สรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด (Clinical Reasoning) ในผู้รับบริการน้ำร้อนลวก + RHUMBA & SMART

ประวัติผู้รับบริการ

ชื่อคุณว. (นามสมมติ) เพศหญิง อายุ58ปี ข้างที่ถนัดขวา
การวินิจฉัยโรค Burn of Left Arm and Hand (น้ำร้อนลวกบริเวณมือและแขนข้างซ้าย)
อาการสำคัญกำมือซ้ายไม่ได้สุดช่วงการเคลื่อนไหว
ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการจนถึงปัจจุบันวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2556 เวลา 6.00 น. โดนน้ำร้อนลวกจากอุบัติเหตุลื่นล้ม มีแผลบริเวณหน้า มือ แขน และขา (Secondary degree burn 18% ระดับ Superficial)
ความต้องการของผู้รับบริการ ต้องการให้มือกลับมาใช้งานได้เป็นปกติ สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันและทำงานได้อย่างสะดวก คล่องแคล่วเหมือนเดิม

เนื้อหาของการให้เหตุผลทางคลินิก

• ทฤษฎีและวิทยาศาสตร์สามารถอ่านได้ที่ลิงค์นี้คะhttp://www.gotoknow.org/posts/541525
• บริบทของการให้บริการ บริบทของผู้รับบริการ ความเชื่อส่วนบุคคล ทัศนคติ และกรอบอ้างอิง สามารถอ่านได้ที่ลิงค์นี้คะhttp://www.gotoknow.org/posts/542238

กระบวนการให้เหตุผลทางคลินิก

1.การให้เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์ (Scientific reasoning)

Efficacy of inpatient burn rehabilitation: A Prospective pilot study examining ROM, hand function and balance (Jeffrey, 2012)

จุดประสงค์:เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหว การทำหน้าที่ของมือ และการทรงตัวของผู้รับบริการในที่ได้รับอุบัติเหตุน้ำร้อนลวก
กลุ่มตัวอย่าง:ผู้รับบริการน้ำร้อนลวก จำนวน 11คน อายุเฉลี่ย 50ปี ได้รับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดทั้งหมด 35วัน
การประเมิน:
1.ช่วงการเคลื่อนไหว 4 ข้อต่อ ได้แก่หัวไหล่ ข้อศอก สะโพก และหัวเข่า โดย Goniometer
2.การทำหน้าที่ของมือ โดย Jebsen Hand Function Test
3. การทรงตัว โดย Berg balance Scale
ผลลัพธ์:
1.ช่วงการเคลื่อนไหวทั้ง 4 ข้อต่อเพิ่มขึ้น
2.การทำงานของมือข้างถนัดเพิ่มขึ้น 42% การทำงานของมือข้างที่ไม่ถนัดเพิ่มขึ้น 33%
3.ความเสี่ยงในการทรงตัวลดลงจากระดับเสี่ยงปานกลางเป็นระดับเสี่ยงน้อย

จากการฝึกปฏิบัติงานทางคลินิกกิจกรรมบำบัด โดยใช้กิจกรรมการรักษา ได้แก่ กิจกรรมเสียบหมุด, กิจกรรมนำลูกบอลใส่ตะกร้า เพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือ พบว่าช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือเพิ่มขึ้น 5-15องศา และทำกิจกรรมร้อยลูกปัด, ถักหมวกไหมพรม, มัดถุงน้ำเต้าหู้ เพื่อเพิ่มความคล่องแคล่วของมือ พบว่าความคล่องแคล่วของมือเพิ่มขึ้น จากการทำกิจกรรมการประเมินเสียบ Grooved pegboard ใช้เวลาน้อยลงจาก 89.13เป็น69.80วินาที

2.การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไข (Conditional Reasoning)

จากการประเมินปัญหา พบว่าข้อมือและนิ้วมือเคลื่อนไหวไม่สุดช่วงการเคลื่อนไหว และความคล่องแคล่วของมือในการทำกิจกรรมลดลง สำหรับการจัดกิจกรรมการรักษามีเงื่อนไขในการฝึก ดังนี้
มาฝึกที่แผนกกิจกรรมบำบัดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง และทำ home program ทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งชั่วโมงโดยผ่านกิจกรรมการฝึก เช่น กิจกรรมกำเมล็ดถั่วอย่างน้อย 30 ครั้ง เป็นต้น

3.การให้เหตุผลเชิงแปลความ (Narrative Reasoning)

จากการสนทนาสามารถแปลความได้ว่า จากการฝึกผ่านกิจกรรมการรักษาที่แผนกกิจกรรมบำบัด และการฝึกอย่างต่อเนื่องทุกวันที่บ้าน ทำให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมที่ใช้มือได้คล่องแคล่วขึ้น เช่นกิจกรรมถักหมวกไหมพรม กิจกรรมเสียบGrooved pegboard เป็นต้น และแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้าของการบำบัดฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด

4.การให้เหตุผลเชิงจริยธรรม (Ethic Reasoning)

จากระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยการรักษาจรรยาบรรณแหงวิชาชีพของผูประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด พ.ศ. 2548 หมวด 3 การประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด ขอ 15 ผูประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัดตองประกอบวิชาชีพโดยคํานึงถึงความปลอดภัยและความสิ้นเปลืองที่เกินความจำเป็นของผูปวย

จากกรณีศึกษา จะเห็นได้ว่าขณะที่นักศึกษาฝึกปฏิบัติงานทางคลินิกกิจกรรมบำบัด ได้ตระหนักถึงความสำคัญด้านความปลอดภัย เช่นการจัดกิจกรรมการรักษา เช่นเสียบหมุด ร้อยลูกปัด จะทำการบำบัดฟื้นฟูโดยไม่หักโหมจนผู้รับบริการเกิดความเจ็บปวด และเกิดอาการอักเสบเกิดขึ้น สำหรับในด้านความสิ้นเปลืองที่เกินความจำเป็น นักศึกษาได้ให้ความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งกิจกรรมการรักษาส่วนใหญ่จะสอดคล้องกับบริบท และทรัพยากรที่มีอยู่ของผู้รับบริการ เช่นกิจกรรมมัดถุงน้ำเต้าหู้ เพื่อฝึกความคล่องแคล่วของมือ จะมีความสอดคล้องกับบริบทอาชีพของผู้รับบริการ

5.การให้เหตุผลเชิงกระบวนการ (Pragmatic Reasoning)

บทบาทของนักกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการอยู่ในขั้นฟื้นฟู บทบาทของนักกิจกรรมบำบัดจะเน้นเรื่องการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหว, ความแข็งแรง, ความทนทาน และความคล่องแคล่วของมือ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันและทำกิจกรรมการทำงานได้อย่างมีศักยภาพ

ประสบการณ์ชีวิต : จากการทำกิจกรรมทางคลินิกกิจกรรมบำบัด ทำให้ผู้รับบริการเกิดการสะสมประสบการณ์และความรู้ ทำให้คิดกิจกรรมในการเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อด้วยตนเอง ได้แก่กิจกรรมยกดัมเบล

แรงจูงใจ : สำหรับนักศึกษามีแรงจูงใจในการรักษาผู้รับบริการน้ำร้อนลวก โดยใช้การลดปฏิกิริยาการรับความรู้สึกเจ็บปวดที่มากกว่าปกติ (Desensitization) ในผู้รับบริการที่มีภาวะ Hypersense เริ่มจากการสัมผัสวัตถุที่มีผิวสัมผัสอ่อนนุ่ม เช่นสำลี ไปจนถึงผิวสัมผัสขรุขระ เช่นกระดาษทราย

6.การให้เหตุผลแบบบูรณาการ (Integration Reasoning)

การให้เหตุผลเชิงกระบวนการ (Procedural Reasoning) เช่นกระบวนการรักษาที่เพิ่มความคล่องแคล่วของมือ สามารถฟื้นฟูผ่านกิจกรรมเสียบหมุด ร้อยสร้อย ถักหมวกไหมพรม และมัดถุงน้ำเต้าหู้

การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ (Interactive Reasoning) เป็นการสื่อสารของผู้รับบริการและนักศึกษากิจกรรมบำบัด เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าใจถึงความสำคัญ และกระบวนการบำบัดฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด

การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไข (Conditional Reasoning) ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น เช่นมาฝึกที่แผนกกิจกรรมบำบัดสัปดาห์ละ2ครั้ง ครั้งละ1ชั่วโมง และทำhome programทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งชั่วโมง

จากการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด และการที่ผู้รับบริการทำกิจกรรมการรักษาอย่างต่อเนื่อง ทำให้เห็นความก้าวหน้าของการรักษา ซึ่งสามารถสังเกตได้จากการให้เหตุผลเชิงแปลความ (Narrative Reasoning) คือผู้รับบริการมีความคล่องแคล่วของมือในการทำกิจกรรมเพิ่มขึ้น

RHUMBA SMART

RHUMBA

R : Relevant / Relates

ปัจจัยที่ทำให้ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจกรรมได้

ช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือไม่สุดช่วงการเคลื่อนไหว (ROM)

ความแข็งแรงของมือในการทำกิจกรรมน้อย (Strength)

ความทนทานของมือในการทำกิจกรรมน้อย (Endurance)

ความคล่องแคล่วของมือในการทำกิจกรรมน้อย (Dexterity)

จากปัจจัยดังกล่าวส่งผลขัดขวางต่อการทำกิจวัตรประจำวัน และการประกอบอาชีพขายน้ำเต้าหู้ของผู้รับบริการ

H : How long

ระยะเวลาในการบำบัดฟื้นฟู จำนวน 4 สัปดาห์ สัปดาห์ละ 2 วัน วันละ 1 ชั่วโมง และการทำกิจกรรมการรักษาที่บ้านทุกวัน วันละ 1 ชั่วโมง

U : Understandable

ผู้รับบริการรับรู้ความเจ็บป่วยของตนเอง รับรู้ความสามารถของตนเองในปัจจุบัน และรับรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด รวมถึงเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมการรักษาที่นำไปฝึกที่บ้าน เพื่อให้มือสามารถใช้ทำงานได้อย่างคล่องแคล่วมากขึ้น

M : Measurable

จากการประเมินซ้ำ พบว่าผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือเพิ่มขึ้น 5-15องศา ในส่วนกำลังกล้ามเนื้อ พบว่ามีแรงบีบ Hand Dynamometer เพิ่มขึ้นจาก 4 เป็น 5kg. ในส่วนความทนทาน สามารถหนีบไม้หนีบผ้าเพิ่มขึ้นจาก 20 ตัวเป็น 35 ตัว จึงจะมีอาการเมื่อยมือ และในส่วนความคล่องแคล่วของมือ ใช้เวลาเสียบ Grooved pegboard น้อยลงจาก 89.13 เป็น69.80วินาที

B : Behavioral

ผู้รับบริการมีการระวังถึงอันตรายและความปลอดภัยขณะทำกิจกรรมมากขึ้น สำหรับพฤติกรรมที่ขัดขวางต่อการบำบัดฟื้นฟู คือผู้รับบริการมาที่แผนกกิจกรรมบำบัดไม่สม่ำเสมอ เนื่องจากติดธุระส่วนตัวที่บ้าน ซึ่งได้ทำการแก้ไข โดยเพิ่มกิจกรรมการฝึกที่บ้าน 2-3 กิจกรรม แต่ไม่หักโหมจนผู้รับบริการเกิดอาการเจ็บป่วย หรืออักเสบ

A : Achievable

สามารถถักหมวกไหมพรมได้เร็วขึ้นกว่าเดิม ใช้เวลา 3 วันต่อการถักหมวกไหมพรม 1ชิ้น แต่ก่อนเข้ารับการฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด ใช้เวลา 4-5 วันถึงจะถักหมวกไหมพรมสำเร็จ

SMART

S : Significant

จากการประเมินซ้ำพบว่าช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือข้างซ้ายเพิ่มขึ้น 5-10 องศา ดังนั้น นัยสำคัญของการเปลี่ยนแปลงสำหรับการวัดช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือข้างซ้ายมีค่า คือ +5 ถึง +10

M : Measurable

จากการประเมินช่วงการเคลื่อนไหวของข้อมือและนิ้วมือ สามารถวัดโดยใช้เครื่องมือ Goniometer และใช้แบบประเมิน Hand Evaluation

A : Achievable

สามารถหยิบจับวัตถุขนาดเล็ก เช่น เมล็ดถั่วได้มั่นคงมากขึ้น เนื่องจากช่วงการเคลื่อนไหวของนิ้วมือที่เพิ่มขึ้น และผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมที่ใช้มือได้คล่องแคล่วมากขึ้น เช่น ถักหมวกไหมพรม เป็นต้น

R : Relates

จากงานวิจัย Efficacy of inpatient burn rehabilitation: A Prospective pilot study examining ROM, hand function and balance (Jeffrey, 2012) และการทำกิจกรรมการรักษาอย่างสม่ำเสมอ ทำให้ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหว, กำลังกล้ามเนื้อ, ความทนทาน และความคล่องแคล่วเพิ่มขึ้น

T : Time-limited

ระยะเวลาในการบำบัดฟื้นฟู จำนวน 4 สัปดาห์ สัปดาห์ละ 2 วัน วันละ 1 ชั่วโมง และการทำกิจกรรมการรักษาที่บ้านทุกวัน วันละ 1 ชั่วโมง ทำให้การรักษามีความก้าวหน้ามากขึ้น และมีความเพียงพอต่อการบำบัดฟื้นฟู