หมวดที่ 4 ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วย

หมวดที่ 4ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วย

1.      หน้าที่ความรับผิดชอบของแพทย์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยมีดังนี้

1)      แพทย์ประจำทุกคนมีหน้าที่ในการดูแลรักษาผู้ป่วยมีดังนี้

2)      แพทย์ประจำทุกคนมีส่วนร่วมเป็นกรรมการในทีมนำทางด้านต่างๆ ที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย

3)      การแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบของแพทย์ในเวลาราชการให้ปฏิบัติดังนี้

3.1) แพทย์ทุกท่านมีหน้าที่ตรวจผู้ป่วยที่ตึกผู้ป่วยนอกตั้งแต่เวลา 9.00-16.30 น. หากไม่มีเหตุจำเป็นให้ต้องออกตรวจล่าช้ากว่ากำหนด

3.2) แพทย์เวร หมายถึง แพทย์ที่ต้องปฏิบัติงานแทนแพทย์ท่านอื่นๆ ในการดูแลผู้ป่วยทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ในช่วงเวลาที่กำหนดไว้ ดังนี้

               วันธรรมดา         เวรบ่าย  หมายถึง  เวลา 16.30 – 24.00 น.      

                                        เวรดึก   หมายถึง  เวลา 24.00 – 8.30 น.

               วันหยุดราชการ   เวรเช้า  หมายถึง   เวลา 8.30 – 16.30 น.

                                       เวรบ่าย  หมายถึง  เวลา 16.30 – 24.00 น. 

                                       เวรดึก   หมายถึง  เวลา 24.00 – 8.30 น.

3.3) ในเวรบ่ายและเวรดึก พยาบาลเวชปฏิบัติสามารถตรวจรักษาผู้ป่วยนอกทั่วไปแทนแพทย์ได้ยกเว้นกรณีผู้ป่วยที่ต้องแจ้งแพทย์เวรทราบได้ระบุไว้ในภาคผนวก

3.4) แพทย์ที่ต้องกี่ set case ผ่าตัดควร set ในช่วงบ่าย เพื่อจะได้ไม่กระทบกับผู้ป่วย OPD ที่รอตรวจในช่วงเช้า

2. การรับผู้ป่วยใหม่

2.1 ในกรณี Case ผู้ป่วยที่ต้อง admit แพทย์เจ้าของไข้จะต้องบันทึกเวชระเบียนดังนี้

- ลงประวัติการเจ็บป่วย                                          - การตรวจร่างกาย

- การวินิจฉัยโรค                                                    - คำสั่งการรักษา

- การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น                - ลงผลความก้าวหน้าของโรคใน Progress note

2.2 ในกรณี case ผู้ป่วยที่ต้อง admit หากการวินิจฉัยเข้าเกณฑ์การใช้ CPG แทนใบ Order และให้ลงซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, การวินิจฉัยในใบรับผู้ป่วยใหม่ด้วย

3. การจำหน่ายผู้ป่วย

3.1 ในผู้ป่วยที่จำหน่าย ให้แพทย์ลงสรุปการวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้ายด้วยก่อนการสั่งยาให้ผู้ป่วยกลับบ้านและนัดวันในการติดตามผู้ป่วยด้วยในรายที่จำเป็น

3.2 การลง Summaryผู้ป่วยที่จำหน่ายทุก case ให้เป็นหน้าที่ของแพทย์เจ้าของไข้ ภายใน 21 วัน

3.3 การนัดผู้ป่วยมาติดตามอาการให้ผู้ป่วยพบแพทย์เจ้าของไข้คนเดิมหรือตามที่ระบุในใบนัด

4. การส่งต่อผู้ป่วย

4.1 การส่งต่อผู้ป่วยไปรับการการรักษาที่สถานบริการอื่นให้แพทย์เป็นผู้เขียนใบ Refer ยกเว้น case ที่มีนัด F/U ที่โรงพยาบาล...............หรือโรงพยาบาล...................เดิมอยู่แล้วและผู้ป่วยต้องการเฉพาะใบส่งตัวอาจจะให้พยาบาลที่แผนกผู้ป่วยนอกสามารถเขียนใบส่งตัวได้เลย

4.2 ข้อมูลใบส่งต่อผู้ป่วยควรเขียนด้วยลามืออ่านง่ายชัดเจน ลงประวัติ, การตรวจร่างกาย, ผลการวินิจฉัย, ผลการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ, การรักษาที่ให้ไปแล้ว, ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อให้ครบ

4.3 ใบตอบ Refer ควรให้แพทย์ที่ส่งต่อผู้ป่วยเป็นผู้บันทึกข้อมูลในใบตอบกลับลงในใบ OPD card

5. การบันทึกเวชระเบียนและการทำ Medical Audit

5.1 การบันทึกเวชระเบียนให้ปฏิบัติตาม ข้อ 2, 3 ข้างต้น

5.2 การทำ Medical Audit ทำทุกเดือน ครั้งละประมาณ 5 – 10% ของจำนวนผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ไม่น้อยกว่า 50 ราย

5.3 การทำ Medical Audit ให้เป็นหน้าที่ของเจ้าหน้าที่เวชระเบียนและแพทย์

5.4 แนวทางการทำ Medical Audit อยู่ในภาคผนวก

5.5 หลังการทำ Medical Audit ทุกครั้ง ให้นำผลที่ได้ประชุมองค์กรแพทย์เพื่อสรุปผลและหาแนวทางการดำเนินการแก้ไขต่อไป

6. กรใช้ Computer ระบบ LAN ในการรักษาผู้ป่วย

6.1 ระเบียบ/วิธีปฏิบัติการใช้ระบบ Computer ในการรักษาพยาบาล ให้ศึกษาจากคู่มือการใช้ Computer ของโรงพยาบาล

6.2 หลังจากบันทึกการตรวจรักษาลงใน Computer แล้ว ควรบันทึกการรักษาลงใน OPD card ด้วย

6.3 กรณีที่มีปัญหาในการใช้ระบบ Computer ให้แจ้งทางศูนย์ข้อมูลให้ทราบ

7. การยินยอมจากผู้ป่วย

7.1 ในกรณีที่ผู้ป่วย ต้องทำหัตถการที่มีภาวะความเสี่ยง พยาบาลต้องเป็นผู้ให้ผู้ป่วย/ญาติของผู้ป่วยลงชื่อยินยอมในแบบฟอร์มที่กำหนดของโรงพยาบาลดังในภาคผนวก

8. การรักษาความลับ

-  ให้ถือตามระเบียบปฏิบัติการรักษาความลับของผู้ป่วยในภาคผนวก

9. การดูแลผู้ป่วยวิกฤตผู้ป่วยฉุกเฉิน

9.1 ให้ปฏิบัติตามแนวทางการรักษาที่ได้วางไว้

9.2 จัดให้มีการซ้อม CPR , การรับผู้ป่วยอุบัติเหตุหมู่ อย่างน้อยปีละครั้ง โดยซ้อมที่ ER, Ward

10. การดูแลผู้ป่วยฝากครรภ์

แพทย์ผู้ดูแลประจำแต่ละเดือนเป็นผู้แลผู้ป่วยฝากครรภ์ทั้งหมดโดยหมุนเวียนกันไปในแต่ละเดือน

11. การออกคำสั่งแพทย์

11.1 แพทย์เขียนคำสั่งการรักษาและลงลายมือชื่อกำกับทุกครั้ง

11.2 ในกรณี off ยา/Order ใดๆ ให้แพทย์เขียน Order ใหม่เลย

11.3 ในกรณีสั่งการรักษาทางโทรศัพท์ ให้ผู้สั่งการรักษามาลงลายมือชื่อกำกับภายใน 24 ชั่วโมงหรือโดยเร็วที่สุด

12. การวินิจฉัยและการแจ้งการเสียชีวิตของผู้ป่วย

- แพทย์ต้องแจ้งสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยจากการวินิจฉัยให้ญาติทราบ

13. การชันสูตรพลิกศพ

13.1 ให้แพทย์ร่วมชันสูตรพลิกศพกับตำรวจประจำท้องที่เกิดเหตุ ในกรณีวิสามัญฆาตกรรมและกรณีเสียชีวิตขณะถูกคุมขังอยู่

13.2 อุปกรณ์ชันสูตรจัดเตรียมไว้ที่ ER โดยพยาบาลประจำ ER เป็นผู้เตรียมให้พร้อมก่อนออกชันสูตร

13.3 การออกชันสูตรใช้รถของโรงพยาบาล, มีพยาบาล ER ไปร่วมด้วย 1 คน

13.4 ใบชันสูตร......................(ดูในภาคผนวก)

13.5 ให้ตำรวจโทรแจ้งทางโรงพยาบาลก่อน เพื่อแจ้งให้แพทย์เวรทราบ ก่อนมารับที่โรงพยาบาลและให้เคลียร์สถานที่เกิดเหตุเพื่อความสะดวกในการตรวจชันสูตร

14. การส่งศพไปชันสูตรที่โรงพยาบาลศูนย์

พิจารณาในกรณีต่อไปนี้

1.      ศพนั้นมีปัญหาต่อการวินิจฉัยการตาย

2.      ญาติของผู้ป่วยร้องขอ

15. การรายงานแพทย์ 

เพื่อให้แนวทางในการปฏิบัติในทางเดียวกันและลดปัญหาในการประสานงานระหว่างแพทย์ และพยาบาล จึงกำหนดวิธีปฏิบัติดังนี้

1.      ในเวลาราชการ

1)      ผู้ป่วยในที่มีปัญหาไม่เร่งด่วนให้รายงานแพทย์เจ้าของไข้ ทางโทรศัพท์ ตามเวรที่แพทย์ท่านนั้นปฏิบัติหน้าที่อยู่ ถ้าไม่พบ ให้รายงานแพทย์ท่านอื่น หรือนำ Chart คนไข้มาวางที่ห้องตรวจของแพทย์เจ้าของไข้

2)      กรณีแพทย์เจ้าของไข้ไม่อยู่ในโรงพยาบาล ให้รายงานแพทย์ท่านอื่น

3)      ในกรณีผู้ป่วยหนักหรือฉุกเฉิน ให้รายงานแพทย์เจ้าของไข้ก่อนหากตามไม่ได้ให้รายงานแพทย์ท่านใดก็ได้

4)      ในกรณีแพทย์ Round ผู้ป่วยไม่หมด ให้รายงานแพทย์ก่อนออก OPD

2.      นอกเวลาราชการ

1)      เวรเช้า แพทย์เวรตรวจผู้ป่วยทุก case

2)      เวรบ่าย –ดึก รายงานแพทย์เวร ทางโทรศัพท์ภายในหรือโทรศัพท์ไร้สาย

หมายเหตุ:

·       หากแพทย์เวรท่านไม่อยู่ในโรงพยาบาล ให้แจ้งพยาบาลที่ฉุกเฉินทราบก่อน

·       ปัญหาของผู้ป่วยในที่รายงานแพทย์เวรแล้ว ให้อยู่ในความรับผิดชอบของแพทย์เจ้าของไข้ท่านเดิมต่อไป

17. การปฐมนิเทศแพทย์ใหม่

แพทย์ประจำที่มาอยู่ใหม่จะต้องได้รับการปฐมนิเทศจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลและแพทย์ประจำอย่างช้าไม่เกิน 7 วันนับจากวันแรกที่มาอยู่โรงพยาบาล รายละเอียดอยู่ในภาคผนวก