เมื่อวันที่ 3 พย.49 ช่วงบ่าย ได้รับรายงานจากน้องสุธิตา ที่ห้องตรวจสุขภาพประจำปีว่ามีความเสี่ยงเกิดขึ้นแล้วเพราะผู้ป่วยชื่อ-สกุลเดียวกันแต่มี 2 แฟ้ม  แว๊บแรกที่ได้รับรายงานคิดว่าคงเป็นคนคนเดียวกันทำแฟ้มใหม่แต่ไม่ได้ล้มแฟ้มเดิม (ซึ่งดิฉันเคยเจอกรณีนี้ที่ห้องบัตร)แต่เมื่อมาพิจารณาเลขที่ HN  คิดว่าไม่น่าจะใช่อย่างที่คิดซะแล้ว เพราะเราจะล้มแฟ้มที่มีเลข 2 ตัวหน้าเป็น 06 แต่ทั้ง 2 แฟ้มดังกล่าวขึ้นต้นด้วย 08 และ 09จึงโทรไปแจ้งห้องบัตร พี่นิโรจน์ ตรวจสอบ และยืนยันในส่วนเลข HN ที่เป็นของเจ้าหน้าที่ จึงสอบถามกลับว่ารู้ได้อย่างไร ได้ความว่าดูที่ชื่อมารดา(ซึ่งคุณนิโรจน์จะรู้จักกับครอบครัวนี้ และรู้ว่าทั้งสองคนเป็นญาติกันด้วย) ดิฉันลองกลับไปดูที่เวชระเบียน(ที่HNต่างกันแต่ชื่อเดียวกัน)จึงพบว่าปีพ.ศ.เกิดต่างกัน เพียงปีเดียวอายุ 43 และ44 ปี ชื่อพ่อแม่ต่างกันจริงๆ  และพบว่าประวัติเดิมในแฟ้มมีการติดข้อมูลผิดพลาดโดยสลับกันอยู่ 1 ชุด จึงช่วยจัดการแก้ไขให้ถูกต้อง  

ซึ่งจากปัญหาที่พบครั้งนี้ได้ลองสอบถามเวชสถิติพบว่ามีผู้ป่วยที่ชื่อ-สกุลเหมือนกันแบบนี้มีให้พบอยู่เรื่อยๆ แม้จำนวนไม่มาก แต่ก็ต้องเฝ้าระวังเรื่องการเก็บประวัติผิดคนดังที่ดิฉันได้พบในครั้งนี้ ทำให้คิดว่าที่เคยคุยกับน้องจูนไว้เรื่อง บัญชีรายชื่อ/ HNผู้ป่วยที่จะทำทดแทนระบบดรรชนี (รายละเอียดที่นี่)คงต้องมีรายชื่อกลุ่มเสี่ยงผู้ที่ชื่อ-สกุลซ้ำกันไว้เพื่อเฝ้าระวังการให้แฟ้มผิดคน ซึ่งเรื่องนี้คงต้องทำ CQIต่อไป