ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด

ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด

(Neonatal Jaundice)

สุชีวา   วิชัยกุล

 

Neonatal Jaundice เป็นภาวะตัวเหลืองที่พบได้ในทารกแรกเกิดถึงร้อยละ 25-50  แบ่งได้เป็น2 ประเภทคือ

1.Physiological Jaundice เป็นภาวะตัวเหลืองที่พบวันที่ 2-3 หลังคลอดและลดลงภายในวันที่5-7 ซึ่งในเด็กคลอดครบกำหนดจะมีค่า bilirubinสูงสุดไม่เกิน 12 mg/dl ในทารกคลอดก่อนกำหนดมีค่า bilirubin ไม่เกิน 15 mg/dl

2.Pathological Juandice เป็นภาวะตัวเหลืองที่พบได้เร็วภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งอาจพบว่าค่า bilirubin อาจสูงถึง 20 mg/dl และทำให้ทารกถึงตายได้

 

สาเหตุ

          Enterohepatic  circulation     และตับที่ยังไม่เจริญเต็มที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เด็กปกติตัวเหลือง

          Hemolytic  disease  of  the  newborn  ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในเด็กที่มีเลือดหมู่  A  หรือ  B  และมารดามีเลือดหมู่  O,  หรือเด็กมีเลือด  Rh  บวกและมารดามีเลือด  Rh  ลบ

          Direct  Coomb’s  test  ให้ผลบวกและ  reticulocyte  หรือ  nucleated  red  blood  cell  ขึ้นสูงในเลือด  เป็นลักษณะที่พบใน  Isoimmune  hemolytic  disease  ในทารกแรกเกิด

          ภาวะเอ็นไซม์  G6PD  พร่องในทารกแรกเกิด พบได้ถึงร้อยละ 8.4 (ปี2541) และพบในชาย:หญิง 7:1  สามารถทำให้เกิดอาการตัวเหลืองอย่างรุนแรงโดยไม่มีประวัติการใช้ยาในมารดาและเด็ก

          Obstructive  jaundice  มีอาการตัวเหลืองในสัปดาห์ที่  2  ร่วมกับการมีอุจจาระสีซีด  direct  bilirubin   สูงกว่า  1  มก./ดล.  และตับโตหรือคลำก้อนได้ที่ชายโครงขวา         

คำย่อ

          HDN               =  Hemolytic  disease  of  the  newborn

          G6PD  def.      =  Glucose-6  Phosphate  dehydrogenase  deficiency

          FFP                 =   Fresh  frozen  plasma

 

 

 

กลไกBilirubin Metabolism

 

Hb                                          Bilirubin

                                                           Iron to ironboby pool

                                                          Globin  to protein pool

 

                             Attached to Albumin

 

                             Circulated Free or Indirect Bilirubin

 

                                     Liver

 

                             Bilirubin + 2 UDP Glucuronate

 

                             Glucoronyl  Transferase

 

                                                                                      Kidneys ขับทางurine

                             Bilirubin Diglucuronate(Conjugate)              1-4 mg/day                 

                             Via biliary Trees

 

                             Intestine

                             Bilirubin or B.Diglucuronide

 

                             Bact.Enzymes

                                                                                                Portal Blood

Urobilinogens                                            Enterohepatic        

                                                                                            Circulation

 

 

                             Urobilins ขับทางอุจจาระ100 mg/day

 

ข้อคิดเห็นทั่วไป

          อาการตัวเหลืองพบได้บ่อยในทารกแรกเกิดและมีความสำคัญรองลงมาจากปัญหาทางระบบหายใจประมาณร้อยละ  25-50  ของทารกแรกเกิดจะมีอาการตัวเหลืองให้เห็นในระยะ  1-2  สัปดาห์แรกหลังคลอด  เด็กเกิดครบกำหนดปกติจะมีระดับ  bilirubin  สูงสุดเมื่ออายุประมาณ  3-4  วัน  และระดับสูงสุดมักไม่เกิน  12  มก./ดล.  ส่วนในเด็กเกิดก่อนกำหนดปกติจะมีระดับสูงสุดไม่เกิน  15  มก./ดล.  ประมาณวันที่  4-5

Bilirubin  Metabolism 

          การสร้าง  conjugate  bilirubin  ที่ตับและการขับ  bilirubin  ออกทางลำไส้ในทารกแรกเกิดที่ช้ากว่าปกติเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้เด็กเกิดภาวะตัวเหลืองได้ง่ายดังนี้คือ

          Bilirubin  เกิดจากการสลายตัวของ  heme  ซึ่งประมาณร้อยละ  75  ได้จากเม็ดเลือดแดงที่แตกเมื่อแก่ตัวลง  อีกร้อยละ  25  เป็น  heme  ที่ได้จากการทำลายของสารเคมีอื่นๆ เช่น  myoglobin         เอ็นไซม์ในเซลล์ต่างๆ และเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนที่ถูกทำลายเป็น  RE  system  ก่อนที่จะเข้ากระแสเลือด หรือที่เรียกว่า  early  labelled  bilirubin,  bilirubin  ที่เกิดขึ้นเป็น  unconjugated  form   ซึ่งละลายได้ดีในไขมัน  อาจจะย้อมเนื้อสมองทำให้เกิด  kernicterus  แต่ในภาวะปกติมันจะจับตัวอยู่กับ  albumin  อยู่ในกระแสเลือดและไม่เป็นพิษต่อเซลล์สมอง  เมื่อไปถึงเซลล์ตับจะแยกตัวออกจาก  albumin  แล้วเข้าไปในเซลล์ตับจับกับ  Y  และ  Z  proteins (Ligandin)  ต่อมาจึงถูกเปลี่ยนเป็น  conjugated  form  โดยรวมตัวกับ  glucuronic  acid  อาศํย  UDP-glucuronyl  transferase  แล้วเปลี่ยนให้เป็น  urobilinogen  และ  stercobilinogen  ขับออกทางอุจจาระ  บางส่วนถูกเปลี่ยนกลับไปเป็น  unconjugated  bilirubin  ใหมเข้าสู่กระแสเลือดย้อนเข้าเซลล์ตับอีกครั้งหนึ่ง  เรียก  enterohepatic  circulation  ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ตัวเหลืองมากขึ้นในเด็กที่ถ่ายขี้เทาช้า  เริ่มกินนมช้า  หรือลำไส้อุดตัน  ขณะที่ทารกยังอยู่ในครรภ์  bilirubin  สร้างขึ้นจะผ่านรกเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาและถูกทำลายโดยตับของมารดา

ภาวะตัวเหลืองในสรีรภาพ  (Physioligic  Jaundice) 

          คือภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดปกติ  เชื่อว่าเกิดจากสาเหตุ  3  อย่างดังนี้  คือ

  1. ทารกแรกเกิดสร้าง  bilirubin  มากกว่าผู้ใหญ่หรือเด็กโตถึง  2  เท่า  เนื่องจากอายุเม็ดเลือดแดงของทารกสั้นกว่าผู้ใหญ่(90 วันแทนที่จะเป็น  120  วัน อย่างผู้ใหญ่)  และถ้า  ductus  venosus  ยังเปิดอยู่เลือดจาก  portal  vein  จะลัดเข้า  inferior  venacava  ทำให้เลือดไปเลี้ยงตับลดลง  บิลิรูบินจึงถูก  conjugate  น้อยลงด้วย
  2. ตับยังไม่เจริญเต็มที่ในทารกแรกเกิด  เนื่องจากมี  Y  และ  Z  protein  และเอนไซม์  UDP-glucuronyl  transferase  น้อย
  3. Enterohepatic  circulation  ของ  bilirubin  มีส่วนช่วยให้เด็กตัวเหลืองมากขึ้น

ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิสภาพ   (Pathologic  Jaundice)

          คือภาวะตัวเหลืองมากผิดปกติในทารกแรกเกิดมีสาเหตุดังนี้

  1. การสร้าง  bilirubin  มากผิดปกติ  ได้แก่
  • Hemolytic  disease  of  the  newborn  เช่น  Rh, ABO  หรือ  minor  blood  group  incompatibility
  • รูปร่างเม็ดเลือดแดงผิดปกติแต่กำเนิด เช่น  hereditary  spherocytosis  หรือ  elliptocytosis
  • ภาวะเลือดข้น  (polycythemia)
  • เอ็นไซม์ในเม็ดเลือดแดงพร่อง  เช่น  พร่อง  G6PD  หรือ  pyruvate  hinase

มีเลือดคั่ง เช่น  cephalhematoma, skin  ecchymoses  หรือเลือดออกในทางเดินอาหาร(GI  hemorrhage)

  • ผลจากการใช้  oxytocin  ช่วยเร่งการคลอดในมารดาทำให้เม็ดเลือดแดงของเด็กแตกง่ายขึ้น ฯลฯ
  1. ตับ  conjugate  บิลิรูบินไม่ได้ดี เช่น      
  • Crigler-Najjar  aundrome  (ขาดเอ็นไซม์  UDP-glucuronyl  transferase)
  • Galactosemia
  • Hypothyroidsm
  • ได้รับยาหรือฮอร์โมนบางอย่างที่ขัดขวาง  conjugation ฯลฯ
  1. การขับถ่าย  bilirubin  ไม่เป็นไปตามปกติได้แก่
  • ท่อน้ำดีอุดตันภายในหรือภายนอกตับ เช่น  biliary  atresia  หรือตับอักเสบ
  • ลำไส้อุดตันเช่น  Pyloric  stenosis  duodenal  atresia
  1. ภาวะที่มีการสร้าง  bilirubin  มากและขับออกได้น้อย  ได้แก่
  • ภาวะติดเชื้อ
  • โรคติดเชื้อในครรภ์  (intrauterine  infection)
  • Idiopathic  respiratory  distress  syndrom

 

 

สิ่งตรวจพบทางคลินิก

            ประวัติ

                ประวัติการตั้งครรภ์และตัวเหลืองในบุตรคนก่อน ๆ ช่วยบ่งถึงสาเหตุจากเลือดมารดาและบุตรไม่เข้ากัน  (hemolytic  disease  of  the  newborn) โรคทางกรรมพันธุ์ที่มีความผิดปกติของเอ็นไซม์  หรือรูปร่างของเม็ดเลือดแดงหรือโรคติดเชื้อในครรภ์

            ประวัติการใช้ยาบางอย่างในมารดาขณะใกล้คลอดเช่น  ยาพวก  Sulfonamide  ซึ่งสามารถขัดขวาง  conjugation  ของ  bilirubin  ในเด็กทำให้เด็กตัวเหลืองได้

            อาการและอาการแสดง

  1. 1.      อาการตัวเหลือง  มักเห็นที่บริเวณใบหน้า ถ้ากดลูบบริเวณดั้งจมูกจะเห็นได้ชัดยิ่งขึ้น  ทารกเกิดก่อนกำหนดมีผิวบางทำใหดูเหลืองมากกว่าเด็กโตที่มีระดับบิลิรูบินเท่ากัน  อาจมีอาการอื่น ๆ ที่ตรวจพบเป็นอาการของโรคที่เป็นสาเหตุให้ตัวเหลือง
  2. 2.      อาการซีดหรือบวม  พบในรายที่มีการทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่างมาก  มักเป็นอาการที่พบได้เฉพาะในรายที่เป็น  hydrops  fetalis  จาก  Rh  incompatibility  หรือซิฟิลิสแต่กำเนิด  ซึ่งมักเป็นเด็กตายคลอด  ฯลฯ
  3. 3.      ตับหรือม้ามโต  ใน  hemolytic  disease  of  the  newborn  หรือโรคติดเชื้อในครรภ์ คลำตับและม้ามได้เนื่องจากมีการสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างมาก เพื่อชดเชยส่วนที่ถูกทำลายไป ยกเว้นพวก  ABO incompatibility  มักจะคลำม้ามไม่ได้  อาจคลำตับได้ขนาดปกติ เด็กที่เป็น  Galactosemia  มักจะมีตับโตมาก
  4. 4.      ซึม  ถ้าระดับ  bilirubin  สูงมาก ๆ มักจะทำให้เด็กซึม  เด็กที่มีการติดเชื้อหรือพวก  galactosemia  ก็อาจซึมได้
  5. 5.      จ้ำเลือดตามตัว  อาจพบ  patichii  หรือ  purpuric  spots  ตามผิวหนังในเด็กที่ตัวเหลืองจากโรคติดเชื้อในครรภ์

 

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

            เด็กทุกรายที่มีอาการตัวเหลืองควรตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้

  1. 1.      ระดับ  bilirubin   ในเลือด  การหาค่า  total  bilirubin  จากเลือดจำนวนน้อยที่เจาะจากส้นเท้าทำง่ายและได้ผลเร็ว ใช้ประมาณค่า  unconjugated  หรือ  indirect  bilirubinได้ดี ในบางกรณีที่สงสัยว่าเป็น  obstructive  jaundice  ควรตรวจค่า  direct  bilirubin  ด้วย ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจระดับ Unbound  bilirubin  ในเลือด
  2. 2.      ตรวจนับเม็ดเลือด  (CBC),recticul-ocyte  และ  blood  smear  เพื่อดูรูปร่างเม็ดเลือดแดงอาจพบ  microspherocyte  ใน  ABO  incompatibility
  3. 3.      ตรวจหมู่เลือดและ  Rh  ของทั้งแม่และลูกถ้าแม่มีเลือด  Rh  ลบ  และลูกมี  Rh  บวกและตัวเหลืองลูกก็น่าเป็น  Rh  incompatibility  ถ้าแม่มีเลือดกลุ่ม  O  ลูกเป็น  A  หรือ  B  และตัวเหลืองลูกก็อาจเป็น  AO  หรือ  BO  incompatibility
  4. 4.      Direct  Coomb’s  test  ถ้าให้ผลบวกในเลือดลูกก็น่าจะเป็น  HDN   ประมาณร้อยละ  25-50  ของ  ABO  incompatibility  อาจให้ผลลบได้
  5. 5.      ควรทำ  G6PD  screening  test  ในเด็กตังเหลืองที่หาสาเหตุไม่ได้  ภาวะพร่องเอนไซม์  G6PD  มักพบได้บ่อยในเด็กผู้ชาย  ชาวเอเชีย  หรือผู้อยู่ในแถบเมดิเตอเรเนียน
  6. 6.      การตรวจพิเศษเฉพาะโรค   ตามแต่สิ่งตรวจพบทางคลินิกที่ทำให้คิดว่าน่าจะเป็นโรคนั้น ๆ

เช่น  ตรวจ  Rubella  titer,  VDRL  หรือ  serum  T4  ฯลฯ

 

การวินิจฉัยแยกโรค

            นอกจากผลการตรวจพบทางคลินิกดังกล่าวมาแล้ว  การเฝ้าดูอาการตัวเหลืองในทารกแรกเกิดช่วยวินิจฉัยแยกสาเหตุของภาวะตัวเหลืองนั้น ๆ ได้ เช่น ถ้าเริ่มเหลืองหลังภายใน  24  ชั่วโมงแรกมักเกิดจาก  HDN   ถ้าเหลืองหลังอายุ  2  สัปดาห์มักเป็นท่อน้ำดีอุดตันแต่กำเนิด  ซึ่งเด็กมักถ่ายอุจจาระสีซีด

            เด็กที่เหลืองจากการรับประทานนมแม่ (Breast   milk  jaundice)  พบได้น้อย  ประมาณร้อยละ  10  ของเด็กที่ได้รับนมแม่  มักจะเหลืองตอนปลายสัปดาห์แรกหลังคลอด  ถ้าหยุดให้นมแม่ชั่วคราวประมาณ  36-48  ชั่วโมง  ระดับ   bilirubin  จะลดลงทันที  เมื่อกลับให้นมแม่ใหม่ระดับ  bilirubin  ก็จะกลับสูงขึ้นแต่มักไม่สูงกว่าเดิม

            หลักเกณฑ์ที่ใช้แยก  pathological  jaundice  จาก  physiologic  jaundice  โดยเด็กที่เหลืองจากพยาธิสภาพจะมีลักษณะดังนี้

  1. 1.      ระดับ  bilirubin  ในเลือดจากสายสะดือสูงเกิน  3  มก./ดล.
  2. 2.      สังเกตเห็นเหลืองภายใน  24  ชั่วโมงแรกหลังคลอด
  3. 3.      Bilirubin  ในเลือดสูงขึ้นเกิน  5  มก./ดล./24 ชั่วโมง
  4. 4.      ค่า  indirect  bilirubin  เกิน  15  มก./มล.ในเด็กเกิดก่อนกำหนดหรือเกิน           12 มก./ดล.ในเด็กเกิดครบกำหนด
  5. 5.      ค่า  direct  bilirubin  เกิน  1  มก./ดล.
  6. 6.      ตัวเหลืองนานเกิน  1  สัปดาห์ในเด็กเกิดครบกำหนด  หรือเกิน  2  สัปดาห์ในเด็กเกิดก่อนกำหนด
  7. 7.      มีความผิดปกติอย่างอื่นร่วมด้วย  เช่น  ดูดนมไม่ดี  ตับและม้ามโต  กระวนกระวาย และ  acidosis

 

Kernicterus 

            พิษของ  bilirubin  ต่อเนื้อสมอง (Kernicterus  หรือ  bilirubin  encephalopathy)  ในรายที่ตัวเหลืองมากอาจมี  unconjugated  bilirubin  มากเกินปริมาณที่  albumin  จะจับด้วย ทำให้  bilirubin  นี้อยู่อย่างอิสระในกระแสเลือด  ผ่านเข้าสมอง เข้าไปย้อมเนื้อสมองทำให้เซลล์สมองส่วนนั้นๆ  เสียไปอย่างถาวร  มักจะเป็นที่บริเวณก้านสมอง  cerebellum,  basal  ganglion  และ  hippocampus  เกิดอาการผิดปกติทางสมอง

            อาการที่เกิดขึ้นมักจะเห็นได้ในวันที่  3-4  ได้แก่  ซึม  ไม่ดูดนม  อาเจียน  ร้องเสียงแหลม  ไม่มีแรง  ไม่มี  Moro  reflex  มักจะมีอาการกระสับกระส่าย  กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง  หลังแอ่น  และชัก  เด็กบางรายอาจไม่แสดงอาการเหล่านี้ในระยะหลังคลอด  แต่เมื่อโตขึ้นอาจมีความผิดปกติทางสมองและจิตใจหรือพัฒนาการช้า  หรือหูหนวก

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเกิด  Kerniterus  ได้แก่

  1. 1.      ระดับ  bilirbin  จากรายงานต่าง ๆ พบว่า  Kernicterus   มักเกิดขึ้นเมื่อระดับ  bilirubin  ในเลือดสูงประมาณ  20-25  มก./ดล.ขึ้นไป   ระยะหลังก็มีรายงานพบเด็กเกิดก่อนกำหนดเกิด  Kernicterus  เมื่อมีระดับ  bilirubin  เพียง  10-15  มก./ดล. หรือต่ำกว่านี้  ดังนั้นจึงใช้ค่า  bilirubin  อย่างคาดคะเนอันตรายของการเกิด  Kernicterus  ไม่ได้
  2. 2.      การรวม  bilirubin  กับ  albumin  ในภาวะปกติ  albumin 1  โมเลกุลจะจับกับ  bilirubin  1  โมเลกุลอย่างเหนียวแน่น  ดังนั้น  albumin  1  กรัม  สามารถจับ  bilirubin  ได้ประมาณ  8.5  มก./ดล.แต่ทารกแรกเกิดปกติ  albumin  ในเลือดสามารถจับกับ  bilirubin  ได้เพียงร้อยละ  50-90  และถ้าเด็กป่วยหรือเกิดก่อนกำหนดจะยิ่งจับ  bilirubin  ได้น้อยกว่านี้

นอกจากนี้ยังมีสารบางอย่างแย่ง  bilirubin  จับกับ  albumin  ได้แก่

  1. 1.      Endogenous  anions  เช่น  hematin, bile  acids, free  fatty  acids
  2. 2.      Exogenous  anions  เช่น  Salicylate     Sulfonamine,  Novobiocin,   Cephalothinc,  Sodium  benzoate,  Caffeine,  Furosemide,  Digoxin,  Chlorothiazide,  Hydrocortisol,  ฯลฯ

ปัจจุบันมีการตรวจทางห้องปกิบัติการหลายวิธีที่สามารถวัดความอิ่มตัวของ  albumin  ในการจับกับ  bilirubin  ทำให้รู้ปริมาณ  bilirubin  ที่ไม่ได้จับกับ  albumin  ในเลือด(unbound  bilirubin)  ซึ่งช่วยในการพิจารณาทำการถ่ายเปลี่ยนเลือดและยังช่วยทำนายโรคได้  วิธีการตรวจเหล่านี้ยังไม่แพร่หลาย  ทำได้เฉพาะในสถาบันใหญ่ๆ บางแห่ง  และยังอยู่ในระหว่างวิจัยมี  4  วิธีคือ

  1. 1.      Salicylate  saturation  index
  2. 2.      Sephadex  adsorbent  gel  method
  3. 3.      Hydroxy  benzene-azo-benzoic  acid (HABA)  test
  4. 4.      Peroxidase  test

อย่างไรก็ตามยังไม่มีวิธีใดได้ผลแม่นยำเต็มที่  สิ่งตรวจพบทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างอื่นที่ทำได้ยังมีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาผุ้ป่วย

  1. 3.      Blood  brain  barrier  สมัยก่อนเชื่อว่าทำนบกั้นเลือดและสมอง (blood  brain  barrier)  ในทารกแรกเกิดยังทำงานไม่ดีพอโดยเฉพาะ  จึงยอมให้บิลิรูบินผ่านเข้าสมอง  แต่ปัจจุบันความเชื่อเรื่องนี้น้อยลงเนื่องจากพบว่า  kernicterus  สามารถเกิดขึ้นได้ในสัตว์ทดลองที่โตเต็มที่ และในเด็กชายอายุ  16  ปี  ผุ้หนึ่งที่ป่วยเป็น  Crigler-Najjar  syndrome
  2. 4.      เซลล์สมอง  ปัจจุบันเรายังมีความรู้น้อยเกี่ยวกับความไวต่อ  bilirubin  ของเซลล์สมอง  เชื่อกันว่าภาวะขากอ็อกซิเจน  หรือ  acidosis  อาจช่วยทำให้  bilirubin   ผ่านเข้าเซลล์ได้ง่ายขึ้น

การรักษา

            จุดประสงค์ของการรักษาเด็กที่ตัวเหลือง  คือ  พยายามรักษาให้ระดับ  bilirubin  ในเลือดต่ำกว่าร้อยละ  1  ของน้ำหนักตัว  เช่น  ต่ำกว่า  10  มก./ดล.ในเด็กที่มีน้ำหนักตัว  1,000  กรัม  ต่ำกว่า  15  มก./ดล. สำหรับเด็กหนัก  1,500  และต่ำกว่า  20  มก./ดล  ในเด็กหนัก  2,000  กรัมขึ้นไปหรือเด็กครบกำหนด

            การรักษามี  3  วิธีคือ

  1. 1.      ถ่ายเปลี่ยนเลือด (exchange  transfusion) เป็นวิธีที่จะสามารถช่วยลดระดับของbilirubin ได้เร็วที่สุด และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยส่วนใหญ่เกิดจากการให้ calsium gluconate ในอัตรที่เร็วเกินไปทำให้หัวใจเต้นช้า และหยุดเต้นชั่วคราว

 

ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนถ่ายเลือด

            -ซีดมาก ตรวจ Coomb’s test ให้ผลบวก Hct< 35% ซึ่งเด็กจะต้องได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด กรุ๊ป O Rh negative โดยใช้ PRC ก่อน จำนวน 25-40 มล./กก. ในเวลาประมาณ 30 นาที แล้วจึงเปลี่ยนเป็นใช้ Fresh Whole Blood เมื่อ Hct ถึง 40%

            -ระดับ Bilirubin สูง ใน 24 ชั่วโมงแรก โดยทารกที่คลอดครบกำหนดสูงเกิน 14 มก./ดล. และเกิน 10 มก./ดล. ในทารกคลอดก่อนกำหนด ถ้าอายุเกิน 24 ชม.ใช้เกณฑ์ มากกว่า 20 มก./ดล.ในทารกคลอดครบกำหนด และเกิน 18 มก./ดล.ในทารกคลอดก่อนกำหนด และในรายที่มี hemolysis คือมี Bilirubin สูงเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวเป็นกรัมในทารกเกิดก่อนกำหนด

-          อาจทำในกรณีที่ไม่ถึงเกณฑ์ที่กำหนดดังกล่าวมาแล้วได้ในกรณีที่ทารกมีภาวะตัวเหลืองร่วมกับมีภาวะHypothermia(อุณหภูมิต่ำกว่า35องศาเซลเซียส),Hypoglycemia, acidosis(pHต่ำกว่าหรือเท่ากับ7.5)anoxia หรือ Hypoalbuminemia(ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 5 กรัม/100 มล.)

เลือดที่ใช้มี 3 ชนิด

      Acid Citrate Dextrose(ACD)

      Citrate Phosphate Dextrose(CPD)

      Heparinized blood

ควรใช้เลือดที่อายุไม่เกิน 5 วัน ยกเว้น Heparinized blood ที่ต้องใช้ไม่เกิน 24 ชม.หลังจากเจาะจากผู้บริจาค จะใช้เลือดประมาณ 2 เท่าของเลือดในร่างกายคือประมาณ 160-170 มล. ซึ่งจะช่วยลด bilirubin ได้ถึง 50%ทันทีที่เปลี่ยนถ่ายเลือดเสร็จ ชนิดของเลือดจะขึ้นอยู่กับสาเหตุ เช่นถ้าเกิดจาก Rh Incompatibility ต้องใช้เลือด Rh –ve กรุ๊ปเดียวกับเด็ก หรือใช้เลือดกรุ๊ป O ในกรณีที่พบ ABO Incompatibility ร่วมด้วย ซึ่งจะใช้เลือดที่มี Rh เดียวกันกับของเด็ก

 

 

 

ภาวะแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด

     -Vascular embolism,thrombosis

     -Cardiac arrhythmia,volumn overload,arrest

     -Electrolyte imbalance

     -Clotting time(i.e. Overheparinization,thrombocytopenia)

     -Infection

     -Hypothermia

-Hypoglycemia

           

  1. 2.      ใช้แสงบำบัด (phototherapy)โดยอาศัยหลักการใช้แสงที่มีคลื่นแสง 420-460 นาโนเมตรเปลี่ยน bilirubin ที่ไม่ละลายน้ำให้เป็น bilirubin ที่ละลายน้ำได้ เราเรียกวิธีนี้ว่า Isomerization  ส่องห่างจากตัวเด็กประมาณ 45 เซนติเมตร
ข้อบ่งชี้

            -สภาพทั่วไปของเด็ก  ถ้าเด็กป่วยหรือคลอดก่อนกำหนดน้ำหนักต่ำกว่า 2500 กรัม ควรส่องไฟ ใน สามวันแรก หรือเมื่อมี bilirubin มากกว่า 10 มก./ดล. เด็กน้ำกนักมากกว่า 2500 กรัม ใช้เกณฑ์ bilirubin สูงกว่า 12-14 มก.ดล.

            -ระดับ bilirubin

            -อัตราการเพิ่มของ bilirubin ถ้าเพิ่มเร็วกว่า 5 มก./ดล./วัน แต่ระดับไม่สูงเกินที่ตั้งไว้

แนวทางการส่องไฟเด็ก

            -ตรวจดูสาเหตุที่เกิดก่อน

            -วัดพลังงานคลื่นแสง  ดูการทำงานของหลอดไฟทั้ง 10หลอด

            -ปิดตาเด็ก ป้องกันทำลายรากเส้นประสาทตา ถอดเสื้อ-ผ้าอ้อมของเด็ก

            -Vital signs  สังเกตุอาการขาดน้ำ อาการไข้ ลักษณะสีอุจาระ ปัสสาวะ

            -ปิดไฟระยะสั้นๆ เช่นเวลาเลี้ยงนม หรือพ่อแม่มาเยี่ยม

            -เปลี่ยนท่านอนของเด็กให้สัมผัสกับไฟอย่างทั่วถึง

            -ชั่งน้ำหนักทุกวัน

            -วัดระดับ บิลิรูบินในเลือดทุก 12-24 ชม.

-ระวังภาวะแทรกซ้อนจาการส่องไฟ เช่น ออกผื่นซึ่งไม่จำเป็นต้องหยุดการส่องไฟ

ถ่ายเหลวบ่อย,dehydrate และมีไข้ได้,ท้องอืด,Bronze Baby,Platelet turnover มากขึ้น

  1. 3.      ใช้ยา  Phenobabital เพื่อเข้าไปเร่งให้ตับสร้างเอนไซม์ Glucoronyl transferase และสร้าง Y protein มากขึ้น และต้องใช้เวลานานถึง 4-5 วันหลังให้ยา

 

การพยากรณ์โรค  ขึ้นอยู่กับระดับ bilirubin ที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างทันทีทันใด ถ้าเกิดจาก 3-4 วันหลังคลอด เด็กจัหายไปเองได้ถ้ามีการนำเด็กไปตากแดดในตอนเช้าเพื่อใช้แสงธรรมชาติช่วยเด็ก

 

การพยาบาลและป้องกัน 

                การพยาบาลผู้ป่วยเปลี่ยนถ่ายเลือด

  • เจาะเลือดผู้ป่วยประมาณ 5-10 ml ใส่ขวดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็งตัว เพื่อช่วยในการหาหมู่เลือด และทดสอบเลือดของผู้บริจาค
  • ส่งเลือดพร้อมกับใบขอเลือดไปยังธนาคารเลือด
  • ตรวจชื่อ นามสกุล กรุ๊ปเลือดให้ตรงกับผู้ป่วย
  • บอกญาติผู้ป่วยให้ทราบ
  • Check เข็มว่าอยู่ในเส้นดีหรือไม่

 

การพยาบาลขณะเปลี่ยนถ่ายเลือด

  • ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด วัดชีพจร อัตราการหายใจ อุณหภูมิ และความดันโลหิต ทุก15-30 นาที
  • สังเกตุอาการผิดปกติ เช่น หนาวสั่น แน่นหน้าอก  มึนศีรษะ มีผื่นตามตัวคัน อาการกระตุกรอบๆปาก รีเฟลกซ์ไว อาการแสดงของภาวะ Hypercalaemia เป็นต้น
  • ควรหมุนถุงเลือดเบาๆ เพื่อให้เลือดแดงและพลาสมาเข้ากันได้ดี
  • ห้ามให้ยาหรือสารอื่นใดรวมปนไปกับเลือด
  • หลังจากให้เลือดควรสังเกตุอาการผิดปกติต่ออีก 6-12 ชั่วโมง
  • เขียนรายงาน บันทึกจำนวนเลือดเข้า ออก และอาการแสดงของทารกหลังจากเสร็จสิ้นการให้เลือด

ข้อควรระวัง  การเก็บเลือดให้ใช้ภายใน 30 นาทีหลังจากได้เลือดมาจากธนาคารเลือด หรือเก็บไว้ในอุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส เมื่อจะใช้นำเอาออกมาไว้นอกตู้เย็นประมาณ 15 นาที

 

การพยาบาลและป้องกันทารกที่มีภาวะตัวเหลืองโดยทั่วไป

            -ให้คำแนะนำแก่หญิงที่มี Rh –ve ให้หลีกเลี่ยงชายที่มี Rh +ve

            -หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่แย่งจับกับ bilirubin มากกว่า albumin

            -ป้องกันไม่ให้เกิดบอบช้ำจาการคลอด

            -ให้นมเด็กเร็วที่สุด เพื่อลด enterohepatic circulation

            -ใช้สารพวก Tin-Mersoporphyrin ซึ่งช่วยในการระงับเอนไซม์ heme oxygenase ทำให้การสร้าง bilirubin น้อยลง

Link : http://www.k-jira.com/ward/view.php?qs_qno=92&PHPSESSID=80b5b03fdf068fb0cf7962b341613b8a