จิตตปัญญาเวชศึกษา ๒๓๖: การแจ้งข่าวร้าย การบอกความจริง (Part II)

สิ่งสำคัญที่สุดในเรื่องนี้คือ "แจ้งเพื่ออะไร บอกเพื่ออะไร" ต้องเอาวัตถุประสงค์ตรงนั้นมายึดเป็นสรณะสำคัญที่สุด การกระทำใดๆที่ทำไปแล้วจะกระทบกับวัตถุประสงค์หลัก จะต้องนำมาปรับใหม่

การแจ้งข่าวร้ายทางการแพทย์เพื่ออะไร?

แพทย์ไม่ได้มีอาชีพเป็น "ผู้ถ่ายทอดสัจธรรม" หรือ "ผู้ถ่ายทอดความจริงของโลก" นั่นไม่ใช่ที่มาของวิชาชีพนี้ หากแต่เราเข้ามาหวังจะเป็น "ผู้เยียวยา (healer)" ซึ่งไม่ใคร่เหมือน facts transferer (คนแถลงความจริง) เสียทีเดียว ถ้าเราไปหมกมุ่นกับ mission แถลงความจริงจนละเลยเป้าประสงค์หลักคือ "การเยียวยา" มีโอกาสที่จะเกิดผลเสียมากกว่าผลดี

ในกรณีนี้ยิ่งเป็นเรื่องที่อ่อนไหว เพราะความจริงของเราวางอยู่บน "ความทุกข์" ของคนไข้และญาติมิตรครอบครัว หากเราทำเรื่องนี้อย่างไม่อ่อนโยน ไม่รู้สึกรู้สม ทำไปเพราะคิดว่าต้องบอกความจริงเท่านั้น ก็จะละเลยหรือไม่พยายามนึกถึง "ผลกระทบ" ของสิ่งที่เราทำต่อความรู้สึกของคนเบื้องหน้า ไม่เห็นคนข้างหน้าว่าสำคัญหรือสำคัญน้อยกว่า "งานบอกความจริง" ของเรา ไม่เข้าใจว่าอารมณ์ความรู้สึกที่เกิดขึ้นนั้นจะมีผลต่อการดูแลต่อไปอย่างไร ยิ่งเป็นการไม่เข้าใจในงานเยียวยาของตัวเองว่าต้องอาศัยปัจจัยอะไรบ้างถึงจะสัมฤทธิผล

"ความจริงเป็นโอสถที่ขม แต่ดีที่สุด"

ความทุกข์ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นความจริง การหลีกหนีความจริง การไม่ยอมรับความจริง การอยู่ในโลกที่หลอกตัวเอง ฯลฯ นั้น อาจจะเป็น comfort zone ก็จริง แต่สุดท้ายสิ่งที่เกิดตามมาจะยิ่งห่างไกลออกจากโลกจำลองที่พยายามสร้างขึ้นมากขึ้นเท่านั้น การบอกความจริงที่เป็นข่าวร้ายจึงเป็นเรื่องที่ธรรมชาติที่สุดที่คนรับฟังจะทุกข์ ส่วนจะทุกข์มากหรือน้อยก็แล้วแต่คนไป ลองนึกถึงคนไข้เคยเป็นมะเร็งกล่องเสีย ผ่าตัดรักษาไปแล้ว ต่อมาอีกสองปีมาด้วยปวดกระดูก หมอตรวจพบว่ามะเร็งกระจายไปที่สะโพก ที่กระดูกสันหลัง ญาติมาบอกหมอว่าไม่อยากให้บอกว่ามะเร็งกระจาย กลัวคนไข้จะรับไม่ได้ ถ้าหมอเชื่อญาติ ไม่บอกคนไข้ แต่วางแผนจะฉายรังสีรักษา ลองคิดดูว่าคนไข้จะเล่าเรื่องอย่างไร? หมอบอกว่าเป็นโรคกล้ามเนื้ออักเสบ โรคปวดหลังธรรมดาๆ แต่หมอจะขอฉายแสงสักหน่อย? เรื่องเล่าของการรักษาใดๆ มันไม่ไปด้วยกันกับแผนการช่วยเหลือที่จะตามมา

ในความเป็นจริงก็คือ ชีวิตเรานั้นก็เจอยาขมมาหลายขนาน และเราก็ผ่านมาได้ แม้จะไม่ชอบก็ตาม อันไหนขมมาก เราอาจจะต้องหาตัวช่วย ในที่นี้ก็เหมือนกัน ความจริงคราวนี้มันขมมาก แต่ก็ต้องกล้ำกลืน มิฉะนั้น เรื่องชีวิตที่เราจะเล่าต่อมันจะไม่ไปด้วยกันกับสิ่งที่กำลังจะเกิดตามมา ตัวช่วยนั้นพอจะหาได้หรือไม่?

ตัวช่วยในการบอกข่าวร้าย

๑) คนที่บอกข่าวร้ายนั้นควรจะมีคุณสมบัติอะไรบ้าง?
...@ คนที่มีข่าวดีด้วย
...@ คนที่เข้าใจในความรู้สึกของผู้รับข่าวร้าย
...@ คนที่พร้อมจะประคองสถานการณ์ที่จะเกิดตามมา
...@ คนที่มีเมตตา กรุณา ต่อคนที่เกิดทุกข์
๒) บริบทที่บอกข่าวร้าย ควรจะมีบริบทเช่นไรบ้าง?
...@ มีความเป็นส่วนตัว ที่ผู้รับข่าวร้ายรู้สึกปลอดภัยที่จะแสดงความเปราะบาง
...@ มี supporting factors เช่น กำลังใจจากคนรัก คนใกล้ชิด คนที่มีพลัง
...@ ไม่เร่งรัด มีเวลาพอสมควร
...@ สามารถสนทนาได้ชัดเจน ไม่หนวกหู หรือมีปัจจัยทำให้ข่าวสารผิดพลาด
...@ ข่าวสารนั้นพิสูจน์แล้วว่าเป็นความจริง มีรายละเอียดที่จำเป็นครบในการวางแผนต่อ
๓) ทักษะการสื่อสารที่ดี

๑) คนบอกข่าวร้าย
โดยทั่วไปหมอที่มีความรู้ในเรื่องโรคนั้นๆ จะเป็นคนที่น่าจะมี "ข่าวดี" มากที่สุด เพราะไม่ว่าจะเป็นเรื่องอะไร ขนาดไหน เราพอจะมี "หนทางเยียวยา" ได้เสมอ อาจจะไม่รักษาหายขาด แต่ก็สามารถประคับประคอง อาจจะไม่ถึงกับ cure แต่การันตีว่าสามารถจะทำให้ทุกข์ทรมานน้อยที่สุด ดังนั้นจะเห็นว่า เรื่องนี้ไม่เหมาะสำหรับนักเรียนแพทย์ ไม่เหมาะสำหรับแพทย์ประจำบ้านปีต้นๆ ที่ยังไม่มี competencies หรือ knowledges ด้าน "ข่าวดี" พอเพียง (และอย่างถูกต้องตามหลักวิชาด้วย) คนที่ไปบอกข่าวร้ายทื่อๆ เหมือนผลักคนลงเหว โดยไม่มีร่มชูชีพ ไม่มีเบาะรองรับ ไม่มีอะไรจะประคอง จะเป็นคนที่อำมหิตมาก และไม่รับผิดชอบต่อสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้น ดังนั้น ก่อนจะทำเรื่องนี้ ถามตัวเองเสียก่อนว่าคุณสมบัติพอเพียงหรือไม่ รวมทั้งความสามารถในการ control สถานการณ์ที่จะเกิดตามมา เช่น คนไข้อาจจะร้องไห้ อาจจะโกรธ อาจจะช็อค อาจจะตกใจ มีปฏิกิริยาต่างๆนานา หลายๆเรื่องต้องอาศัยประสบการณ์มากพอสมควรถึงพอจะจัดการได้ราบรื่นที่สุด เมื่อไหร่ก็ตามที่คุณสมบัติต่างๆนี้หย่อนไป เวลาเกิดภาวะไม่พึงปราถนา จะยิ่งลุกลามเลวร้ายลงไปได้มาก แทนที่จะบรรเทาลง

๒) บริบทการบอกข่าวร้าย
ห้องส่วนตัวที่มีเก้าอี้เพียงพอสำหรับคนที่จำเป็นจะต้องอยู่ ณ ที่นั้นทุกคน จะมีใครบ้างไม่มีสูตรตายตัว แต่คำนึงถึง "ประโยชน์" ที่จะช่วยคนไข้ อาทิ ด้านกำลังใจ ด้าน comfort ด้านการดูแลช่วยเหลือและการให้ทางเลือกในการรักษาต่างๆ ควรจะมีเวลามากพอสมควร และมีการ "เตือนล่วงหน้า (warning shot)" ในที่นั้นว่าเรื่องที่กำลังพูดนี้เป็นเรื่องสำคัญ และต้องการ participation อย่างมีสติ อุปกรณ์เสริมอาทิ กระดาษทิชชู ก็เตรียมไว้ ถ้าต้องหาอะไรเพิ่มเติม เช่น คอมพิวเตอร์เพื่อ access ข้อมูลที่จำเป็นก็เตรียมไว้ให้พร้อม

๓) การบอกข่าวร้าย
มีหลาย models แต่ก็ไม่จำเป็นต้อง strictly ตายตัว จำไว้อย่างเดียวคือ "วัตถุประสงค์คือเพื่อการเยียวยา" ถ้าหากทำท่าจะล้มเหลวรุนแรงเกิดความคาดหมายมากๆ เราอาจจะล้มเลิกกิจกรรมนี้ทันทีได้เลย เอาไว้ตระเตรียมให้ดีอีกครั้งค่อยทำกันใหม่ อย่าลืมว่าเราจะทำเรื่องนี้ให้ดีที่สุดได้เพียงครั้งเดียว อย่าเสี่ยงในการให้นักเรียนมาฝึกทำในกรณีที่ยากๆอย่างเด็ดขาด
คนสื่อจะต้องเข้าใจปฏิกิริยาที่อาจจะเกิดขึ้นและสามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพ คนไข้อาจจะมี reaction ที่เกินความคาดหมาย อาจจะรุนแรง viplent หรือ aggressive อาจจะซึมเศร้าเสียใจอย่างมาก อาจจะร้องไห้โอดครวญ ฯลฯ
ถ้าหากผ่านพ้นระยะแสดงอารมณ์ระยะต้นมาได้ เราจะปิดกิจกรรมนี้ด้วยการให้พื้นที่คนไข้ในการค่อยๆย่อยข้อมูลต่างๆ บอกถึงทางเลือก ทางออก และวิธีการที่คนไข้และญาติจะติดต่อสอบถามเราได้ง่ายที่สุด และมีประสิทธิภาพที่สุด (และโดยเร็วที่สุด)

ถ้าทำได้ทั้งหมด แม้ว่ากระบวนการนี้จะเกิดความทุกข์ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นคือ จะเกิด "กลุ่มผู้เยียวยา" ที่มีความสัมพันธ์อันดี มีความรักและเมตตาต่อกันและกัน เป็นกลุ่มกัลยาณมิตรที่จะกลายเป็นผู้ร่วมเดินทางหนทางอันมีความทุกข์นี้ไปจนสุดเส้นทาง ทุกคนจะเติบโตขึ้นทางจิตวิญญาณไปพร้อมๆกัน

น.พ.สกล สิงหะ
เขียนที่บ้านพักแพทย์ พ. ๓๑ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
วันศุกร์ที่ ๑๖ ตุลาคม ๒๕๕๘ เวลา ๒๑ นาฬิกา ๔๙ นาที
วันขึ้น ๔ ค่ำ เดือน ๑๑ ปีมะแม