะมีสิ่งหนึ่งคงอยู่ด้วยเสมอคือ ความหวัง แม้ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะยอมรับความจริงแล้ว ก็ยังแสดงให้เห็นว่ามีความหวังพิเศษซ่อนอยู่ แม้จะรู้อยู่ว่า   มีความเป็นไปได้น้อยมากก็ยังขอหวังไว้ เช่นหวังว่าสักวันหนึ่งอาจจะมีการค้นพบยาใหม่ หรือวิธีการ รักษาใหม่ๆ ที่อาจจะช่วยชีวิตตนได้ ความหวังนี้เป็นสิ่งที่หล่อเลี้ยงให้ผู้ป่วยรักษาชีวิตของตนไว้ ทนต่อความยากลำบากอยู่ได้นานเป็นวันเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนเพื่อรอคอยวันนั้น แพทย์ไม่จำเป็น ต้องโกหกผู้ป่วย เพียงแสดงความเห็นด้วยว่า ความหวังของผู้ป่วยนั้นเป็นสิ่งที่เป็นไปได้ เพียงแค่นั้น ก็นับว่าเพียงพอแล้วสำหรับผู้ป่วยที่แสวงหาความหวัง ไม่มีอะไรจะเจ็บปวดยิ่งกว่าได้รับฟังคำว่า หมดหวังแล้ว       

อำนาจ ศรีรัตนบัลล์

16 มิถุนายน 2561