ชีวิตที่พอเพียง : ๒๓๖๐. สัปดาห์รางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลฯ ๖. การประชุมวิชาการรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล ๒๐๑๕ วันที่สอง

การประชุม PMAC 2015 "Global Health Post-2015 : Accellerating Equity" วันที่สอง ๓๐ มกราคม ๒๕๕๘ เริ่มตั้งแต่ ๘.๐๐ น. ด้วย Side Event : Announcement of Universal Health Coverage Interactive Platform โดยผมเข้าฟังด้วย

เว็บไซต์นี้ยังพัฒนาไม่เสร็จ เขาเอาแนวความคิดและรูปแบบร่างมาขอคำแนะนำ โดยในขั้นแรก จะเน้นด้านการเงินสำหรับประเทศรายได้ต่ำ และรายได้ปานกลาง มี ๒ ส่วน คือส่วนเครื่องมือ (situation analysis, cost effectiveness analysis, health expenditure projection, etc.) และส่วนฐานข้อมูล (health expenditure data / health statistics, health system & health planning, health care utilization and coverage, health equity and social determinants of health, etc.)

Plenary 2 : Moving towards New Global Health Governance เป็นช่วงเวลา ๑ ชั่วโมงที่ผมได้ เปิดกระโหลกเป็นอย่างมาก คือการกำกับระบบสุขภาพแนวใหม่ ต้องออกจากที่แคบสู่ที่กว้าง คือออกจากกล่องสุขภาพ (health) สู่ชีวิตผู้คน ซึ่งผมนึกในใจว่าวงการสุขภาพไทยเราคิดอย่างนี้มากว่า ๒๐ ปี คือเราออกจากสุขภาพ (health) สู่สุขภาวะ (well-being) เขาเสนอว่าควรเอาใจใส่ Global Governance for Health มากกว่า Global Health Governance คือกำกับทุกเรื่องในโลก เพื่อเป้าหมายสุขภาวะของผู้คน

ต้องไม่ใช่แค่เอาใจใส่ social determinants of health ต้องไปสู่ political determinants of health ด้วย เขาเสนอตัวอย่างความอ่อนแอในการกำกับดูแล ๗ กรณี ที่มีผลลบต่อสุขภาพ ตามในภาพที่ ๒ ผมฟังแล้วนึก ในใจว่าทำไมไม่รวมบริษัทบุหรี่ข้ามชาติ ฟิลลิป มอร์ริส เข้าไปด้วย

ที่จริงการเมืองเป็นเรื่องของพลเมืองทุกคน เวลานี้เรากำลังสร้างการเคลื่อนไหวเพื่อแก้กฎหมาย ควบคุมยาสูบ อ่านได้ ที่นี่ เป็นตัวอย่าง political determinant of health

เรื่องที่เกี่ยวกับชีวิตประจำวันของผู้คน และเกี่ยวบ่อยทุกวัน คืออาหารและเครื่องดื่ม ตัวร้ายคือ "หวาน มัน เค็ม" ความหวานคือแคลอรี จากน้ำตาล ทำให้อ้วน มีคนเล่าเรื่องที่นิวยอร์ก อดีตนายกเทศมนตรี Bloomberg ออกกฎหมายควบคุมขนาดของขวดเครื่องดื่ม ถูกบริษัทเครื่องดื่มรวมพวกต่อต้านอย่างหนัก จนในที่สุดศาลตัดสินว่าการออกกฎหมายนี้ เป็นการทำเกินอำนาจ อ่านเรื่องราวได้ ที่นี่ จะเห็นว่า แม้ต้องยกเลิก กฎหมาย แต่ก็ประสบความสำเร็จในการสร้างความตระหนักของสังคม ต่ออันตรายจากความหวาน และแคลอรี ที่เป็นต้นเหตุของโรคอ้วน ที่กำลังระบาดในอเมริกาอย่างหนัก

มีคำคมว่า ต้องไม่มองเรื่องสุขภาวะเชื่อมโยงกับโรคภัยไข้เจ็บเท่านั้น ต้องมองโยงกับ Political Dysfunction at Global Level ด้วย คือการเมืองที่โปรธุรกิจ หรือตลาดมากเกินไป โดยไม่คำนึงถึงการทำร้าย สุขภาวะของผู้คนทางอ้อม

เขาบอกว่า กลไกดูแลสุขภาวะของผู้คนถูกจำกัดบทบาท ดังตัวอย่างการออกเทศบัญญัติควบคุมขนาด ของขวดเครื่องดื่มในมหานครนิวยอร์กและหน่วยงานสุขภาวะระดับโลก คือองค์การอนามัยโลก ก็ถูกขบวนการ เพื่อผลประโยชน์ทางธุรกิจ ที่ไม่คำนึงถึงผลประโยชน์ทางสุขภาวะ จำกัดบทบาท หัวโจกคือรัฐบาลสหรัฐอเมริกา ที่ต้องเอาใจธุรกิจยา และเวชภัณฑ์ และธุรกิจอื่นๆ ดังเล่าใน บันทึกนี้ คือผมมอง World Health Assembly เป็นเวทีการเมืองระหว่างประเทศ และระหว่างผลประโยชน์ทางสุขภาวะ กับผลประโยชน์ทางธุรกิจ

Governance for Health ต้องมีในทุกระดับ ไม่ใช่เฉพาะระดับโลก ต้องมีกลไกระดับชาติ และระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ด้วย และต้องส่งเสริมให้ภาคประชาสังคมมีความเข้มแข็ง ลุกขึ้นมาต่อสู้ ประเทศไทยเราโชคดีที่มีกลไก สสส. และ สช. และหน่วยงานราชการหลายกระทรวงก็เริ่มตื่นตัว

ศัตรูอยู่ในตัวเราเอง คือระบอบทุนนิยมบริโภคนิยมสุดขั้ว สนใจแต่กำไร ไม่สนใจสุขภาวะของผู้คน

เอกสารสำคัญที่เป็นหัวใจของ PL 2 คือ The Lancet – University of Oslo Commission on Global Governance for Health

PS 2.4 Global Governance in the post-2015 Era เป็นการลงรายละเอียดในภาคปฏิบัติ ต่อจาก PL 2 เริ่มด้วย ศ. นพ. วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ บอกว่าความขัดแย้งและความรุนแรง (รวมทั้งสงคราม) เป็นสาเหตุ อันดับหนึ่งของสภาพไร้สุขภาวะ ท่านสรุปว่าตัวการคือความไม่สมดุลของอำนาจ (imbalance of power) และตลาดที่ไม่สมบูรณ์ (imperfect market) มาตรการด้านสุขภาพ ทำยากหรือทำไม่ได้ในดินแดนที่มีการสู้รบ กิจกรรมทางมนุษยธรรมและการเยียวยา ถูกระแวงว่าเป็นกิจกรรมบังหน้า เพื่อช่วยฝ่ายตรงกันข้าม

คนที่พูดได้สาระและหลักการดีมากคือ Amit Sengupta จาก People's Health Movement นับเป็นคนทำกิจกรรม NGO ระดับโลกที่มีความรู้ดีมาก เขาบอกว่า ต้องเน้นที่ Global Governance for Health มากกว่า Global Health Governance และบอกว่า ต้องตั้งคำถามต่อการเปลี่ยนแปลงที่ฝ่ายมีอำนาจ กำหนดนโยบาย เราต้องไม่ยอมรับง่ายๆ จะกลายเป็นหลงกล

ที่จริงวิทยากรเด่นทุกคน และมองเรื่องการกำกับดูแลในมิติที่กว้าง ผมสรุปว่า 21^st Century Governance ต้องเน้น partnership, network of collaboration, horizontal relationship และ Evidence-Based Governance

ผมจึงเสียดาย เสียใจ และเศร้าใจ ที่คนไปร่วมประชุมนี้ไปจากมหาวิทยาลัยจำนวนมาก แต่ไม่มีใคร เอ่ยถึงบทบาทของอุดมศึกษาเลย ผมรู้สึกว่า เกียรติภูมิของอุดมศึกษาจางมากในเวทีนี้ โดยที่ภารกิจหลักของ อุดมศึกษาในเรื่องนี้คือ การสร้าง Evidence เพื่อ Global Governance for Health

PL 3 : Global Health Financing : What Lies Ahead? มีการเสนอหลัก 4P คือ Pathways, Packages, Platforms, Policies คือต้องเลือกและกำหนด 4P นี้ เพื่อให้การเงินเพื่อสุขภาพ เป็นตัวขับเคลื่อน Health Equity และเป้าหมายอื่นๆ ของ UHC เขาอ้างถึง Report of the Lancet Commission on Investing in Health ย้ำว่าต้องเริ่มเดี๋ยวนี้ หากการเงินยังไม่ดี ระบบบริการยังอ่อนแอ ก็ทำน้อยๆ ไปก่อน โดยเน้นช่วยกลุ่มคน ที่ช่วยตัวเองไม่ได้ก่อน แล้วค่อยๆ ขยาย เป้าหมายคือคุ้มครองสุขภาพถ้วนหน้า

พูดง่ายๆ คือต้องฉลาดในการใช้เงิน ไม่โดนชักจูงโดยบริการหรูหราราคาแพงแก่คนจำนวนน้อย สิ่งที่ต้องเอาชนะคือสภาพที่ประชาชนต้องควักกระเป๋าของตนเองจ่ายค่าบริการสุขภาพ ที่ภาษาวิชาการเรียกว่า OOP (Out of Pocket Payment) ประเทศที่ระบบ UHC ด้อยพัฒนาตัวเลขจะสูง

การจะบรรลุ UHC ได้ ระบบบริการสุขภาพต้องดี ซึ่งหมายถึงมีการกระจายอย่างทั่วถึงเป็นระบบ นี่คือจุดแข็งของประเทศไทย และเป็นจัดอ่อนของฟิลิปปินส์ตามที่เขานำข้อมูลมาเสนอ ว่ามี fragmented health system นอกจากนั้น ต้องมีการวิจัยวิธีจ่ายเงินสนับสนุนบริการ ที่เรียกว่า benefit package และต้องมีการจัดการ ให้คนยากลำบากเข้าถึงบริการได้ ที่เรียกว่า Access

บทความที่น่าสนใจมากคือเรื่อง Use of Cost Effectiveness Analysis for Decision Making in Japan โดย Takashi Fukuda ผมได้เรียนรู้ว่าระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่นมี ๒ แบบ คือแบบที่ยึดโยงกับการทำงาน กับแบบที่ยึดโยงกับพื้นที่/ชุมชน

กระทรวงสาธารณสุขของญี่ปุ่นใหญ่กว่าของไทย คือเขารวมแรงงานและสวัสดิการสาธารณะ เข้าไปด้วย เป็น MHLW (Ministry of Health, Labor and Welfare) ทำหน้าที่กำหนดกติกา ไม่ทำให้ที่ให้บริการ MHLW กำหนดราคาค่าบริการที่จะจ่ายให้แก่องค์กรประกันสุขภาพทุกๆ ๒ ปี โดยปรึกษาหารือกับ Central Social Insurance Medical Council (CSIMC)

CSIMC มีสมาชิก ๒๐ คน มาจากองค์กรประกันสุขภาพ ๗ คน มาจากวิชาชีพสุขภาพ ๗ คน และมาจากนักวิชาการ ๖ คน ที่สำคัญคือ เขามีระบบการทำงานที่ใช้ข้อมูล/สารสนเทศในการตัดสินใจร่วมกัน และมีการเปรียนเทียบกับการปฏิบัติในประเทศที่เจริญแล้วอื่นๆ ด้วย

ความท้าทายต่อการสนับสนุนการเงิน มี ๒ ด้าน (๑) คนแก่มากขึ้น ต้องการบริการมากขึ้น (๒) เทคโนโลยีก้าวหน้า ราคาแพงขึ้น เขาจึงใช้เทคนิค Cost – Effectiveness Analysis สร้างสารสนเทศเพื่อการ ตัดสินใจ อย่าง evidence-based

มีการตั้งคณะกรรมการดูแลการดำเนินการ CEA มีการกำหนดองค์ประกอบของคณะกรรมการ กำหนดวิธีทำงาน ขั้นตอนการทำงาน วิธีกำหนดลำดับความสำคัญของประเด็น และทำความชัดเจน ๓ ขั้นตอนที่ตjอเนื่องกันคือ Assessment, Appraisal, Decision จะเห็นว่า ในขณะที่สหราชอาณาจักรมี NICE ญี่ปุ่นก็มีคณะกรรมการ CEA

PS 3.5 UHC : Political Commitment and Financing for Complex Public Health Needs in the Next Two Decades

รายการนี้จัดโดย JICA

บทความที่น่าสนใจคือเรื่องบริการสุขภาพของผู้อพยพภูมิภาคแม่น้ำโขง Migrant Health in the Mekong Region – Cambodia, Lao PDR, Myanmar, Thailand and Vietnam โดยนักวิชาการลาวและไทย (IHPP) ที่จะเป็นข้อมูล/สารสนเทศ นำไปสู่การดำเนินการป้องกันและแก้ปัญหาร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่ประเทศต้นทาง

อีกบทความที่น่าสนใจมาจากญี่ปุ่น เรื่อง Achieving Equity by Subsidizing Insurance Plans and Establishing a Fee Schedule โดย Naoki Ikegami, Keio University ที่บอกว่าระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่นมี ๓ กลุ่ม คือกลุ่มสำหรับคนทำงานในบริษัทขนาดเล็ก กลุ่มสำหรับคนทำงานในบริษัทขนาดใหญ่ และกลุ่มสำหรับคนกลุ่มที่เหลือ รวมทั้งหมดมีโปรแกรมประกันสุขภาพกว่า ๓,๐๐๐ โปรแกรม ที่ให้บริการแบบใกล้ตัว ของผู้รับประโยชน์

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของญี่ปุ่นครอบคลุมคนทุกคนในปี ค.ศ. ๑๙๖๑ คือเมื่อ ๕๔ ปีมาแล้ว แต่เขาบอกว่าบรรลุ UHC จริงๆ เมื่อยกเลิกการเรียกเก็บเงินเพิ่มได้หมด ในปี ค.ศ. ๑๙๘๓

ระบบที่เขาใช้กำกับฝ่ายประกันสุขภาพ คือ Fee Schedule ที่ลงรายละเอียดมากมาย รวมทั้งกำหนดระดับเงินเดือนของบุคลากรสุขภาพ เช่น เงินเดือนของหมอในชนบทจะสูงกว่าหมอในเมือง เพื่อจูงใจให้หมอไปทำงานในชนบท แต่ตรงกันข้าม เงินเดือนของพยาบาลในเมือง จะสูงกว่าพยาบาลในชนบท เพื่อจูงใจพยาบาลให้เข้าไปทำงานในเมือง

ทีมวิทยากร UHC Interctive Platform

เจ็ดกรณีที่มีผลลบต่อสุขภาพ

วิทยากรของ PL 2

มรรค ๘ ของ Governance for Health

หลัก P4 สำหรับการเงินเพื่อ UHC

บทความ Migrant Health in Mekong Region

วิจารณ์ พานิช

๓๐ ม.ค. ๕๘