บริบาลบรรเทาแบบบ้านๆ : มายาคติเกี่ยวกับ Opioid

ให้คิดเสียว่า อาการปวดเหมือนฟองน้ำ และมอร์ฟีนเหมือนน้ำ..ถ้าพอดีกัน โอกาสเกิดผลข้างเคียงก็น้อยมาก

เป้าหมาย "ผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วย และญาติ เกิดความมั่นใจในการใช้ยากลุ่ม opioid เพิ่มขึ้น"

ความกลัวหลักๆ ในการใช้ Opioid คือ 3 ต. ดังต่อไปนี้คะ - ตาย, ติด และ ต๊อง..

Phobia : Opioid ทำให้ "ตาย" (Respiratory depressed) 
เพราะมี "มายาภาพ" ถึงมอร์ฟีนที่ใช้ในการดมยาสลบเพื่อผ่าตัด แล้วไม่ฟื้น

คำแย้ง :  "Pain acts as antagonist to the central depressant of opioids" [1]..ซึ่ง อ.Pantilat สอนว่า "ให้คิดเสียว่า อาการปวดเหมือนฟองน้ำ และมอร์ฟีนเหมือนน้ำ..ถ้าพอดีกัน โอกาสกดการหายใจก็น้อยมาก"-- และการให้ opioid ไม่เหมือนฉีด Ketamine ที่คุยๆ อยู่ก็ผลอยไปเลย มีอาการนำมาก่อนเช่น ซึม, แขนขากระตุกสั้นๆ (myoclonus) จึงมีเวลาให้ลดขนาดยาและแก้ไข [2]
   ภาพหลังได้มอร์ฟีนแล้วไม่ฟื้นนั้น เนื่องจากความเจ็บปวดหลังจากผ่าตัดจะค่อยๆ ลดลง เมื่อตัว antidote ลดแต่ยาลดไม่ทัน จึงเป็นปัญหากดการหายใจตามมา ซึ่งต่างจากกรณีปวดเรื้อรัง ที่มีอยู่ตลอดและอาจมากขึ้นเมื่อโรคดำเนินด้วยซ้ำ

******************************** 

Phobia : Opioid ทำให้ "ติด" (addiction)
เพราะมี "มายาภาพ" ว่า opioid คือฝิ่นหรือเฮโรอีน แล้วก็นึกถึงคนผอมแห้งกำลังลงแดง ตำรวจจับเข้าคุก..
คำแย้ง : ก่อนอื่นต้องนิยามคำว่า addiction = "Psychological" dependence
that lead to continue use "inspite harm" หมายความว่า เป็นความติดใจที่มีอานุภาพให้ยอมทำทุกอย่าง แม้ต้องเสียสุขภาพ เสียทรัพย์ เสียศีลธรรม เพื่อให้ได้มา..พบว่าอุบัติการของ Addiction ในบุคคลทั่วไป ที่ไม่มีประวัติใช้ยาเสพติดหรือสุรา นั้นต่ำมาก ประมาณ 1 ใน 1000 [3]
สำหรับอาการลงแดง ขนลุก หนาวสั่น นั้นเกิดจาก Physical dependence (withdrawal) ซึ่งเกิดจาก การหยุดยาอย่างกะทันหัน ซึ่งการใช้ Opioid ทางการแพทย์ย่ิิอมเกิดได้น้อยกว่า การหามาเองอย่างผิดกฎหมายเป็นแน่

ดังนั้น ถ้าวันหนึ่งผู้ป่วย ที่เคยใช้มอร์ฟีนขนาด 30 mg ต่อวันมา 1 ปี บอกว่า ยาที่เคยใช้มันเหมือนกินขนม ไม่ช่วยลดปวดอะไร กลัวว่าจะ "ติดยา" ท่านจะตอบว่าอย่างไร ?
มาดูความน่าจะเป็นกันคะ

ผู้ที่ใช้ยา opioid แก้ปวดอยู่ตัว แล้วเกิดต้องการขนาดยาเพิ่มขึ้น
1. ส่วนมากเกิดจากการดำเนินโรค (ฟองน้ำใหญ่ขึ้น) -> ปรับขนาดขึ้น
2. ทางทฤษฎีเกิดขึ้นได้ แต่ไม่บ่อยเท่า คือร่างกายดื้อยา หรือ Tolerance : recepter insensitivity (ฟองน้ำด้าน) -> เปลี่ยนหรือใช้ opioid หลายตัวร่วมกัน
3. เป็นสิ่งที่คนกลัวกันมาก แต่โอกาสเกิดน้อยที่สุดคือ ติดยา จริงๆ

 การรักษาอาการน้อยเกินไป เช่นปรับเพิ่ม 30 -> 32 mg/day  คนไข้ยังปวดอยู่ แต่จะไม่ร้องขอจากหมอคนนี้แล้ว ไปหาหมออื่น คราวนี้ต้องแสดงอาการแบบสุดๆ ถามปวด 0-10 ตอบ 20 เป็นต้น มีการแอบเก็บยาสะสมไว้ เช่นนี้เรียกว่า "Pseudoaddiction"  ถ้ารักษาอาการปวดอย่างเหมาะสม พฤติกรรมเหล่านี้ก็จะหายไป ( และอย่าลืมตรวจร่างกาย เคยเจอผู้ป่วยปวดขามากผิดปกติ คิดว่าผู้ป่วยแกล้ง ไปๆ มาๆ เลือดแดงที่ขาอุดตัน-ischemic leg )
ต่างจาก True addiction ที่ความต้องการยาไม่เกี่ยวกับอาการปวดอีกต่อไป ต้องการความเคลิ้ม หลุดจากโลกแ่ห่งความเป็นจริง ก็ว่ากันไป..

********************************

Phobia : Opioid ทำให้ "ต๊อง" (Delirium)
เพราะมี "มายาภาพ" ว่า มอร์ฟีนเป็นยาที่แพทย์สั่งให้ผู้ป่วยในระยะ "ใกล้จะเสียชีวิต" ซึ่งนอนไม่รู้สึกตัว หรือไม่ก็เพ้อ
คำแย้ง : อาการสับสนแบบเป็นๆ หายๆ (Delirium) พบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้ายก็จริง แต่ มีปัจจัยหลายอย่าง ทั้งตัวโรคของผู้ป่วยเอง  ยาอื่นๆ เช่น stearoid, Benzodiazepine ..มีการศึกษาว่าโอกาสเกิด Delirium เพิ่มขึ้นจากการใช้ Opioid หลังจากตัดปัจจัยดังกล่าวแล้ว ประมาณ 1.3 : 1 [4]
แต่อย่างไรก็ตาม ย้ำว่า Delirium เป็นคนละอย่างกับ บ้า (Psychosis)
สำหรับอาการง่วงซึม เช่นเดียวกับอาการปากแห้ง ปัสสาวะไม่ออก คัน..เหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นในเวลาสัปดาห์ ไม่อยู่นานเป็นเดือนหรือปี ผลข้างเคียงเดียวที่ไม่หายไปคือ "ท้องผูก" คะ

 

สรุป:
การใช้ Opioid ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่มีการประเมินให้เหมาะสมกับความรุนแรงของอาการ มีความปลอดภัยสูง (อุบัติการ ตาย, ติด หรือ ต๊อง"แบบถาวร" นั้นน้อยมากแบบ 0.00X %) ..บางทีอาจปลอดภัย มากกว่าการใช้ยาพาราเซตามอลแบบไร้ขีดจำกัดด้วยซ้ำไป..

อ้างอิง
[1] Max Watson et al (2009) Oxford Handbook of Palliative care 2nd ed, P 244
[2] Declan Walsh et al (2009) Palliative Medicine, P 1414 website ( need ELSEVIER subscription)
[3] WHO Pain & Palliative communication program (1998) website.
[4] Guadrea et al (2007)  Opioid medication and longitudinal risk of delirium in hospitalized cancer patients.