ครุ่นคิดคำนึง งานอบรมการบริการปฐมภูมิ Part II

Phoenix
ติดตาม ผู้ติดตาม 
ติดต่อ
ภูมิคุ้มกันทางสังคม และการประเมิน

ในการทำงานใดๆก็ตาม จะมีประโยชน์อย่างยิ่งถ้าเราสามารถทราบได้ว่า ไอ้ที่เรากำลังทำนั้น มันใช่สิ่งที่เราใฝ่ฝันอยากให้เกิด ให้เป็น ให้มีหรือไม่

เพราะชีวิตเราไม่ได้ยาวนานอะไรเลย การใช้เวลาไปเรื่อยๆนั้น หากเป็นการใช้เวลาเพื่อเกิดสิ่งที่พึงปราถนา ก็น่าจะคุ้มค่ามากกว่าไม่เกิดอะไร และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง "เกิดสิ่งที่ไม่พึงปราถนา" นั่นไม่ใช่แค่การ "เสียเวลา" แต่เพียงอย่างเดียว แต่ขาดทุน ติดลบอีกต่างหาก

จึงเป็นที่มาของ "สาเหตุที่ต้องมีการประเมิน"

ก่อนที่จะเกิดชุดภาษา หรือวาทกรรมของ "การประเมิน" อยากให้ slow down และหันกลับมามองที่เนื้อผ้าอีกทีนึงก่อน ที่กำลังสนทนาต่อไปนี้ ไม่ใช่ประเมินเพื่อเลื่อนขั้น ประเมินเพื่อผ่าน เพื่อระดับหนึ่งสองสามสี่ห้า ฯลฯ แต่เป็นการประเมินแบบเพื่อ "สะท้อนชีวิต" ว่าเรากำลังอยู่บนมรรคาแห่ง who I am, why do I exist, what I am doing รึเปล่าเท่านั้น หรือว่าให้มั่นใจว่าเราไม่ได้เถลไถลออกไปข้างทาง หรือลงคู ลงเหวไปเมื่อไหร่ไม่ทราบ ยิ่งเป็นการเดินทางที่จุดหมายอาจจะไม่ถึงในช่วงชีวิตนี้ การสามารถบอกว่าเรา "ยังอยู่" ในเส้นทาง หรือทำให้การเดินทางนั้นใกล้เข้าไปเรื่อยๆ ไม่ใช่ห่างออกไปเรื่อยๆ ยิ่งสำคัญมาก

ในเรื่องนี้ เราคงจะต้องเริ่มจาก "เราฝันอะไรเอาไว้ สำหรับระบบการบริการสุขภาพปฐมภูมิ"?

ยิ่งฝันได้ชัดเท่าไหร่ ยิ่งจะช่วยในการบอกว่าเรานั้น ใกล้หรือไกล หรือยังอยู่ บนหนทางไปสู่เป้าหมายปลายทางนั้นๆ

โดยส่วนตัวผม (เน้น! โดย "ส่วนตัว") ความสำเร็จของ primary healthcare นั้น ไม่ได้หมายความถึงการปลอดโรค ปลอดภัย เสียทีเดียว เพราะว่าปัญหาทางสุขภาวะนั้น มีมิติที่หลากหลาย ซับซ้อน และเป็นส่วนหนึ่งของธรรมช่าติของระบบชีวิตเสียด้วยซ้ำ แต่จะสะท้อนได้ดีพอสมควรว่าในชุมชนใดๆ มี "ศักยภาพ" ในการต่อสู้กับปัญหาทางสุขภาวะมากกว่า

หรืออยากจะเรียกว่า "ภูมิคุ้มกันของสังคม" (Social Immunity)

ผมใช้อุปมาอุปมัยเรื่องภูมิคุ้มกันในบริบทนี้ เพราะหลายสาเหตุ ประการหนึ่งก็คือ ระบบภูมิคุ้มกันที่สมบูรณ์แบบนั้น ไม่ได้แสดงออกมาตลอดเวลา ที่จริงคนเราไม่ได้รู้หรือมี conscious awareness รับรู้ด้วยซ้ำไปว่า ณ ขณะนี้ ที่ร่างกายของเรา OK นั้น เป็นเพราะระบบภูมิคุ้มกันของเราอยู่ในสมดุลที่เสถียร (stable balance) แต่เราจะเห็นบทบาทของภูมิคุ้มกันได้ชัดมากขึ้นทันทีที่มี stress เข้าโจมตีเรา ในทางร่างกายก็เช่นโรคภัยไข้เจ็บ ความเครียด ความทุกข์ ฯลฯ ที่ระบบภูมิคุ้มกันจะเริ่ม overload และทำให้เกิดอาการ อาการแสดงจากการทำงานนั้นๆขึ้นมาให้เห็น เช่น มีไข้ ปวด บวม แดง ร้อน ในทางสังคมก็เช่นกัน ในสภาวะปกติ เราอาจจะมองไมเห็นต้นทุน หรือภูมิคุ้มกันของสังคมชัดเจนมากนัก แต่เมื่อไหร่ที่มี stress เข้ามา สังคมหรือชุมชนเราจะมีพลังที่จะต่อสู่หรือปรับตัวได้ดีเช่นไร อย่างในกรณีทุกขภิกภัย วาตภัย อัคคีภัย ฉาตภัย ฯลฯ เมื่อนั้นเราจะเห็น "ภูมิคุ้มกันของสังคม" ที่จะเป็นร่างแหรองรับ หรือเป็น springboard ที่ดันชุมชนให้พ้นจากทุกข์นานาประเภทที่ท่วมท้นอยู่ขึ้นมาได้อีกครั้งหนึ่ง เพราะองคพยพที่เป็นต้นทุนสุขภาวะกำเนิด จะเริ่ม kick-off ให้เห็นชัดขึ้นในบริบทอันตรายนี้เอง เราจะเห็นผู้คนเข้ามาช่วยเหลือกัน ดูแลกัน เสียสละอะไรบางอย่างส่วนตัวเพื่อส่วนรวม หรือเพื่อผู้อื่นที่กำลังทุกข์มากกว่า เห็นการใช้ทักษะ ใช้ความรู้ที่หลากหลายอาชีพ หลากหลายประสบการณ์ มารวมกันเพื่อต่อต้าน stress นั้นๆ

จาก concept นี้ (ซึ่งเป็น concept ส่วนตัวของผมเอง ย้ำอีกครั้ง) เราก็จะไม่สามารถมองเห็นศักยภาพของภูมิคุ้มกันสังคมได้ชัดเท่าๆกันตลอดเวลา บางเวลาที่ไม่ได้มี stress เข้ามา ก็จะไม่เห็นกลไกหลายๆตัวที่กำลัง run ฮัมๆอยู่เบื้องหลัง แต่การที่เรามองไม่เห็นนั้น ไม่ได้แปลว่าเราไม่มีสิ่งนั้น

ในการที่จะบอก "สถานะ" หรือ "ตำแหน่งภูมิคุ้มกันสังคม" อันเป็น vision ของปฐมภูมิแบบนี้ ผมคิดถึงเป้าหมายสามกลุ่มด้วยกัน คือ

  • คน
  • ยุทธศาสตร์ ยุทธวิธี
  • ผลลัพธ์

ทั้งสามประการมีความเชื่อมโยงต่อกันและกัน และเมื่อพิจารณาให้ดี ไม่สามารถที่จะละเลยอย่างใดอย่างหนึ่งออกไป หรือไม่สามารถที่จะใคร่ครวญแยกออกจากกันอย่างเด็ดขาด และข้อสำคัญ ไม่มี false positive คือประเมินว่าได้ผ่านมิติใดมิติหนึ่ง แต่ผลลัพธ์ล้มเหลว (ซึ่งเกิดจากการตั้งการประเมินผิดตำแหน่ง ไม่เชื่อมกับผลลัพธ์ที่ปราถนา) จะขอฝันต่อโดยสังเขป

คน

เนื่องจากผลลัพธ์ท้ายสุดคือความสุข ทุกข์ นั้นอยู่ที่คน จะทำต่อก็คน จะหยุดก็คน จะเปลี่ยนแปลง จะวิวัฒน์ก็คน ดังนั้นคนจึงเป็นส่วนสำคัญที่สุดที่เราพึงมอง พึงเห็น และลงทุนลงแรงไปกับคนนี่เอง การทบทวนคนในเรื่องระบบบริการปฐมภูมิ มีสามเรื่อง สามมิติ สาม perspectives ที่พึงใคร่ครวญ คือ

  1. เห็น
  2. เชื่อม
  3. สะท้อน

การเห็น (seeing) 

หมายถึงการมองเห็นต้นทุนสุขภาวะของชุมชน มองเห็นภาพรวม เห็นความเป็นไป สุขภาวะปฐมภูมิไม่ได้มีขอบเขตว่ายวนอยู่เพียงโรคาพยาธิเท่านั้น อย่างเรื่องเล่าที่เกิดขึ้นใน workshop (ws) นี้ เล่าถึงการเจ็บไข้ได้ป่วยของชาวบ้านที่ทำหน้าที่ตัดหญ้า ถางป่า ถางสวน เนื่องจากได้รับสารพิษจากยากำจัดวัชพืชบ้าง จากปุ๋ยเคมีบ้าง ซึ่งชาวบ้านก็จำเป็นต้องใช้เพื่อเพิ่มผลิตผลทางการเกษตร เห็นการระดมทุย ระดมคน โดยหลวงพ่อสมภารวัด เห็นการทอดผ้าป่าที่คนมารวมกันที่วัดบ้าง ที่ศาลาบ้าง เห็นการถ่ายทอดความคิด ความรู้สึก และความสำคัญในสายตาของคนในชุมชน ในหมู่บ้าน หรือลงไปในระดับครอบครัว เห็นบทบาทของนักการเมืองท้องถื่น เห็นบทบาทของนายอำเภอ ครู​พระ นักสาธารณสุข เกษตรอำเภอ เกษตรตำบล นักสังคมสงเคราะห์ แม่ค้าพ่อขาย นายทุน สภาพสังคมเกษตร ประมง สวนยาง ฯลฯ

การเห็นของบุคลากรปฐมภูมิสำคัญมาก เพราะเราจะวางแผนอะไร จะทำอะไร ก็ต้องเริ่มจากสิ่งที่รับรู้ทั้งสิ้น เหมือนๆกับระบบภูมิคุ้มกันเช่นกัน เมื่อไรที่มีปัญหาที่หลบรอดจากสายตาของเม็ดเลือดขาว เมื่อนั้นก็เป็นจุดเริ่มต้นของหายนะ ของเซลล์มะเร็งที่จะเติบโตเป็นก้อนมะเร็ง ที่จะแพร่กระจายลุกลามไปทั่วร่างกาย การเห็นของชาว รพ.สต. ชาว PCU ก็เป็นการเห็นของระบบภูมิคุ้มกันสังคมนั่นเอง

เราจะประเมินการเห็นได้อย่างไร ไม่มีทางลัด ไม่มี short-cut ต้องลงไป "ฟังเรื่องราว เรื่องเล่า" ในบริบทที่เหมาะสมที่สุดที่เอื้อให้เรื่องราวทั้งหมดเรียงร้อยออกมาได้ เนื่องจากการเห็นเรื่องบางเรื่อง เป็นเรื่องอ่อนไหว sensitive และอาจจะเป็นเรื่องที่น่าละอายของชุมชน เป็นเรื่องที่เกี่ยวกับจุดอ่อน ข้อบกพร่อง จะให้เรื่องราวสำคัญเหล่านี้ผุดปรากฏขึ้นมาแลกเปลี่ยนกัน จะภายใต้พื้นที่อันปลอดภัยที่สุดเท่านั้น (ของคนเล่า ไม่ใช่ของคนไปประเมิน) ทั้งนี้และทั้งนั้นไม่ได้หมายความว่าคนไปประเมินไม่สำคัญ เพราะอย่างที่กล่าวไว้ข้างต้น คุณภาพของคนฟังมีผลต่อคุณภาพการเล่าเรื่องเสมอ KM นั้นได้ผลสูงสุดไม่ใช่เพราะ "ได้เล่า" แต่เป็นเพราะ "ถูกฟัง" ต่างหาก

การเชื่อม (Interconnecting)

การเห็นเรื่องราวรายละเอียดทั้งหมด คือการการันตีคุณภาพของ data ลำดับต่อไปคือการเปลี่ยน data ให้เป็น information หรือที่เราพูดกันใน ws นี้คือ การ "เอ๊ะ!" กับข้อมูล หรือการที่ข้อมูลหลายๆอันมารวมกันทำให้ "เอ๊ะ..." นั่นเอง

การเชื่อมในระบบบริการปฐมภูมิไม่ใช่แค่ "เอ๊ะ" เฉยๆ แต่เป็นเอ๊ะ ที่เกิดจากการได้เชื่อมค่อเรียงร้อยหน้าที่ขององคาพยพของชุมชนเข้าด้วยกัน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขนั้น ก็เรียนมาเรื่องหนึ่ง รู้มากเรื่องหนึ่ง แต่เมื่อเรา "เห็น" เยอะๆ จะมีโจทย์ หรือปัจจัยเพิ่มมากขึ้น บางปัจจัยเหล่านี้เริ่มออกไปนอกสาขาที่เรารู้ นอกสาขาที่เราเรียนมา อาทิ ถ้าพูดเรื่องปุ๋ยเคมี เรื่องยาปราบวัชพืช ที่คุกคามค่อชุมชน คนแก้ปัญหาอาจจะต้องเชื่อมค่อไปยังเกษตรตำบล เกษตรอำเภอ หรือเกษตรจังหวัด อาจจะต้องเชื่อมไปยังสถาบันวิชาการต่างๆ มหาวิทยาลัย เชื่อมไปยังฐานข้อมูลงานวิจัยเรื่องนั้นๆ เห็นอย่างเดียว แต่ไม่เชื่อม หรือมีข้อมูลอย่างเดียว แต่สร้างสมการไมได้ เราก็คงจะได้แต่เหม่อลอยมองข้อมูลเหล่านี้ จมอยู่ในห้วงทุกข์ แต่เมื่อเราเชื่อมได้ เราจะ "เห็นต่อไป" ว่าเราต้องการชิ้นของตัวต่อ jigsaw ตัวไหนเข้ามาในทีมการดูแลของเรา อาจจะเป็นแบบ part-time หรือเฉพาะกิจ เฉพาะปัญหานั้นๆ

การเชื่อมทำให้ data กลายเป็น information เกิดโจทย์ เกิดคำถามวิจัยที่จะมาใช้กับปัญหา บางทีการเชื่อมไมได้จำกัดเฉพาะการสร้างโจทย์เพียงเท่านั้น ยังอาจจะไปถึงการวางแผนการเยียวยา แผนการจัดการ แผนการประชาสัมพันธ์ การให่ความรู้ชุมชน บทบาทของเจา้หน้าที่ และบุคลากร ชาวบ้าน เริ่มปรากฏชัดขึ้น ทำงานเป็นแบบ living organism แต่เป็น living society หรือสังคมอันอุดมด้วยพลังชีวิต

การประเมินการเชื่อม ก็เป็นส่วน qualitative หรือส่วนคุณภาพของการเล่าเรื่อง (ที่ประเมินการเห็น) ข้างต้นนั้นเอง ข้อมูลที่ละเอียด ซับซ้อน จะสร้างเป็นฐานข้อมูลเพื่อแก้ปัญหา จะต้องผ่านการ "เชื่อม" ที่ลึกซึ้ง เฉลียวฉลาด ตั้งโจทย์ได้ดี ได้ตรง ได้ชัดเจน

การสะท้อน (Reflection)

การสะท้อนของบุคลากรในปฐมภูมิ เป็นการสะท้อนแบบที่เพื่อ "หาทางออกให้แก่ชีวิต"

การสะท้อนเรื่องราวเป็นการเอาตัวตนโยนเข้าคลุกวงในกับเหตุการณ์หรือประสบการณ์ ในช่วงขณะนั้นก็เปิดผัสสะทั้งห้า สฬายตนะทั้งหก ศิโรราบต่อสิ่งที่ผุดปรากฏขึ้น การสะท้อนนี้จะทำให้เรา "ชัดเจน" ในคุณค่าของเรื่องราวที่ถักทอเรียงร้อยออกมา

ในงานปฐมภูมินั้น อาจจะเพิ่มเติมมิติของ "ทางออก" ลงไปในเรื่องราวนั้น คือ มิใช่สะท้อนแล้ว "จม" ต้องฝึกทักษะการสะท้อนแล้ว "ไปต่อ" เพราะปรากฏการณ์หนึ่งคือสะท้อนไปสะท้อนมาจะจม จะทุกข์ เพราะการไม่หาทางออก

เคล็ดอย่างหนึ่งที่อาจจะพอช่วยได้เวลาที่ "จม" ก็คือ การสะท้อนท่ามกลางกัลยาณมิตร หรือภายหลังการ "เชื่อม" ที่มีผู้เกี่ยวข้อง ผู้ที่มีความรู้ หรือผู้ที่สามารถเปิดทางออกสำหรับเรื่องนั้นๆ รวมอยู่ในกระบวนการสะท้อนด้วย ในบางกรณีที่เราตกอยู่ใน blind spot กัลยาณมิตรจะสามารถฉุดเราขึ้นไป ไม่จมดิ่งลงไปในห้วงนั้นจนออกมาไม่ได้

บุคลากรบริการปฐมภูมิถ้าได้หาโอกาสทำการประเมินตนเอง (หรือให้ใครมาช่วยประเมิน) เรื่องการเห็น การเชื่อม การสะท้อน ก็จะมีเครื่องมือประจำตัวที่จะช่วยในการทำงานต่อไปได้ในระดับหนึ่ง ส่วนจะมากหรือน้อย ก็คงจะแล้วแต่บุคคล แล้วแต่บริบท แล้วแต่การเติบโต ณ ช่วงนั้นๆ

ยุทธศาสตร์ ยุทธวิธี

ในกระบวนการเห็น เชื่อม และสะท้อน เราจะได้ data ที่เปลี่ยนแปลงเป็น information และประโยชน์สำคัญของ information ก็คือการได้ "เอ๊ะ...!?" หรือ คำถามวิจัย และเมื่อไหร่ที่เรา intervene และได้ "คำตอบ" ของคำถามเหล่านี้ information ก็จะเปลี่ยนรูปไปเป็น knowledge หรือความรู้

การถอดยุทธศาสตร์ หรือยุทธวิธีโดยเจ้าหน้าที่ภาคสนาม ที่ลงปฏิบัติงานในพื้นที่จริง จะได้ knowledge ที่ทรงคุณค่ามาก เพราะยุทธศาสตร์และยุทธิวิธีเหล่านั้น จะถูกเคี่ยวกรำให้กล้าแกร่งจากการใช้งาน เหมือนดาบที่ตีจากเบ้า เอาไปใช้ ใช้แล้วลับ ลับแล้วใช้ ใช้แล้วลับ จนเกิดเป็นความคมกล้า เป็นดาบวิเศษขึ้นมา

เวลาถอดความรู้เรื่องของยุทธศาสตร์ หรือยุทธวิธี ทั้งที่ประสบความสำเร็จหรือล้มเหลว ไม่ได้ผลตามที่คิด ไม่ใช่แค่การบันทึก "กิจกรรม" เท่านั้น แต่ต้องถอดให้ถึง "พลังงานที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง"

ยกตัวอย่างเช่น เราจะระดมคนในหมู่บ้านมาช่วยทำส้วมให้โรงเรียน เราไปขอให้ท่านสมภาร ให้พื้นที่ศาลาการเปรียญ ในการวางแผน พูดคุย และรวบรวมผู้คนได้เยอะแยะมากมาย ตัวจักรสำคัญในความสำเร็จ อาจจะไม่ได้อยู่ที่ ศาลา หรืออยู่ที่วัด แต่อยู่ที่ "ศรัทธา และศูนย์รวมจิตใจ" ที่เป็นตัวผลักดันให้เกิดความสำเร็จ

ยกตัวอย่างเช่น เกิดมีปัญหายาปราบวัชพืชไหลลงแหล่งน้ำใช้ น้ำดื่ม ปรากฏว่าเกษตรอำเภอเป็นแฟนกับลูกบ้านบริเวณนั้น รีบนำเรื่องไปศึกษา พบว่าอาจจะหาวิธีใช้ bipmethod แทนการใช้ยาปราบวัชพืชได้ และนำมาใช้จนไม่ต้องใช้ยาอันตรายนั้นแถวนี้อีก ตัวจักรไม่ใช่การหาแฟนให้เกษตรอำเภอ แต่อยู่ที่ "ความรัก ความห่วงใย" ที่เป็นตัวผลักดันให้เกิดความสำเร็จ

การมองไปที่ "พลังงาน" แทนที่จะมองไปที่กิจกรรม จะทำให้ทางออกนั้นๆ เปิดกว้างมากขึ้น เพราะเราเข้าใจถึงเฟืองหลักจริงๆ ที่อาจจะถูกดัดแปลงไปได้หลากหลายรูปแบบ แต่ถ้าเราไปถอดความรู้และติดอยู่ที่ "กิจกรรม" ก็จะมีแนวโน้มที่จะย่ำอยู่กับที่ หรือหากนำวิธีเดียวกันนี้ไปใช้ที่อื่นก็จะไม่ประสบผลสำเร็จ 

แหล่งเคล็ดวิชา หรือพลังงาน ที่ทำให้เกิดความสำเร็จหรือล้มเหลวนี้เอง ที่เป็นคลังความรู้ knowledge สำหรับผู้ลงมือปฏิบัติ เมื่อคนเหล่านี้ได้เห็น ได้เชื่อม ได้สะท้อน และภายในบริบทที่นำไปปฏิบัติ เกิดเหตุการณ์ต่างๆตามมา ความรู้เหล่านี้จะกลายเป็นทรัพย์สมบัติล้ำค่าแก่ผู้ลงมือกระทำ เกิดความรู้ ควบคู่กับการเกิดความเชี่ยวชาญและชำนาญ มองเห็นกับดัก หลุมพรางต่างๆ ขอเพียงได้มองให้ลึกซึ้ง อย่ามองฉาบฉวยแค่ตัวกิจกรรม แต่หาต้นเหตุของพลังงานที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงให้ได้

บางยุทธศาสตร์ หรือยุทธวิธี จะต้องให้คนของเราขยายวงครอบคลุมออกไปมากขึ้น ติดต่อกับผู้คนมากขึ้น เชื้อเชิญคนมาเป็นเจ้าภาพร่วมมากขึ้น เช่น อาจจะรวมไปถึงศูนย์วิทยุชุมชนเมื่อต้องการการสื่อสารประชาสัมพันธ์ อาจจะรวมถึงครูอาจารย์เมื่อต้องการการให้การศึกษาแก่เยาวชน รวมถึงฝ่ายบริหาร อำเภอ ตำบล เมื่อต้องการเครือข่าย เป็นต้น

ผลลัพธ์ (Outcomes)

มาพูดถึงผลลัพธ์การบริการสุขภาพปฐมภูมิตอนนี้อาจจะเร็วไปสักนิด แต่ก็ไม่ได้แปลว่าหาไม่ได้ เหมือนระบบภูมิคุ้มกันทั่วไปของร่างกาย เราจะเห็นศักยภาพที่แท้ก็ตอนมีภาวะวิกฤติเกิดขึ้น ยิ่งวิกฤติใหญ่ยิ่งเห็นได้ชัดเจนทั้งจุดอ่อน จุดแข็ง ในการประเมินผลลัพธ์โดยที่ยังไม่ต้องเกิดหายนะครั้งใหญ่ ก็อาจจะใช้ model ของปัญหาขนาดย่อมลงมา และใช้กลไกทั้งหมดที่กล่าวมาแล้ว คือ การเห็น การเชื่อม การสะท้อนหาทางออก การตกผลึกยุทธศาสตร์/ยุทธวิธี กลายเป็นองค์ความรู้ และเมื่อองค์ความรู้นั้นได้ซึมซับเข้ากับวัฒนธรรมท้องถิ่น เป็นส่วนหนึ่งของวิถัชีวิตผู้คนในชุมชน จาก knowledge ก็กลายเป็น "ปัญญา (wisdom)" ในที่สุด

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน คันฉ่องนกไฟ



ความเห็น (0)

หมายเลขบันทึก

537867

เขียน

02 Jun 2013 @ 12:17
()

แก้ไข

02 Jun 2013 @ 14:31
()

สัญญาอนุญาต

ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง
ดอกไม้: 3, อ่าน: คลิก
บันทึกที่เกี่ยวข้อง