(126) สร้าง 'เอ๊ะ!' สู่การจัดการความเสี่ยง (Situation Awareness & Decision making)

ประเมินความเสี่ยงแบบอัตโนมัติแล้ว.. อันตรายถึงชีวิตเชียวนะคะ ... แม้เราจะไม่ใช่คนศิริราช ก็สามารถสร้างจิตสำนึก 'ตื่นรู้ สู่การตัดสินใจ บริหารจัดการเชิงรุก' ได้ค่ะ

Poster presentation ในงาน HA Forum ครั้งที่ 17 ของศิริราชพยาบาล ที่มีการพัฒนาต่อเนื่องยาวนาน ก้าวไกลมาถึงระยะที่ 6 แล้ว ท่านใดสนใจ ดิฉันมีข้อมูลการพัฒนาระยะที่ 1-5 ด้วยนะคะ (ดิฉันออกแนวซาดิสต์นิดหน่อย ชอบเสาะหาเก็บเอาไว้อ่านเล่นให้ toxic หรือทรมานใจเล่นค่ะ ฮา)

ศิริราชพัฒนา High Reliability Concept (..รู้เขา-รู้เกณฑ์) โดยวิเคราะห์เชื่อมโยงเข้ากับคุณลักษณะของคนศิริราช (..รู้เรา) ก่อนจะกำหนดเป็น Concept & Criteria ให้แก่องค์กร (..บูรณาการเข้ากับบริบท) แล้วพัฒนาคน (people) กระบวนการ (process) และสนับสนุนทรัพยากรที่ใช้อย่างคุ้มค่าและเหมาะสม (resource)

แทรกซึมลงลึกที่แนวคิดโดยไฮไลท์ที่ Situation Awareness & Decision Making 'ตื่นรู้ สู่การตัดสินใจ บริหารจัดการเชิงรุก' เพื่อสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย .. version ของศิริราชนี้ดูได้จาก poster นะคะ

ดิฉันมี version พระศรีมหาโพธิ์เป็นตัวอย่างด้วยค่ะ ถือว่าเป็น Critical Reflection เพื่อการพัฒนาตามแนวทางของ KM นะคะ

ปกติแล้วในเหตุการณ์หนึ่งๆ คนในเหตุการณ์จะมอง 'เห็น' หรือตีความเหตุการณ์ไปคนละอย่าง โดยจะเลือก 'มองเห็น' เฉพาะสิ่งที่ตนเอง 'อยากเห็น' เท่านั้นค่ะ

ตัวอย่าง มีโต๊ะตัวใหญ่ตัวหนึ่งวางพิงผนังห้อง จัดวางอาหารสำหรับงานเลี้ยงไว้อย่างสวยงาม แขกที่เดินเข้ามาในงานคนแรก ร้องทักว่า "จัดโต๊ะอาหารสวย น่าทาน ร้านใหม่ใช่ไหมจ๊ะ" คนที่สองทักว่า "แจกันอันนี้สวยมาก ใช่อันที่เธอเล่าให้ฟังไหมจ๊ะ" และ ...

จะมีใครสักคนไหมคะที่สังเกตเห็นว่า แจกันดอกไม้สดทรงสูงใบนี้จัดวางในจุดที่มีปลั๊กไฟใต้โต๊ะ

ประเมินสถานการณ์เสี่ยงแบบอัตโนมัติแล้ว มีแนวโน้มว่า ถ้ามือของผู้ที่ชมว่าจัดโต๊ะอาหารสวยปัดถูกแจกันสวยใบนี้ล้ม น้ำในแจกันจะไหลลงปลั๊กไฟไปตามผนังห้อง อันตรายถึงชีวิตเชียวนะคะ

อีกตัวอย่างที่เพิ่งพบเมื่อสัปดาห์ก่อน ขณะดิฉันปฏิบัติงานผู้นิเทศเวรดึก เมื่อตรวจเยี่ยมถึงหอผู้ป่วยหนึ่ง พบว่า ผู้ป่วยจิตเวชชายรายหนึ่งได้รับอนุญาตให้ 'นั่งทอดอารมณ์' ตามลำพัง บริเวณท้ายตึก ในกรณีคล้ายกันนี้ดิฉันเคยใช้เทคนิคการสร้าง awareness ให้แก่ผู้รับผิดชอบ โดยตั้งคำถามว่า

"ถ้าผู้ป่วยลุกขึ้น แล้ววิ่ง เธอคิดว่าจะต่อให้ผู้ป่วยออกตัววิ่งไปก่อนเธอได้กี่ก้าว เธอก็ยังวิ่งกวดตามทัน"

"แล้วถ้าผู้ป่วยวิ่ง กระโดดข้ามรั้วไปได้ เธอจะสามารถวิ่งข้ามรั้วในจุดเดียวกันนี้ หรือวิ่งอ้อมรั้ว ไปออกทางประตูด้านโน้น"

คำว่า "โน้น" ให้ลากเสียงยาวๆ พร้อมกับชี้มือไปที่ประตูทางออกโน้น.. นะคะ 'เธอ' ของดิฉันก็จะยินดีปฏิบัติตามแนวทางเฝ้าระวังผู้ป่วยหลบหนี ..แต่โดยดี (ฮา)

..แม้เราจะไม่ใช่คนศิริราช ก็สามารถร่วมสร้างจิตสำนึก 'ตื่นรู้ สู่การตัดสินใจ บริหารจัดการเชิงรุก' ได้ค่ะ

[ธิ]

ตัวอย่างเห็นภาพชัดมากค่ะ มาเอ๊ะ! ที่ รพ.ตัวเองบ้าง ขอบคุณมากค่ะคุณพี่

[ขจิต ฝอยทอง]

พี่เล่ากรณีตัวอย่างซะเห็นภาพเลย

ชอบใจ 'ตื่นรู้ สู่การตัดสินใจ บริหารจัดการเชิงรุก'.