เรื่องเล่าจากประชุมวิชาการ APN ครั้งที่ 1/2557 เรื่อง Outcome Management and Evaluation : Cost Analysis (1)

ผู้เขียนขอบันทึกเนื้อหาที่ได้เรียนรู้ไว้เป็นต้นทุนความรู้สู่การปฏิบัติงานต่อไป คุณความดีทั้งปวง ขอมอบแด่คณาจารย์ผู้อบรมทุกท่านค่ะ

ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (Advanced Practice Nurses : APN) เป็นวิชาชีพที่ผูกพันอยู่กับการปฏิบัติการพยาบาล เป็นพยาบาลผู้ปฏิบัติบนพื้นฐานของวิชาการ มีทักษะของความเป็นผู้นำและการตัดสินใจ มีความเข้าใจในโครงสร้างนโยบายสุขภาพ มีบทบาทสำคัญในการทำให้ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและระบบสุขภาพดีขึ้น เป็นผู้สร้างความรู้ในการปฏิบัติการพยาบาล ทำให้วิชาชีพพยาบาลก้าวหน้า และมีส่วนทำให้ระบบสุขภาพมีประสิทธิภาพอย่างยั่งยืน เป็นผู้ที่ทำให้ประชาชนชาวไทยเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง เท่าเทียม โดยประหยัดทั้งเวลา ค่าใช้จ่าย และบริการได้คุณภาพสูง นอกจากนั้นจะต้องเป็นผู้นำในการจัดระบบการดูแลระยะยาว โดยเป็นผู้นำในการปรับปรุงผลลัพธ์ของการบริการสุขภาพ การสอนและการจัดการให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีศักยภาพในการดูแลตนเอง รวมทั้งเป็นผู้จัดการโครงการต่างๆ (วิทยาลัยพยาบาลและผดุงครรภ์ขั้นสูงแห่งประเทศไทย, 2556)

หัวข้อ Outcome Management and Evaluation ถูกพูดถึงในหลายเวทีของการประชุมวิชาการที่มี APN เกี่ยวข้อง เรื่อง “cost" เป็นหนึ่งในหัวข้อผลลัพธ์ทางการพยาบาลที่ถูกนำมาเกี่ยวข้องกับการประเมิน เนื่องจากพยาบาลเป็นวิชาชีพส่วนใหญ่ในทีมดูแลผู้ป่วย และมีบทบาทสำคัญในการทำกิจกรรม/กระบวนการทั้งปวงในโรงพยาบาล มีโอกาสทำให้เกิดค่าใช้จ่ายเกินจำเป็นโดยไม่ตั้งใจ หรือในทางกลับกันก็สามารถลดค่าใช้จ่ายได้เป็นจำนวนมากเช่นกันหากให้ความสำคัญ

สมาคมผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (ประเทศไทย) จัดประชุมวิชาการครั้งที่ 1/2557 เรื่อง Outcome Management and Evaluation : Cost Analysis ระหว่างวันที่ 4-6 มิถุนายน 2557 ณ โรงแรม พักพิง อิงทาง บูติค โฮเต็ล นนทบุรี โดยมีเนื้อหาเน้นประเด็น ผลลัพธ์ทางการพยาบาล และการฝึกปฏิบัติการคิดต้นทุนค่าใช้จ่ายของการพยาบาล

ผศ.ดร.ฐิติิณัฎฐ์ อัคคะเดชอนันต์ และ ผศ.ดร.เรณู พุกบุญมี

เนื้อหาโดยสรุปแบ่งเป็น 2 ส่วน ดังนี้

ส่วนที่ 1 การวัดและการจัดการผลลัพธ์ทางการพยาบาล(โดย ผศ.ดร.เรณู พุกบุญมี นายกสมาคมผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง)

ส่วนที่ 2 การวิเคราะห์ต้นทุน (โดย ผศ.ดร.ฐิติิณัฎฐ์ อัคคะเดชอนันต์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และคุณสมบูรณ์ เงาส่อง)

...

การวัดและการจัดการผลลัพธ์ทางการพยาบาล (Outcome Management and Evaluation) โดย ผศ.ดร.เรณู พุกบุญมี

อ.เรณู พุกบุญมี บรรยายเรื่องนี้ได้อย่างน่าประทับใจ สร้างความภาคภูมิใจในวิชาชีพพยาบาลที่มีการปฏิบัติงานการพยาบาล ที่ยากต่อการประเมินผลลัพธ์

เนื้อหาโดยสรุปคร่าวๆ มีดังนี้

“...

ภายหลังการปฏิรูประบบสุขภาพในปี 2545 ทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องรวมทั้งวิชาชีพพยาบาลให้ความสำคัญในประเด็นเหล่านี้เป็นการเฉพาะ

1.Quality : เรื่องของคุณภาพบริการ ที่ต้องเป็นคุณภาพสูงสุดที่ควรได้รับ

2.Efficacy : เรื่องของประสิทธิภาพสูงสุดในบริการ เป็นเรื่องของการได้รับประโยชน์อย่างจริงจัง ไม่เสียประโยชน์ และไม่เสียเวลาโดยไม่จำเป็น

3.Accessibility : เรื่องการเข้าถึงบริการที่ดี ที่มีคุณภาพ ได้อย่างเสมอภาคและเท่าเทียม

4.Cost : เรื่องของต้นทุนที่แสดงจนถึงความคุ้มค่า คุ้มประโยชน์ของบริการ

ดังนั้นการวัดผลลัพธ์ทางการพยาบาล (nursing outcomes) จึงมุ่งเน้นใน 4 ประเด็นดังกล่าวข้างต้นด้วย

โดยทั่วไปหากพูดถึงผลลัพธ์ทางการพยาบาล มักพูดถึงภาวะแทรกซ้อน (complications) ที่เกิดขึ้น APN มีบทบาทสำคัญในการเพิ่มผลลัพธ์ด้านคุณภาพ นั่นคือการลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนนั่นเอง ซึ่งปัจจุบันการมองเพียงมาตรฐาน (standard) ทั่วไปอาจไม่เพียงพอ อาจต้องมองไปถึงการนำ clinical nursing practice guideline (CNPG) มาใช้ในการพยาบาล และมาตรฐานที่พูดหมายความถึงการไม่เกิดข้อผิดพลาดเลย (zero defect) ในการปฏิบัติหากเกิดข้อผิดพลาดแม้เพียงครั้งเดียวก็ถือว่ามีข้อบกพร่อง

งานวิจัยเพื่อเพิ่มคุณภาพการปฏิบัติงานจึงเน้นการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomised control trial: RCT) ซึ่งเป็นวิจัยที่ดีที่สุดที่ยอมรับกันทั่วไปในปัจจุบัน อาจนำ CNPG ที่เกี่ยวข้องและมีอยู่แล้วมาชี้นำการปฏิบัติในบริบทของตนได้ เป็นการอิง evidenced base ซึ่งสามารถนำมาสร้างงานวิจัยกึ่งทดลอง (Quasi-Experimental Design) ได้ด้วย เป็นต้น

บทบาทที่ APN พึงกระทำคือ

• การเก็บรวบรวมข้อมูลของงานที่ปฏิบัติอย่างครอบคลุมและเป็นปัจจุบัน
• ควรประเมินผลลัพธ์ทุกเดือน
• หากลยุทธ์ผลักดันให้ดีขึ้น ซึ่งการใช้เพียง intervention เดียวอาจไม่เพียงพอให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างยั่งยืนได้ อาจต้องเพิ่มเติม intervention อีก
• การคิดและทำอย่างเป็นระบบจะช่วยให้เกิดความคงที่ของคุณภาพได้

Donabedian's Theory กับ คุณภาพการพยาบาล

Donabedian's Theory เป็นทฤษฎีทางการพยาบาลที่ใช้ได้ง่ายในการพัฒนางาน เนื่องจากรูปแบบสอดคล้องกับกระบวนการทำงาน ซี่งมีองค์ประกอบสำคัญ 3 ประการ ได้แก่

1. Structure : โครงสร้างองค์กร ที่ประกอบด้วย staff, material resource และ organization resource

2. Process : กระบวนการดูแลผู้ป่วย ซึ่ง APN ควรมีบทบาทสำคัญดังนี้

-ควรมี activities intervention

-ควรใช้บทบาท case management สร้างทีมดูแลกลุ่มผู้ป่วยกลุ่ม ที่มีปัญหาได้แก่กลุ่ม high volume, high cost นำ guideline ของแต่ละคนในทีมมาแบ่งปันและปฏิบัติเพื่อเป้าหมายเดียวกัน อาจได้ในรูปแบบของ clinical pathway หรือ care map

-มีหน้าที่ facilitate ให้เกิด outcome

-APN ต้องตั้งคำถามไว้เสมอว่า “ผู้ป่วยต้องได้รับอะไร? และไม่ได้รับอะไร?" นำไปสู่การคิด intervention

-นวัตกรรม เป็นสิ่งที่คิด/สร้างขึ้นใหม่แทนของเก่าหรือของที่ไม่เคยมี

-พยายามเสริม เพิ่ม เติม ให้ได้ผลลัพธ์ที่ดี จึงแสดงถึง nursing sensitivity outcome

-ก่อนใส่ intervention ต้องมั่นใจเสมอว่า ผลลัพธ์ต้องดีขึ้นกว่าเดิมแน่นอน

3. Outcome : ผลลัพธ์ด้านสุขภาพผู้ป่วยหรือกลุ่มประชากรที่เกิดขึ้นจากการดูแล ใน พรบ.พยาบาลปฏิบัติ 2 บทบาท ได้แก่ บทบาทอิสระในการตัดสินใจโดยใช้ความรู้ทางการพยาบาล และบทบาทนำการรักษาของแพทย์สู่ผู้ป่วย

ผลลัพธ์ทางการพยาบาลของ APN แสดงให้เห็นในมุมมอง “3 A" ดังนี้

1. Autonomy : อิสระในบทบาทพยาบาล (independence role) ออกแบบงานโดยใช้ evidence based

2. Accountability : ความรับผิดชอบในหน้าที่มุ่งมั่นให้งานที่รับผิดชอบสำเร็จ ตามวัตถุประสงค์ ร่วมรับผิดชอบในภารกิจและเป้าหมายของหน่วยงานและองค์กร โดยใช้กระบวนการพยาบาล และทบทวนความรู้ให้เป็นปัจจุบันอยู่เสมอ

3. Autority : แสดงความชำนาญ เป็นมืออาชีพ หรือมีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในงานที่ตนรับผิดชอบ จนมีความน่าเชื่อถือในบทบาทที่ได้รับ

ANA's Nursing-sensitive quality indicators

Structure	Process	Outcome
1.Mix of nursing staff	1.Nurse staff Satisfaction	1.Patient falls
2.Total Nursing care hours provided per patient day (NHPPD)		2.Patient satisfy with pain management, educational information, overall care, nursing care
		3.Nasocomial infection
		4.Decubitus ulcer

Patient Outcomes as an Accountability

“ผลลัพธ์ที่เกิดกับผู้ป่วยถือเป็นความรับผิดชอบ" การปฏิบัติการพยาบาลที่คาดหวังให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี เกิดจากการคิด การทำ การติดตาม และแก้ปัญหาอย่างเป็นระบบ โดยใช้กระบวนการพยาบาลเป็นเครื่องมือ...

Domains of Outcomes (Lang & Marek, 1992)

-Physiological outcomes

-Psychological outcomes

-Functional status

-Knowledge

-Symptom control

-Patient satisfaction

-Cost and resource utilization

ประเภทของ Outcome measurement

-Generic outcomes ใช้ได้กับทุก setting เช่น คุณภาพชีวิต, LOS, cost

-Specific outcomes ใช้ได้กับผู้ป่วยเฉพาะโรค เช่น oxygen saturation, pain level, FBS, etc.

-Intermediate/ client-focused outcomes เช่น knowledge, functional status, patient satisfaction เป็นต้น

-Longterm outcomes เช่น LOS, cost of care, rehospitalization, mortality เป็นต้น

การประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก มี 3 มุมมอง

1.Patient specific outcomes

2.Provider specific outcomes

3.Payer specific outcomes

ซึ่งในรายละเอียด เพื่อนๆน่าจะได้เข้ารับการอบรมจากทางสมาคมในครั้งถัดๆ ไป เพราะเป็นเรื่องที่เหมาะจะต้องเรียนรู้ด้วยตนเองกับอาจารย์ผู้อบรมค่ะ

โดยสรุป คือ พยาบาลควรปฏิบัติการพยาบาลด้วย “3 H" ดังนี้

1.Head : ใช้ความรู้สู่กระบวนการดูแลผู้ป่วยทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้น นำ evidence based มาบูรณาการให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี

2.Heart : เข้าใจทั้งผู้ป่วยและตนเองอย่างลึกซึ้ง ใช้ personal knowledge เปิดใจให้กว้าง เอาใจเขามาใส่ใจเรา

3.Hand : ลงมือปฏิบัติด้วยความรู้และจริยธรรม

การประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกในศตวรรษที่ 21 ยังเน้นที่ Patient Center Care และ Family Center Care ผลลัพธ์ที่ได้ก็เพื่อพัฒนาต่อเนื่อง ปัญหาที่พบบางปัญหาควรแก้ไขเลยในทันที และเน้นการควบคุมเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ในขณะที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วย การแพทย์จะเกี่ยวข้องโดยตรงกับโรค (diseases) การพยาบาลจะเกี่ยวข้องกับ human response และ well being โดยคิดเสมอว่าทำอย่างไรให้เกิด positive effect ของ treatment

APN ต้องรู้ลึก รู้กว้าง รู้โรค และผลกระทบ

“ไม่มีการพยาบาลใด response ต่อ treatment หรือ care เป็น package เดียว" ทุกคนจึงควรมีบทบาทในการร่วมสร้าง guideline

การมองอย่างเป็นระบบต้องให้ครอบคลุม ให้ได้คุณภาพที่ดีขึ้น ประสิทธิภาพดีขึ้น เสมอภาคมากขึ้น และค่าใช้จ่ายลดลง

พึงระลึกเสมอว่า วิชาชีพพยาบาลอยู่ในกล่องวิชาการ ดังนั้นการปฏิบัติงานจึงต้องใช้ความรู้วิชาการเป็นตัวขับเคลื่อน

…

ขอขอบพระคุณ สมาคมผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (ประเทศไทย) ที่จัดประชุมวิชาการในครั้งนี้ และขอขอบพระคุณ ผศ.ดร.เรณู พุกบุญมี อาจารย์ผู้ให้ความชัดเจนในบทบาทหนึ่งของผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงที่พึงกระทำค่ะ

...

(โปรดติดตามตอนที่ 2 ค่ะ)

[GD]

เป็นบทความที่มีประโยชน์มากค่ะ