จิตตปัญญาเวชศึกษา 216: การ (ล้มเหลว) สื่อสารเรื่องการเจาะคอ

จิตตปัญญาเวชศึกษา ๒๑๖: การ (ล้มเหลว) สื่อสารเรื่องการเจาะคอ

การ (ล้มเหลว) สื่อสารเรื่องการเจาะคอ

ทางการ แพทย์มีหัตถการอย่างหนึ่งชื่อว่า "การเจาะคอ (tracheostomy)" เป็นหนึ่งในหัตถการสำคัญที่แพทย์ทั่วไปจะต้องทำเป็น ทำได้ และทราบข้อบ่งชี้ในการทำ ปัญหาแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด และวิธีแก้ไข วัตถุประสงค์ในการเจาะคอคือการเปิดทางเดินอากาศเข้าสู่หลอดลมแก่คนไข้ เกิดจากความจำเป็นหลายประการ อาทิ

• มีการอุดตันของทางเดินอากาศส่วนบน เช่น ช่องปาก ช่องคอ กล่องเสียง จากอะไรก็ตาม เสมหะ เลือด ก้อนเนื้อ สิ่งแปลกปลอม ฯลฯ
• ผู้ ป่วยต้องการเครื่องช่วยในการหายใจเพราะหายใจเองไม่ได้ เช่น ปอดบวม ปอดอักเสบ มีบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพในสมองที่เกี่ยวกับการควบคุมการหายใจ
• ผู้ ป่วยไม่สามารถระบายเสมหะหรือสารคัดหลั่งต่างๆในทางเดินหายใจได้ด้วยตนเอง เช่น มีพยาธิสภาพในสมองที่เกี่ยวกับความรู้สติ หรือการควบคุม reflex ในการขับเสมหะ

ในระยะเริ่มต้นของปัญหาเหล่านี้ ผู้ป่วยมักจะได้รับการดูแลรักษาโดยการใส่ท่อช่วยหายใจผ่านเข้าทางปาก หรือจมูก โดยปลายท่อจะไปอยู่ที่หลอดลม (trachea) แต่ท่อนี้เป็นการรักษาที่เหมาะสมในระยะไม่นานเกินไป เพราะหากใส่นานๆจะมีความเสี่ยงเรื่องภาวะแทรกซ้อนหลายประการ ได้แก่

• ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารทางปากได้
• ทำความสะอาดหรือดูแลสุขภาพในช่องปากได้ยากหรือทำไม่ได้ บางครั้งมีเชื้อราในช่องปาก
  
• ไม่สามารถจะรับประทานอาหารทางปากได้
• มีความทุกข์ทรมานจากการที่มีท่อคาอยู่ในปากตลอดเวลาเป็นเวลานาน
• กล่องเสียงถูกท่อนี้ครูดหรือกดทับเป็นเวลานานจนเป็นแผล หรือเป็นแผลเป็นในปากกล่องเสียงได้
• การดูดเสมหะผ่านท่อทำได้ไม่มีประสิทธิภาพ
• มีการสังเกตว่าการเลิกใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำได้ง่ายกว่า หรือเร็วกว่าหากเปลี่ยนเป็นเจาะคอ
  

ประเด็นปัญหา

หัตถการเจาะคอจะดูเหมือนเป็นอะไรที่ไม่เหมือนธรรมชาติ เพราะผู้ป่วยหายใจออกมาทางท่อผ่านตรงๆออกมาจากคอ ไม่ได้ผ่านปาก ผ่านจมูก เหมือนในภาวะปกติ แต่ที่ดูเหมือนจะเกิดเป็นปัญหาบ่อยๆคือเรื่อง "เหตุผลในการทำ" โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มคนไข้ที่มีความบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพในสมอง ที่แพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจทางปากหรือจมูกไว้ และปรากฏว่าต้องใส่ไว้เป็นเวลานาน ด้วยการสื่อสารอะไรบางอย่างทำให้ญาติมักจะเข้าใจผิด คิดว่าการที่หมอจะเจาะคอ เป็นเพราะหมออยากจะให้คนไข้กลับบ้าน หรือจะไม่รักษาต่อแล้ว

สาเหตุที่มีการเชื่อมเหตุผลแบบนั้นเป็นเพราะเมื่อ คนไข้ที่ไม่รู้ตัวนั้น จะมีพยาธิสภาพที่เรื้อรัง และอาจจะคงสภาพไม่ปกติอยู่เป็นเวลายาวนาน จนกระทั่งมักจะต้องใส่ท่อหายใจอยู่นานจนมีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากท่อนี้ ในขณะที่การเปลี่ยนจากท่อทางปาก มาเป็นการเจาะคอ อาจจะไม่ช่วยเรื่องการพยากรณ์โรคในสมองโดยตรง (เปลี่ยนหรือไม่เปลี่ยน การฟื้นของสมองเหมือนเดิม) แต่จะไปช่วยเรื่อง "การลดภาวะแทรกซ้อนที่จะทำให้คนไข้แย่ลง" เท่านั้น ในระยะนี้จะเป็นการดูแลคนไข้ระยะยาว หลายเดือนหรือเป็นปี ซึ่งถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องอื่นๆ คนไข้สามารถกลับไปดูแลรอการฟื้นตัวหรือรักษาตัวที่บ้านได้ เพียงแต่ต้องการการฝึกฝนการดูแลบางประการแก่ผู้ดูแลเท่านั้น ส่วนหนึ่งไม่จำเป็นต้องใช้พยาบาลวิชาชีพ ก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัย พอเราเปลี่ยนจากท่่อมาเป็นเจาะคอได้ระยะหนึ่ง ก็มักจะเป็นช่วงที่หมอพิจารณาว่าคนไข้ควรจะพักฟื้นต่อที่บ้านได้แล้วหรือไม่

คำถาม: ทำไมไม่ให้คนไข้อยู่โรงพยาบาลไปเรื่อยๆล่ะ?
คำตอบ:

1. ใน ทางการแพทย์ เราใช้เรื่อง "ความต้องการและความจำเป็น" ของคนไข้เป็นหลัก ตราบใดที่คนไข้มีความจำเป็นต้องใช้แพทย์ หรือพยาบาล ดูแลหมอจะยังไม่จำหน่ายคนไข้กลับบ้าน แต่ถ้าเมื่อไรที่สามารถใช้ญาติเป็นผู้ดูแลได้แล้ว ก็จะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
2. ยัง มีเรื่องภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเป็นภัยต่อผู้ป่วย ตัวสำคัญคือ "การติดเชื้อ" การติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลจะเป็นเชื้อโรคที่มีความรุนแรงมากกว่า เชื้อโรคตามบ้าน ตามชุมชน มากนัก และมักจะเป็นเชื้อที่ดื้อยาทั่วๆไป ทำให้ต้องใช้ยาที่แรงมากขึ้นกว่าปกติมาก ยิ่งใช้ยาแรงมากเท่าไหร่ โอกาสที่เชื้อจะกลายพันธุ์เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยามากขึ้นยิ่งสูงขึ้นเป็นเงา ตามตัว

คำถาม: ดูแลคนไข้ที่บ้านเองได้ด้วยหรือ? ไม่ได้เป็นหมอ เป็นพยาบาลนะ
คำตอบ: ขึ้นกับ “รายละเอียด" ว่าต้องทำอะไรบ้าง การดูแลคนไข้แปรเปลี่ยนไปตามความจำเป็นของคนไข้เอง บางเรื่องต้องใช้บุคลากรทางการแพทย์ เช่น การฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ เข้าไขสันหลัง แต่หลายๆเรื่อง อาทิ การป้อนข้าว ให้อาหารทางสายท่อต่างๆ การเปลี่ยนผ้าอ้อม คนธรรมดาสามารถฝึกฝนและทำได้ดีไม่แตกต่างจากพยาบาลแต่อย่างใด เผลอๆอาจจะดีกว่าเพราะเป็นการทำด้วยความรัก ความผูกพันอย่างลึกซึ้ง ระหว่างผู้ดูแลกับผู้ป่วย

คำถาม: ถ้าไม่ต่างกันมาก ก็ขอคาท่อหายใจทางปากไปนานๆได้ไหม
คำตอบ: เหตุผลที่ทำคือมันจะต่างกัน การมีท่อคาในปาก จะดูแลช่องปากยาก เกิดกลิ่นเหม็น ทำความสะอาดลำบาก กินอาหารทางปากไม่ได้ อาจจะมีแผลจากการกดทับของท่อต่อเยื่อบุในปาก ในลำคอ ในกล่องเสียง ปัญหาเหล่านี้พอเกิดขึ้นแล้ว จะเพิ่มความซับซ้อนในการดูแลคนไข้อีกเยอะ เป็นความเสี่ยงที่น่ากลัว

สรุป

1. เวลาหมอบอกว่าคนไข้ควรจะเจาะคอ แปลว่าท่อที่ใส่ไว้นั้น ใส่ไว้นานแล้ว ใส่ต่อไปจะเป็นอันตรายต่อคนไข้ แก้ไขได้โดยการเจาะคอ
2. แม้ว่า การเจาะคอ จะหมายถึงคนไข้ถูกดูแลได้ง่ายขึ้น และทำให้พร้อมในการกลับไปดูแลที่บ้านได้ง่ายขึ้น ไม่ได้แปลว่าหมอจะเจาะคอเพื่อไล่คนไข้กลับบ้านแต่อย่างใด
3. การ สื่อสารในเรื่องนี้ ควรค่อยๆพูดไปทีละขั้น ทีละตอน ว่าเราเจาะคอเพราะอะไร เพราะถ้าพูดยาวเกินไปจนถึงการกลับบ้าน อาจจะสื่อให้เกิดความเข้าใจผิด คิดว่าหมอจะเจาะคอคนไข้เพื่อจะให้กลับบ้าน ซึ่งไม่ใช่เหตุผลหลักในการพิจารณาว่าเจาะคอหรือไม่
4. สิ่งที่แพทย์ สามารถและควรกระทำคือการอธิบายหลังจากที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วย ทุกครั้งว่า ท่อนี้จะมีอายุการใช้งานจำกัด ถ้าหากเวลาผ่านไประยะหนึ่งผู้ป่วยไม่สามารถเอาท่อออกได้จะต้องเปลี่ยนไป เป็นการเจาะคอ ถ้าหากทำเช่นนี้จะได้ไม่มีการเข้าใจผิดไปเกี่ยวโยงกับการเจาะคอเพื่อจะให้ กลับบ้านแต่อย่างใด แต่เป็นเหตุผลสมควรทางการแพทย์ที่ต้องพิจารณาทำเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย