ใกล้บ้านไม่ใกล้ใจ

วันที่ผมได้คุยกับ คุณสมใจ(65 ปี เพศหญิง) โดยมีสามีคอยใส่ใจฟังอยู่ข้างๆ  เสริมบ้างพองาม  ได้ความว่า ทุกวันนี้ เธอคุมเบาหวานด้วยยากินสองขนาน อินสุลิน และลูกอมวันละ 10 เม็ด  ฟังดูแล้วขัดๆชอบกลนะครับ  

เธออธิบายว่า ลูกอมทำให้หายหิว หายเหนื่อย  เริ่มใช้มาตั้งแต่เริ่มฉีดอินสุลิน(ลูกสาว/สามีพลัดกัน)  เคยเป็นลมที่รพ.ระหว่างรอตรวจจนต้องนอนรพ.สองคืน เพราะหมอบอกน้ำตาลในเลือดต่ำมาก

แม้บ้านใกล้สถานีอนามัยที่มีหมอประจำ แต่เธอตัดสินใจไปรักษาที่รพ.ใหญ่ไกลบ้านในเมืองเพราะไม่อยากให้หมอ(เวชศาสตร์ครอบครัว)ที่สถานีอนามัยกับหมอที่รพ.ใหญ่ (หมอเบาหวาน) ผิดใจกัน กล่าวคือ ฝ่ายแรกอยากให้ไปรักษากับหมอเบาหวานเพราะไม่มีเครื่องมือกำกับติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด   ฝ่ายหลังเชื่อว่า ถึงไม่มีก็ดูแลได้เพราะมียาเหมือนที่รพ.ใหญ่

การเยี่ยมบ้าน เป็นกิจกรรมเด่นของสถานีอนามัยหรือหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหลาย เพราะเชื่อว่า ทำให้รับรู้ความเป็นไปของคนไข้โดยรอบด้าน  เอาเข้าจริง สถานีอนามัยใกล้บ้านคุณสมใจ คงเคยเยี่ยมบ้านเธอนานมาแล้ว จึงไม่ปรากฎหลักฐานที่สถานีอนามัยว่า สภาพปัจจุบันเกี่ยวกับการควบคุมเบาหวานแบบชอบกลนั้นเกิดขึ้น  ถามไถ่เจ้าหน้าที่ของสถานีอนามัยก็ได้ความตรงกันว่า ไม่รับรู้เรื่องราวนี้

สิ่งที่มักพบเจอจากหลักฐานบันทึกการเยี่ยมบ้าน หรือการพูดคุยกับทีมสถานีอนามัย มักบ่งชี้ว่า การเยี่ยมบ้านไม่ได้มีอะไรมากไปกว่า การแสดงความห่วงใย การทักทายกัน และกรอกข้อมูลตามแบบฟอร์มที่ส่วนกลางกำหนด(เช่น แผนผังครอบครัว สิ่งแวดล้อม  ประวัติการเจ็บป่วย เป็นต้น)โดยไม่ได้นำไปใช้ประโยชน์ในการดูแลคนไข้ 

ถ้าจะถอดรหัสแบบแผนการควบคุมเบาหวานที่อาจดุพิลึกของคุณสมใจ บุคลากรเย่ี่ยมบ้านต้องอาศัยความรู้ที่ตรงประเด็น ในกรณีนี้คือ ความเข้าใจเกี่ยวกับเมตาบอลิสั่มของกูลโคส การออกฤทธิ์ของอินสุลินแต่ละชนิด(ระยะสั้น ระยะกลางและระยะยาว) เป็นอย่างน้อย ด้วยความเข้าใจนี้ ย่อมช่วยให้อนุมานได้ว่า อินสุลินเป็นเหตุให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำเกินระดับปกติ คุณสมใจจึงต้องปรับแก้ด้วยการอมลูกกวาด  ซึ่งอาจทำให้ระดับน้ำตาลสวิงไปข้างมากเกิน  แต่ด้วยฤทธิ์ระยะกลางของอินสุลิน ทำให้ดึงระดับน้้ำตาลลงมาอีกจนต่ำเกิน แล้วคุณสมใจก็ต้องอมลูกกวาดแก้อีก ชักคะเย่อกันไปมาอยู่อย่างนี้  

เอ แล้วทำไม หมอเบาหวานไม่ปรับยาอินสุลินให้พอดี จะได้ไม่ต้องชักคะเย่อ  อาจเป็นไปได้ว่า คนไข้ไม่เห็นว่า ภาวะชักคะเย่อคือปัญหา เลยไม่ได้เล่าให้แพทย์ฟัง(แพทย์ท่านนี้เป็นคนใจดีในสายตาของคนไข้ จึงตัดประเด็นว่า คนไข้กลัวจนไม่กล้าเอ่ย)  เวลาไปหาแพทย์ที่รพ.ใหญ่ ระดับน้ำตาลในเลือดช่วงเช้าวันนั้นมักสูงกว่าเป้าหมาย เช่น ครั้งล่าสุด 180 มก.ต่อดล(ตามที่คนไข้ระบุ  ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นคนไข้ที่ใส่ใจ และจดจำรายละเอียดสำคัญนี้ได้ดี   นอกเหนือจากการจดจำวันนัดหมายได้แม่่นยำอีกด้วย)  

คุณสมใจจำได้ว่า ที่แพทย์เบาหวานใช้อินสุลินเพราะประสงค์ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไต ก่อนหน้านั้น คุณสมใจได้รับการรักษาต้อหินที่ตาทั้งสองข้าง การพบต้อหินในคนไข้เบาหวานบ่งชี้ว่าโรคกำลังลุกลาม  ด้วยเหตุนี้กระมังแพทย์เบาหวานจึงมุ่งมาตรการเข้มเพื่อคุมน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ  (แต่ไม่รู้ว่า คนไข้ประสบภาวะแทรกซ้อนคือ น้ำตาลในเลือดต่ำเกิน ทุกๆวัน จนต้องชักคะเย่อด้วยลูกกวาด)

ถ้าระบบบริการสุขภาพมีความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างสถานพยาบาลต่างๆที่ดูแลคนไข้ร่วมกัน ก็ไม่ใช่เรื่องยากที่จะสืบเสาะว่า ตกลงแพทย์เบาหวานสั่งใช้อินสุลินด้วยเหตุผลนี้หรือไม่  แพทย์เบาหวานรู้หรือไม่ว่า มีภาวะแทรกซ้อนด้วยน้ำตาลต่ำเกิน  

อย่างไรก็ตามแม้มีระบบข้อมูลเชื่อมโยงกัน หากทีมเยี่ยมบ้านประเมินสภาพการควบคุมเบาหวานไม่รอบด้าน ก็อาจไม่เกิดประโยชน์  

การหารือเกี่ยวกับระบบแรงจูงใจในการเยี่ยมบ้านกับหัวหน้าสถานีอนามัย(งบประมาณดำเนินการปีละ 8-9 ล้านบาท สำหรับดูแลประชากรประมาณหนึ่งหมื่นคน โดยร้อยละ 60เป็นค่าแรงคนทำงาน)  พบว่า ไม่มีการจ่ายค่าตอบแทนสำหรับกิจกรรมเยี่ยมบ้าน เพราะถือว่าเป็นการทำงานในเวลาราชการ ครั้นซักไซ้ต่อไปว่า แล้วเปลี่ยนเป็นนอกเวลาจะได้หรือไม่ เนื่องจากมีโอกาสพบชาวบ้านทุกครัวเรือนพร้อมหน้ามากกว่าในเวลาราชการเสียอีก  ท่านหัวหน้าก็ห่วงว่าจะไม่มีเงินจ่าย แม้อาคารสถานที่ของสถานีอนามัยแห่งนี้ชวนให้ผู้พบเห็นล้วนอดชื่นชมไม่ได้ว่า ช่างงดงาม หรูหราไม่แพ้คลินิกเอกชน  

ถ้าจะสาธยายเรื่องราวนี้ต่อไปก็คงจะต้องใช้อีกหลายหน้ากระดาษ ซึ่งผู้อ่านอาจเริ่มล้าหรือเบื่อเสียแล้ว

จึงขอขมวดปมว่า ใกล้บ้านใกล้ใจ จะเป็นจริงต้องอาศัยการจัดเรียงองค์ประกอบแห่งความสำเร็จในครบถ้วนสอดคล้องกัน ทั้้งความรู้ การบริหารคน บริหารเงิน บริหารเวลา โดยยึดคนไข้เป็นศูนย์กลาง แทนการเอาใจนาย อย่างที่มักเป็นกันทั่วไป  และนายที่ดี ก็คงต้องใส่ใจที่จะหนุนนำให้คนทำงานได้มีเวลาอยู่กับคนไข้และชุมชนให้มากที่สุด ได้มีโอกาสคิด และพัฒนางานเพื่อคนไข้และชุมชน เป็นสำคัญ แม้ไม่ตรงใจนายก็ไม่เป็นไร