ณ ชายขอบของ chaos

บทความ Complex consultations and the ‘edge of chaos’บอกพลังของความเป็น “ชายขอบ” ของความไร้ระเบียบ เป็นตัวอย่างของการประยุกต์ใช้ทฤษฎีไร้ระเบียบในด้านการแพทย์ แทนที่กระบวนทัศน์เดิม คือ กระบวนทัศน์นิวตัน ที่มองแบบแยกส่วน หรือมองแบบกลไกหรือเครื่องจักร

ทฤษฎีไร้ระเบียบ ว่าด้วยเรื่อง complexity ซึ่งหมายความว่า ในเรื่องการแพทย์นั้น สุขภาวะเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่หลากหลาย ที่มีปฏิสัมพันธ์กันอย่างซับซ้อน มองแบบ Engel ก็บอกว่า ได้แก่ด้าน ชีววิทยา สังคม และจิตใจ (bio-psycho-social) หรือจะมองให้ซับซ้อนกว่านั้นก็ได้ เช่นเพิ่มเรื่องสภาพแวดล้อม

แพทย์จึงต้องตระหนักว่า ตนทำงานอยู่ในสภาพของความซับซ้อนนั้น ผมได้เขียนบันทึกเรื่องระบบที่ซับซ้อนและปรับตัว (Complex-Adaptive Systems - CAS) ไว้ ที่นี่

บทความนี้เสนอมุมมองใหม่ของการทำงานของแพทย์ ในงานบริบาลปฐมภูมิ (Primary Care) ที่มองแบบ CAS ระบบบริบาลปฐมภูมิประกอบด้วย “ผู้แสดงบทบาท” (Agents) ที่หลากหลาย แสดงบทบาทเชื่อมโยงกันเป็นเครือข่าย (web) ทั้งโดยรู้ตัวและไม่รู้ตัว ทั้งที่ขึ้นต่อกันและไม่ขึ้นต่อกัน ระบบนี้เปลี่ยนแปลงปรับตัวอยู่ตลอดเวลาอย่างเป็นธรรมชาติ การเปลี่ยนแปลงเล็กๆ ที่ส่วนหนึ่งของ “ระบบ” อาจมีผลน้อยมาก ต่อระบบ แต่การเปลี่ยนแปลงเล็กๆ ที่บางส่วนของระบบ อาจก่อผลเปลี่ยนแปลงใหญ่

ความน่าสนใจของบทความอยู่ที่รูปที่ 1 The Stacey Matrix ที่แสดงผังการกระจายธรรมชาติของการตัดสินใจ จำแนกเป็น ๒ มิติ ตามความแน่นอน และความเห็นพ้อง หากต่ำทั้งสองมิติ เป็น “พื้นที่แห่งความไร้ระเบียบ” (area of chaos) ผู้เขียนบทความเสนอว่า การทำงานของแพทย์ GP อาจทำงานที่ชายขอบนั้น เพราะมันเป็นพื้นที่แห่งพลังสร้างสรรค์ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงใหญ่ จากการลงแรงไม่มาก

เขาเขียนจากบริบทของประเทศอังกฤษ โดยบอกว่า ให้ตระหนักว่า ในการทำงานรับปรึกษาดูแลผู้ป่วย ผู้แสดงบทบาทในระบบของการทำงานไม่ได้มีเฉพาะหมอ ผู้ป่วย ญาติ และบุคลากรด้านสุขภาพเท่านั้น ยังมีผู้มีส่วนแสดงบทบาทอีกมาก ได้แก่ ผู้จัดการสถานบริการ ทนายความ นักสถิติ ผู้สื่อข่าว และคอมพิวเตอร์

คอมพิวเตอร์ที่ไม่มีชีวิตนี่แหละครับ ที่ผู้เขียนบอกว่าเป็น “ผู้แสดงบทบาท” หนึ่ง เคียงบ่าเคียงไหล่กับคนในวิชาชีพต่างๆ ที่ระบุข้างบน บทบาทสำคัญนอกจากเป็นแหล่งข้อมูลและบันทึกข้อมูลแล้ว ยังมีบทบาทสำคัญคือ แย่งเวลาที่หมอจะมีเวลาสบตา (eye contact) คนไข้ ญาติ และคนอื่นๆ ในขณะปฏิบัติงาน โปรดสังเกตว่า การสบตา เป็นส่วนหนึ่งของการให้บริการของแพทย์

ในระบบที่ซับซ้อนของการทำงานของแพทย์ ที่ “ปฏิสัมพันธ์” (relationship) เป็นปัจจัยสำคัญยิ่ง การสบตา และการสื่อสารทั้งทางวาจา และภาษากายเป็นส่วนสำคัญของความซับซ้อนนั้น ในบทความเขาใช้คำ conversation

ในหัวข้อ Co-evolution within a consultation เขาชี้ให้เห็นว่า ในกระบวนการปรึกษา (consultation) ที่ผู้ป่วย มาใช้บริการจากแพทย์ GP นั้น ทั้งผู้ป่วยและแพทย์ต่างก็เริ่มต้นที่มุมมองหรือความคาดหวังของตน หลังจากการสนทนา และการตรวจหาข้อมูลหลักฐาน ประกอบการสนทนาแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนมุมมองของทั้งสองฝ่าย โดย feedback loop ที่เกิดแก่ทั้งผู้ป่วยและแก่หมอ จะช่วยการเปลี่ยนแปลงนั้น และช่วยให้การมาปรึกษาคราวต่อไปสะดวกยิ่งขึ้น

ยังมีหัวข้อ Distributed control, Non-linearity and uncertainty, Rules and boundaries อีกด้วย แต่ผมจะไม่กล่าวถึง ขอตรงไปที่หัวข้อ Consultation patterns at the ‘edge of chaos’ เลย

มองจากมุมมองว่า ในการรับปรึกษาผู้ป่วยแต่ละครั้งมีความไม่แน่นอนเสมอ แม้ผู้ป่วยจะเป็นคนเดิม และหมอก็คนเดิม แต่สถานการณ์ในแต่ละครั้งของการรับปรึกษาแตกต่างกัน และผลก็แตกต่างกัน ระหว่างบรรยากาศของปฏิสัมพันธ์ที่เป็นแบบแผนตายตัว กับบรรยากาศที่เป็นธรรมชาติ ให้ปฏิสัมพันธ์ลื่นไหลไปตามบริบท

เขาสรุปโดยใช้คำว่า lens หรือแว่นตา (แว่นใจ?) แพทย์ GP ที่รับปรึกษา (และรักษา) ผู้ป่วย ด้วยแว่นใจแบบ ที่เข้าใจในธรรมชาติของความไม่แน่นอน และคาดเดาไม่ได้ เท่ากับยอมรับว่า ตนทำงานที่ชายขอบของ chaos จะสามารถเสี่ยงที่จะทำงานออกไปนอกความเคยชินเดิมๆ และมีความสร้างสรรค์มากขึ้น เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น

ผมขอเพิ่มความเห็นของตนเองว่า คนเราต้องกล้าเข้าไปที่ชายขอบของ chaos แต่ต้งไม่ใช่เข้าไปแบบหลับตา ต้องเขาไปแบบเข้าใจสถานการณ์ หรือความเป็นจริง ในส่วนของ certainty และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ด้วย

วิจารณ์ พานิช

๒๕ พ.ย. ๕๘