เก็บมาฝากจากการประชุม "อายุรศาสตร์ฉลาดเลือก"

ไปเข้าร่วมประชุมประจำปีของภาควิชาอายุรศาสตร์ ครั้งที่ 24 (วันที่ 11-13 กุมภาพันธ์ 2557)  

เอกสารประกอบการประชุมมีรูปแบบและเนื้อหาดีมาก ภาพหน้าปกสะดุดตามากค่ะ ดีที่มีสีเขียวมาปนอยู่ด้วยในมือที่เป็นยา ไม่งั้นจะชวนให้คิดถึงมวลมหาประชาชนไปได้เลย  

วันแรกมีทั้งหมด 6 เรื่อง ได้ฟังไป 5 เรื่อง เพราะตอนช่วงเที่ยงเป็น luncheon symposium ที่จัดแบ่งเป็น 2 เรื่องเลยแบ่งภาคไม่ได้

- Changes challenges & choices for headaches รศ.นพ.พรชัย สถิรปัญญา
- Fluid resuscitation: What is the right choice? รศ.นพ.บดินทร์ ขวัญนิมิตร
- Maximizing the effect of antibiotics by PK/PD during the early phase of severe sepsis ศ.นพ.สุเทพ จารุรัตนศิริกุล

- SMART management of snake bites รศ.นพ.อานุภาพ เลขะกุล
- Wise approaches of psoriasis management ผศ.พญ.กนกพร จิรัฐติกาลวงศ์, พญ.รตยา เติมหลิ่ม, รศ.พญ.เสาวรัตน์ เอื้อเพิ่มเกียรติ
- Personalized management for chronic hepatitis B patients:

- Who need the treatment? อ.พญ.พิมพ์ศิริ ศรีพงศ์พันธุ์
- How to select the best agent? รศ.นพ.ธีระ พิรัชวิสุทธิ์

อาจารย์แพทย์แต่ละท่านที่มาให้ความรู้นั้น นำเสนอได้แบบชัดเจน กระชับ เรียกว่าคุณหมอทั้งหลายที่มาฟังจะต้องได้วิถีปฏิบัติที่ดีที่ฉลาดเอาไปใช้ได้แน่นอน ในเอกสารประกอบเล่มนี้ก็มีการเขียนแต่ละเรื่องมาอย่างกระชับดีมาก พอดีมีเวลาได้อ่านก่อนที่จะฟังก็ยิ่งรู้สึกชื่นชม เพราะอาจารย์แพทย์ทุกท่านนำเสนอสิ่งที่เขียนได้แบบน่าสนใจน่าฟัง ไม่ใช่การเอาแค่เนื้อหาที่เขียนมาพูดให้ฟังเฉยๆ เรียกได้ว่าต้องทั้งฟังและอ่านจะได้รับความรู้แบบใช้ได้ทันทีเลย เรียกว่าคุ้มค่ามากๆเพราะใช้เวลาในการอ่าน การฟังไม่มาก แต่ได้ความรู้ที่อัพเดตเยอะแยะเลย ไม่ต้องแปลกใจเลยที่คนเต็มห้องตลอดทั้งวัน

สิ่งที่คิดว่าเอามาฝากกันได้เป็นความรู้ก็มีว่า อาการปวดหัวนี่บางทีไม่ใช่แต่ทางกายภาพนะคะ อาจมีสาเหตุมาจากสภาพจิตใจได้ด้วย ได้รู้ว่างูกัดนี่ไม่ได้น่ากลัวไปทั้งหมดมีเฉพาะงูทะเลกับงูทับสมิงคลาเท่านั้นที่พิษร้ายแรงต้องฉีดเซรุ่มทันที แต่นอกนั้นยังรอดูอาการได้ ถ้าไปฉุกเฉินแล้วหมอรอดูอาการก็อย่าเพิ่งไปโกรธ แล้วก็ที่สำคัญคือโรคตับอักเสบ ตับแข็งนั้นรักษาได้ ตับฟื้นตัวกลับมาได้ ไม่เสียแล้วเสียเลยอย่างที่เราเคยได้ยิน มีหลักฐานชัดเจนว่าเนื้อตับกลับมาดีได้หลังจากการรักษา เพราะฉะนั้นถ้าหมอชวนให้รักษาจงรักษาเถิด

รู้สึกดีใจที่เราได้อยู่ในสถาบันที่มีคนคุณภาพมากมายเยอะแยะเลย โชคดีจริงๆและฟังเวลาทุกท่านพูดถึงคนไข้ เราจะรับรู้ได้เลยว่าท่านมองเห็นความทุกข์ของคนไข้เป็นหลักกันจริงๆ และที่สังเกตได้อีกอย่างในวันนี้คือ ทุกท่านมีมุกเกี่ยวกับชาวนากับหนี้ก้อนใหญ่ที่รัฐบาลยังจ่ายให้ไม่ได้ มาให้พวกเราได้หัวเราะ (แบบขมขื่น) คนละนิดคนละหน่อยทุกคนเลย

 

ตอนนั่งฟังในห้องประชุม อยากจะถ่ายทอดสิ่งที่ฟังแบบ real-time เพราะเวลาเราบันทึกอะไรระหว่างที่ฟังกับหลังจากนั้น และวิธีการที่บันทึกจะต่างกัน ใช้วิธีโพสต์ไปใน Facebook คิดว่าน่าจะเอามาเก็บต่อที่นี่ด้วยน่าจะดี เลยเก็บมาส่งต่อไว้ตรงนี้อีกทีค่ะ

วันที่สองของ"อายุรศาสตร์ฉลาดเลือก"
-SMART approaches to an abnormal CXR ศ.นพ.กรีฑา ธรรมคัมภีร์, ผศ.พญ.วรางคณา กีรติชนานนท์
- Antibiotic smart use in ambulatory settings อ.นพ.ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์
- SMART management in advanced non small cell lung cancer อ.นพ.ศรายุทธ ลูเซียน กีเตอร์
- Adjuvant chemotherapy in breast cancer: for whom and which one? อ.พญ.อรุณี เดชาพันธุ์กุล
- SMART investigation in rheumatic diseases อ.พญ.ปริฉัตร เอื้ออารีวงศา, อ.พญ.ดวงกมล ผดุงวิทย์วัฒนา
- To hold-on or to hand-off patients with ACS, what is the wise choice? ผศ.นพ.นพดล ชำนาญผล

อ.หมอวรางคณาเป็นหลัก เริ่มจากการอ่านฟิล์ม อาจารย์เตือนว่าจะ smart ก็ต้องเริ่มตั้งแต่ก่อนจะอ่านก็ดูคุณภาพก่อนเลย เพราะถ้าไป overestimate หรือ underestimate ผลที่ได้ เพราะการดูฟิล์มนี้ต้องมโน มากหน่อย หมอประสบการณ์เยอะๆจะมโนน้อยหน่อย อ่านได้ตามจริงมากกว่า

แง่มุมของสังคมรอบตัวคนไข้ก็เป็นสิ่งที่หมอคำนึงถึงมาก การวินิจฉัยอะไรจากการดูฟิล์มอาจมีผลต่อทั้งตัวคนไข้และคนรอบตัว การสั่งตรวจอะไรเพิ่มเติมก็ต้องชั่งให้ดี เรียกว่าจะเป็นหมอดีที่ smart นี่ต้องใช้ทั้งศาสตร์และศิลป์จริงๆ

ฟิล์มที่อาจารย์เอามาให้ดู ขนาดชี้แล้วเรายังต้องมโน เอาเลย (ใช้ศัพท์ของอาจารย์มาใช้ ชอบจัง) ท่าทางคุณหมอที่นั่งข้างๆเราก็ไม่แน่ใจเหมือนกัน เรียกว่าประสบการณ์และความขยันหาความรู้น่าจะสำคัญมาก คงต้องเรียนรู้จากการตรวจคนไข้จริงๆไปเรื่อยๆด้วย

หัวข้อ Antibiotic smart use in ambulatory settings อ.นพ.ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์
เป็นปัญหาของทั้งโลกจริงๆเรื่องนี้ ข่าวร้ายคือ ตอนนี้บริษัทยาไม่ค่อยค้นหายาฆ่าเชื้อใหม่ๆแล้ว เพราะไม่คุ้มกับการลงทุน สู้ไปพัฒนายาที่ต้องใช้กันยาวๆนานๆอย่างยาต้านมะเร็ง ยาลดไขมันแบบนั้นดีกว่า แต่เรามีเชื้อดื้อยาเพิ่มมากขึ้นจนถึงขั้นไม่มียาใหม่ๆจะฆ่าเชื้อพวกนี้กันแล้ว ต้องกลับไปหายาที่เคยใช้กันเมื่อนานมาแล้วใหม่

หัวข้อที่ต้องพูดถึงแน่ๆก็คือการรักษาอาการคอเจ็บ อ.หมอณรงค์เดชเอาหลักฐานมาให้ดูว่าส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องใช้ยาฆ่าเชื้อ ถ้าต้องใช้ก็เพียงยาพื้นๆก็พอแล้วแต่ให้นานหน่อย
ส่วนเรื่องท้องเสีย ซึ่งก็เป็นปัญหาที่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อก็มีแนวทางในการประเมินหลายข้อ

สรุปว่า "ใช้ยาอย่างสมเหตุผล ไม่จน ไม่แพ้ ไม่ดื้อยา"เป็นแนวทางที่ควรนึกไว้ตลอดเวลาที่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อ

- SMART management in advanced non small cell lung cancer อ.นพ.ศรายุทธ ลูเซียน กีเตอร์
หัวข้อนี้อยากฟังเพราะคิดถึงใครบางคน อยากฟังอ.หมอกีเตอร์ (เราเรียกแกด้วยชื่อนี้จนนามสกุลกลายเป็นชื่อไปแล้ว ทั้งที่คุณพ่อแกก็ยังอยู่ให้เราเรียกด้วยชื่อเดียวกันในมอ.นี่แหละ) เล่าเรื่องการทดลองยาแบบใหม่ที่เราได้ยินมาจากทางคนไข้มาแล้ว อยากฟังจากด้านมุมมองของหมอบ้าง

ดีใจที่เลือกฟังเรื่องนี้ ได้ฟังอ.หมอวรางคณาอีกรอบ เพราะอาจารย์เป็น Moderator ให้ อาจารย์น่ารัก พูดเร็วแต่เสียงสดใสแต่มีมุกเยอะมาก และไม่ว่าจะพูดวิชาการเรื่องอะไรก็ฟังสนุกไปหมด

มะเร็งปอดในบ้านเรามี สองหมื่นเคสใหม่ต่อปี ในผู้ชาย ในผู้หญิงเก้าพัน โอ้ว...เยอะมากจัง

มะเร็งปอดในไทย พบในผู้ชายเป็นอันดับหนึ่ง ผู้หญิงเป็นอันดับสี่ ของมะเร็งทุกแบบ เยอะจริงๆ ไม่รู้ไม่ได้แล้วล่ะค่ะ อ.กีเตอร์ถามว่ามีใครรู้จักกราฟ Kaplan-Meier บ้าง ยกมือหน่อย ไม่มีใครยกมือทั้งถามว่ารู้ และไม่รู้ อาจารย์บอกว่าสมเป็นคนไทยกันจริงๆ อิ อิ

แกยังไม่ยอมแพ้ ขยันให้ยกมือจริงๆ สองสามคำถามแล้ว ไม่มีใครยก แกก็ยังอุตส่าห์ถามให้ยกมืออีก ใครรู้จักการทดลองยา phase สามบ้าง ว่าหมายความว่ายังไงอันนี้ค่อยยังชั่ว มีคนยกตอนไม่รู้จักบ้าง แกเริ่มบอกว่า เราต้องมีปฎิสัมพันธ์กันบ้างนะ มีเสียงหัวเราะเบาๆ (นี่แหละคือปฎิสัมพันธ์ในคนไทยนะ อาจารย์นะ)

สมัยที่อาจารย์เป็นนศ.แพทย์ ใครที่มารพ.แล้วถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอด ก็ให้กลับบ้านได้ เพราะรักษายังไงก็ตายในเวลาประมาณเดียวกัน แต่ตอนนี้เริ่มไม่ใช่แล้ว มีการแบ่งชนิดของมะเร็งปอด เพราะการรักษาให้ถูกแบบเริ่มมีความสำคัญ ยาบางชนิดจะมีผลดีในบางชนิด แถมมีบางแบบไม่ให้ยาอาจจะอยู่ได้นานกว่าอีกต่างหาก ดูแล้วการรักษามะเร็งปอดนี่ต้อง personalize อย่างหนึ่งเหมือนกัน

มะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็กนี่พบเยอะกว่าคือ 90% และมีการรักษาที่หลากหลายกว่าเพราะสาเหตุและพยาธิสภาพต่างกัน ก็เลยเป็นหัวข้อที่เอามาพูดให้ฟัง และตอนนี้ biomarkers เป็นตัวเอกในการช่วยแบ่งวิธีการรักษา ที่อาจารย์เอามาพูดถึงมากๆคือ EGFR กับ ALK เพราะการกลายพันธุ์ในยีนสองตัวนี้ ให้ผลต่างกันชัดเจนในการใช้ยารักษา และการศึกษาต่างๆก็ดูแยกตามนั้น

เรื่องเศร้าคือ ในบ้านเราทางเลือกมีน้อยมาก ไม่ต้องแบ่งแบบเพราะเขาให้รักษาแบบเดียวโดยเฉพาะในกลุ่ม 30 บาท ข้าราชการมี option มากขึ้นหน่อยแต่ก็ยังน้อยอยู่ดี แต่กลายเป็นทางเลือกที่ให้เลือกก็คือ มียาในพวก Clinical trial นี่แหละกับ self-pay

ตอนนี้มีคำถามว่า ถ้าเงินไม่ใช่ข้อจำกัด ควรจะทำอย่างไร อาจารย์ก็ตอบว่าควรตรวจ EGFR TKI ดูผลการตรวจ mutation ก่อนว่าเป็นแบบไหน เพราะจะได้เลือกยาถูก ตาม evidence-based ที่มี

ส่วนสมุนไพรทั้งหลาย ก็ยังไม่มีหลักฐานให้ตอบได้จริงๆ ในแง่ของหมอ แต่อาจารย์ก็เล่าแบบขำๆว่า มีคนไข้คนหนึ่งของแก ใช้วิธีจับจิ้งจกเป็นๆกิน แล้วตอนนี้ก็ยังดีอยู่ ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าคนอื่นจะใช้วิธีนี้ได้บ้างหรือเปล่า

Adjuvant chemotherapy in breast cancer: for whom and which one? อ.พญ.อรุณี เดชาพันธุ์กุล

มะเร็งเต้านม การผ่าตัดไปแล้วในคนเป็นนั้นยังไม่พอ ต้องมีการตรวจต่อว่าจะต้องทำยังไงต่อไป เพราะการให้ยาเคมีบำบัดต่อหลังจากการตรวจแล้ว มีผลกับการเกิดซ้ำ และการรอดชีวิต อันนี้เป็นหลักฐานจริง ทำให้การให้เคมีบำบัดและยาต้านมะเร็งเป็นทางเลือกที่ผู้ป่วยจะต้องคิดถึง อาจารย์มาพูดให้ฟังว่าเราต้องดูอะไรบ้างในการที่จะเลือกว่าควรจะทำอะไรต่อหรือไม่อย่างไร

SMART investigation in rheumatic diseases อ.พญ.ปริฉัตร เอื้ออารีวงศา, อ.พญ.ดวงกมล ผดุงวิทย์วัฒนา

Session นี้ อาจารย์เอาเคสมาคุยว่าควรจะตรวจแล็บยังไง เพราะโรคนี้ค่อนข้าง systematic การตรวจประเมินให้ดีก่อนที่จะเลือกส่งตรวจแล็บ

RF positive ไม่ specific เป็นแค่ส่วนประกอบของการตรวจร่างกายเท่านั้น ไม่ใช่ตัววินิจฉัย
CRP, ESR เป็น acute phase reactants ที่มีการใช้ช่วย โดยมีข้อดี ข้อเสียต่างกันต้องเลือกให้เหมาะสม
ANA อาจารย์เตือนว่าพบ positive 30% ใน rheumatoid ถ้าอาการเห็นชัดอย่างในเคสนี้ก็ไม่ควรส่งตรวจให้ปวดหัว

Anti-CCP specific กับ rheumatoid กว่า RF แต่ sense พอๆกัน

SLE ดู CBC ควรพบ lymphocytes ต่ำ ถ้าปกติหรือสูงก็แสดงว่าไม่น่าจะใช่

สังเกตว่าคนตอบที่ให้เลือกกด power vote จะเลือกตรวจเยอะเกินจำเป็น อาจารย์ก็จะคุยให้ฟังว่าทำไมควรตรวจหรือไม่ควรตรวจอะไร เพราะการเลือกตรวจแล็บอะไรในโรคพวกนี้ต้องคำนึงถึง sensitivity และ specificity ของแต่ละ test ควบคู่กับลักษณะอาการของคนไข้จริงๆ

To hold-on or to hand-off patients with ACS, what is the wise choice? ผศ.นพ.นพดล ชำนาญผล
ต้องเลื่อนมาก่อนพักเบรค ฟังเหตุผลแล้วก็ได้รู้เลยว่านี่แหละเพราะเราเป็น tertiary care เพราะอาจารย์บอกว่าได้รับแจ้งว่าจะมีเคสด่วนจะมาถึงตอนบ่ายสามครึ่งถึงสี่โมงก็เลยขอมาพูดก่อน จะได้ไปดูคนไข้ทันเวลา

การให้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ใช่วิธีที่ควรรักษาเพราะอัตราตายยังสูงมากเมื่อเทียบกับส่งต่อไปทำ primary-PCI ที่โอกาสรอดจะมากกว่า

อาจารย์พูดๆไปต้องรับโทรศัพท์ฉุกเฉินด้วย ก่อนจะเล่าเรื่องการศึกษาที่เปรียบเทียบ Pharmacoinvasive กับ standard treatment ซึ่งพบว่า Pharmacoinvasive มีอัตราตายใน 30 วันและอีกหลายอาการ ดีกว่า ซึ่งฟังดูอาจารย์ก็ยังเห็นว่าไม่ใช่ทางเลือกอยู่ดี อาจารย์เลือกให้ primary-PCI เป็นทางที่ควรทำที่สุด และยาในการทดลองนี้คือ TNK ซึ่งมีประสิทธิภาพดีกว่า streptokinase ที่บ้านเราใช้

นอกจากนั้น primary-PCI ยังให้ผลต่อการ flow ได้ดีกว่ากลุ่มที่ทำแบบ rescue ซึ่งทำหลังจากให้ยาละลายลิ่มเลือดมาก่อนด้วย อาจารย์ท่าทางเป็นคนซีเรียสนะ แต่ยังอุตส่าห์ถามว่าอ่าน 192,658 นี่เขาต้องอ่านกันยังไงนะ แสนเก้าพันสองหมื่น...(ประชดแบบเนียนๆ...)

อาจารย์พูดถึงอายุด้วยว่า ก็มีผลในการช่วยตัดสินใจว่าจะ delay ได้มั้ยด้วย สรุปว่ายังไงๆเวลาก็สำคัญมาก ส่งมาทำ primary-PCI ได้ควรส่ง

วันที่สามของ"อายุรศาสตร์ฉลาดเลือก"
- Ways to wisely control diabetes รศ.นพ.สุภมัย สุรทรพันธ์
- How to control glomerular inflammation ผศ.นพ.พงศ์ศักดิ์ ด่านเดชา
- ACS management and update guidelines ผศ.นพ.นพดล ชำนาญผล

ก่อนเริ่มรายการมีน้องๆธุรการมา เดินแจกสติ๊กเกอร์เล็ก เพื่อให้เอามาแปะแก้ไขในตารางในหนังสือประกอบการอบรม เท่มากๆเลย เพราะน้องเขามีการคอยชี้ให้เราแปะให้ถูกที่ด้วย เรียกว่าแก้ไขกันจนนาทีสุดท้ายและแบบเนียนๆทีเดียว (ถ้าแปะดี)

สติ๊กเกอร์เล็ก เพื่อให้เอามาแปะแก้ไขในตาราง อ.หมอสุภมัยบอกว่าเกิดจากการ copy paste แล้วตรวจไม่ดีนั่นเอง แต่ก็สุดยอดที่ตรวจสอบได้ก่อนจะจบการประชุม

การคุมเบาหวานอย่างฉลาดคือลด complication, ลด hypoglycemia, เพิ่ม longevity

อาจารย์เอาการศึกษา UKPDS มาเล่าให้ฟังเพราะจากการศึกษานี้เราได้เห็นอะไรหลายอย่าง คือ ผู้ที่ถูกวินิจฉัยเป็นเบาหวานใหม่ๆแล้วควบคุมระดับน้ำตาลให้ดี ผลที่ได้หลายๆอย่างดีกว่าแบบที่ไม่ควบคุมเคร่งครัด ซึ่งจะแยกจากการศึกษาอื่นที่ดูในคนที่เป็นมานานแล้ว

ในกลุ่มผู้ที่เป็นมานาน การควบคุมแบบเข้มข้นจะมีผลที่ต้องคิดให้ดีๆหน่อย เพราะดูไปดูมาอาจจะอันตรายถ้าไปควบคุมเข้มข้น

ชอบวิธีการมองของอาจารย์มากเลย ที่มองทะลุสิ่งที่การศึกษาเขาบอก แต่ใช้ข้อมูลที่เขามีมาให้มาดูเพื่อวิเคราะห์ผลเอาเอง อาจารย์สรุปได้ว่าการรักษาแบบเข้มข้นอาจจะทำให้คนไข้ตายได้มากกว่า

อาจารย์มุ่งที่ quality of life มากกว่าที่จะลุยรักษา แต่ให้ปรับเปลี่ยนตามการตอบสนองของคนไข้ แล้วปรับให้เข้ากับการที่ไม่ทำลาย quality of life ของคนไข้ อาจารย์มีแผนการรักษาแบบ wisely ที่เป็นของอาจารย์เอง ซึ่งอาจารย์บอกว่าเพิ่งทำสดๆร้อนๆเป็นความคิดของอาจารย์เองไม่เหมือนใครที่ไหน น่าชื่นชมค่ะ สมกับที่เป็นขวัญใจคนห้องแล็บเราจริงๆ

How to control glomerular inflammation ผศ.นพ.พงศ์ศักดิ์ ด่านเดชา
ดู outline แล้วชอบจัง ได้ฟังแบบครบวงจรเลย ตั้งแต่หน้าที่ของ glomerulus กันเลย
อุบัติการณ์ของคนที่ต้องฟอกเลือดมันเยอะขึ้นเรื่อยๆ สาเหตุมากสุดของไตวายก็เบาหวานนั่นแหละ ต่อด้วย glomerulonephritis

ต้องดู guideline ว่าเราจะเริ่มยังไง ตามทฤษฎีเขาแบ่งตามลักษณะของเนื้อไต ต้องมีการเจาะมาดู ถ้าไม่มีการทำก็ต้องใช้เท่าที่มี ก็ตั้งต้นจาก steroids ถ้าภายใน 2 เดือนยังไม่ดีขึ้นก็ต้องหาทางให้ได้เจาะไต เพื่อดูพยาธิสภาพ ก็ต้องส่งหมอไต

การประเมินผลว่าการรักษาสำเร็จ ดูจาก clinical ได้กับตรวจปัสสาวะ แล้วก็การดู markers ของไต สุดท้ายก็คือต้องเจาะดูเนื้อไต

ในปัจจุบัน Biomarkers ยังไม่มีตัวไหนเด่นเพราะค่าความแตกต่างกับคนปกติยังไม่มากพอ การเปลี่ยนแปลงของ Creatinine พอช่วยได้

ฟังแล้วสรุปว่า ขออย่าให้เกิดกับใครเล้ย...เป็นแล้วท่าทางจะรักษายากจังเลย

[ชลัญธร]

ขอบคุณค่ะพี่โอ๋

[ยายธี]

..เป็นหมอ...เนี่ยะ..ยากจัง..อ้ะะ...เป็นคนไข้..ยิ่งหนักไปใหญ่.อ้ะะ....

[คุณมะเดื่อ]

ฝันดีจ้ะพี่โอ๋

[sr]

Thank you for this excellent overview of medical 'magic'.

It appears to me that there are a lot medical experts out there that may not be available to patients (at the right price). Perhaps, systematic transfer of their expertise to wider medical fraternity would improve health care systems and outcomes for patients. (I am talking digitizing knowledge into data and using it -the data- with 'analytics' or formal/systematic learning and review process to improve outcomes.)

[dejavu monmon]

"ดีที่มีสีเขียวมาปนอยู่ด้วยในมือที่เป็นยา ไม่งั้นจะชวนให้คิดถึงมวลมหาประชาชนไปได้เลย"....:-)

[dejavu monmon]

• "ที่สังเกตได้อีกอย่างในวันนี้คือ ทุกท่านมีมุกเกี่ยวกับชาวนากับหนี้ก้อนใหญ่ที่รัฐบาลยังจ่ายให้ไม่ได้ มาให้พวกเราได้หัวเราะ (แบบขมขื่น) คนละนิดคนละหน่อยทุกคนเลย" นี่ก็ด้วยครับ :-)

[โอ๋-อโณ]

For Khun sr, why can't you log in so I can thank you for your great comment. This conference is one mean to distribute their expertise to rural doctors around the area. The book is a great reference for their practices because everyone inputs so many great effort to make it clear what to do in each situations. I wrote this post just so that more people will be aware that there are such knowledge for them to update.

[Anuroj48]

ขอบคุณค่ะ