การประเมินคุณภาพงาน Palliative Care
บทความนี้มีที่มาจากการบรรยายเรื่องการประเมินคุณภาพงานบริการ Palliative Care ซึ่งเป็นหัวข้อหนึ่งในการประชุมเครือข่าย Palliative Care ครั้งสุดท้ายที่ ภูเขางามพาโนรามา รีสอร์ท จ.นครนายก ต้องขอออกตัวก่อนว่าผู้เขียนไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญในเรื่องการประเมินคุณภาพ แต่เป็นเพียงคนที่สนใจเกี่ยวกับการประเมินคุณภาพงานบริการ และเมื่อได้รับการทาบทามให้พูดในหัวข้อนี้ก็รู้สึกว่าเป็นหัวข้อที่ตรงกับความสนใจและอยากศึกษาหาความรู้เพิ่มเติม โชคดีมากขึ้นที่มีการถกประเด็นกันอย่างละเอียดลึกซึ้งกว้างขวางในขณะบรรยายจากอาจารย์ผู้ทรงคุณวุฒิและมีประสบการณ์การดูแลผู้ป่วย Palliative Care
By Whom: คุณภาพกำหนดโดยใคร
เราเริ่มต้น session กันด้วยภาพของดาราสาวเซ็กซี่ท่านหนึ่ง แล้วลองให้ผู้เข้าร่วมประชุมลองบรรยายภาพให้สัมพันธ์กับคำว่า “คุณภาพ” ผู้เข้าร่วมประชุมท่านหนึ่งบรรยายว่า ถ้าจะให้รู้จักถึงคุณภาพของสิ่งใดจริงๆก็คงต้องลองเข้าไปพิสูจน์ ในขณะที่อีกท่านหนึ่งบอกว่า คุณภาพของบางสิ่งบางอย่างอาจเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา และไม่เหมือนกันทุกวัน จะเห็นได้ว่าเพียงแค่ลองเริ่มจำกัดความคำว่า “คุณภาพ” ในคนต่างคนกัน ความหมายและมุมมองก็ยังสามารถแตกต่างกันไปได้ เมื่อพูดถึงเรื่องคุณภาพ เราจึงจำเป็นต้องบอกควบคู่ไปเสมอว่า คำจำกัดความของคำว่า “คุณภาพ” ดังกล่าวมาจากมุมมองของใคร โดยสามารถแบ่งมุมมองดังกล่าวได้เป็น 3 p ได้แก่
1) Patient หมายถึงทั้งผู้ป่วยและครอบครัว
2) Professional หมายถึงบุคลากรทางการแพทย์สาขาวิชาชีพใดก็ได้
3) Political หมายถึง ผู้กำหนดนโยบาย อาจจะเป็นองค์กรวิชาชีพ ผู้ให้ทุน หรือหัวหน้างาน
ข้อคิด: สิ่งสำคัญอย่างหนึ่งของการกำหนดว่าจะวัดคุณภาพแบบใดบ้าง ควรให้บุคคลในทีมที่ทำงานอยู่ด้วยกันมีส่วนร่วมในการช่วยกันคิด ช่วยกันจำกัดความ และหาตัวชี้วัด
Why: ทำไมเราถึงต้องวัดคุณภาพ สามารถแบ่งเหตุผลได้คล้ายๆกับเรื่องของการวัดผลในนักศึกษาแพทย์ที่แบ่งเป็นการวัดผลแบบ Formative และ Summative การวัดคุณภาพงาน Palliative Care หรืองานบริการทางการแพทย์มีเหตุผลได้ 2 รูปแบบ ได้แก่
1) Quality improvement (QI) คือ เพื่อพัฒนางานอย่างต่อเนื่องเพื่อให้งานดีขึ้นเรื่อยๆ
2) Quality assurance (QA) คือเพื่อใช้ในการตรวจสอบ เช่น มีหน่วยงานจากภายนอกเข้ามาตรวจสอบคุณภาพโดยกำหนดตัวชี้วัดต่างๆที่ต้องทำให้ได้มาตรฐาน QI เปรียบเสมือนการประเมินแบบ Formative ไม่มีการวัดผลสอบได้หรือสอบตก ในขณะที่ QA เหมือนการประเมินแบบ Summative ที่มีการวัดผลผ่าน หรือตกเมื่อเทียบกับมาตรฐานที่กำหนดไว้
ข้อคิด: ก่อนการวัดคุณภาพผู้วัดต้องลองตอบคำถามตัวเองก่อนว่าเราจะวัดคุณภาพงานไปเพื่ออะไรและควรจะใช้วิธีการใดในการวัด What: วัดอะไร ในส่วนนี้ผู้เข้าร่วมประชุมได้ช่วยกันระดมความคิดในกลุ่มย่อยทั้ง 4 กลุ่ม และช่วยกันนำเสนอว่าแต่ละกลุ่มจะวัดงานด้านใดบ้าง โดยสามารถแบ่งเป็นหัวข้อต่างๆของการวัดได้ดังนี้
1) Structure: การวัดคุณภาพของโครงสร้างงาน เช่น การมีเอกสารแสดงว่าหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วย Palliative Care เปิดโอกาสให้ญาติผู้ป่วยสามารถเข้าเยี่ยมผู้ป่วยได้ตลอดเวลา หรือการมีห้องสำหรับประกอบพิธีทางศาสนาและจัดประชุม Family meeting
2) Process: การวัดคุณภาพของกระบวนการการทำงาน เช่น การมีเอกสารแสดงว่าผู้ป่วย Palliative Care ต้องได้รับการดูแลหลังจากแพทย์ที่รับผิดชอบได้รับการ Consult ภายใน 48 ชั่วโมง หรือมีเอกสารที่แสดงว่ามีการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติเกิดขึ้น
3) Outcome: การวัดผลของงานที่เกิดขึ้น เช่น ผู้ป่วยและญาติมีคะแนนความเข้าใจในเรื่อง Prognosis ของโรคเพิ่มขึ้นหลังจากคุยกับแพทย์เจ้าของไข้ โดยอาจจะเป็นการวัดที่เกี่ยวข้องกับทั้ง 3 p ข้างต้นได้เช่นเดียวกัน
1) Patient หมายถึงทั้งผู้ป่วยและครอบครัว เช่นวัดว่าผู้ป่วยได้เสียชีวิตในที่ที่ต้องการหรือไม่ หรือวัดว่าครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นมากแค่ไหน
2) Professional หมายถึงบุคลากรทางการแพทย์สาขาวิชาชีพต่างๆหรืออาจหมายถึงนักศึกษาแพทย์หรือแพทย์ประจำบ้านก็ได้ เช่น การวัดทัศนคติและความรู้ของนักศึกษาแพทย์หลังได้รับความรู้เรื่อง Palliative Care
3) Political หมายถึง ระบบโดยรวม หรือเป็นการวัดข้อมูลที่มีผลต่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย เช่น การสรุปข้อมูลการดูแลผู้ป่วย Palliative Care ประจำปี หรือ การวัดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์เปรียบเทียบกันระหว่างการมีระบบงาน Palliative Care เกิดขึ้นและไม่มี
ข้อคิด: ในการวางแผนการวัดคุณภาพงานทุกครั้งจึงควรลองตอบคำถามให้ได้ก่อนด้วยว่าสิ่งที่เรากำลังจะวัดนั้น อยู่ในส่วนใดใน 9 ข้อที่กล่าวมาข้างต้น ได้แก่ เป็นการวัดอะไร โดยมุมมองของใคร
นอกจากนี้ยังมีหลักการการประเมินคุณภาพจาก National Consensus Project for Quality Palliative care จากประเทศอเมริการ ซึ่งแบ่งออกเป็นการประเมิน 8 ด้านดังต่อไปนี้
1) Organization เช่น การประเมินในแง่ของระบบในองค์กรเช่นมีการสนับสนุนการศึกษา การฝึกอบรมมากแค่ไหน มีโครงสร้างที่เอื้อให้เกิดการพัฒนางาน Palliative care มากแค่ไหน
2) Physical การประเมินทางด้านอาการทางร่างกายซึ่งส่วนใหญ่พบว่าเป็นการประเมินอาการปวดและหอบเหนื่อย
3) Psychological การประเมินทางด้านจิตใจซึ่งส่วนใหญ่เป็นการประเมินระดับความกังวล (Anxiety) ของผู้ป่วยและญาติ
4) Social การประเมินทางด้านสังคม เช่น การได้มีโอกาสทำ Family meeting ร่วมกับแพทย์และสมาชิกในครอบครัว
5) Spiritual การประเมินทางด้านจิตวิญญาณ
6) Cultural การประเมินทางด้าน วัฒนธรรม
7) Care for the dying การประเมินด้านกระบวนการก่อนผู้ป่วยเสียชีวิต เช่นมีการสอบถามเรื่อง living will หรือไม่ ญาติและผู้ป่วยเข้าใจกระบวนการก่อนการเสียชีวิตอย่างไรบ้างและได้รับการดูแลอย่างไร
8) Ethical and legal การประเมินทางด้านกฎหมายและจริยธรรม
จากงานวิจัยแบบ Systematic review (1) ซึ่งทบทวนวรรณกรรม 16 วรรณกรรมใน 650 วรรณกรรม พบว่ามีตัวชี้วัดในการประเมินทั้งหมด 142 ตัวชี้วัด จากนั้นนำมาแบ่งเป็นด้านต่างๆ 8 ด้านข้างต้น โดยพบว่าใน 2 ด้านแรกคือ Organization และ Physical aspect มีเครื่องมือสำหรับใช้ประเมินมากที่สุดคิดเป็นอย่างละ 44 ตัวชี้วัด ส่วนด้านที่ไม่มีการประเมินเลยพบว่าเป็นด้าน Cultural aspect
ความท้าทายของการประเมินคุณภาพงาน Palliative Care
1) การประเมินคุณภาพเป็นการเพิ่มงานจากงานประจำที่เยอะอยู่แล้ว ทำให้คนส่วนใหญ่ไม่อยากทำการประเมินคุณภาพหรือถูกประเมินคุณภาพ
2) ส่วนใหญ่ประเมินไม่ครบรอบด้านทุกด้าน เรายังต้องการเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ มีความเที่ยงตรงและใช้ได้ง่ายมากกว่าเครื่องมือหลายอย่างที่สลับซับซ้อน
3) การประเมินทำได้ยากเนื่องจากส่วนใหญ่ผู้ป่วยอาการแย่ลง ทำให้ต้องทำการประเมินจากสิ่งอื่นๆแทน เช่น ประเมินจากญาติผู้ป่วย
4) ส่วนใหญ่มักใช้การประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติซึ่งไม่ใช่เครื่องมือที่บ่งบอกถึงคุณภาพโดยตรง
5) แม้การวัด Structure และ Process จะดีแต่ไม่ได้รับประกันว่าจะทำให้ Outcome ดีไปด้วย
ในตอนท้ายชั่วโมงเราจึงมาพูดคุยกันถึงเครื่องมืออย่างหนึ่งซึ่งเริ่มจะได้รับความนิยมในการนำมาเป็นส่วนหนึ่งของการใช้ประเมินคุณภาพงานมากขึ้น ได้แก่ การใช้เรื่องเล่าในองค์กร (Storytelling) ซึ่งปัจจุบัน Storytelling หรือ Narrative Medicine ได้รับการยอมรับว่าเป็นเครื่องมือหนึ่งที่สำคัญในงานคุณภาพ เนื่องจากสามารถช่วยปรับทัศนคติและพฤติกรรมของคนในองค์กรได้นำไปสู่ Organizational change ซึ่งมักจะทำให้เกิดสิ่งดีๆตามมา และถือว่าเป็นวิธีที่ทำได้ไม่ยาก น่าสนใจ และด้วยหนึ่งวิธีดังกล่าวสามารถประเมินคุณภาพงานได้ครอบคลุมหลายด้าน ในบางครั้งอาจจะสามารถประเมินได้ครอบคลุมทั้ง 8 ด้านที่กล่าวมาข้างต้นได้หากมีการถอดบทเรียนและวางแผนการวิเคราะห์เรื่องเล่าอย่างเป็นระบบ มีคำถามที่น่าสนใจว่าการเล่าเรื่องจำเป็นต้องเล่าเฉพาะแต่เรื่องดีๆเท่านั้นหรือไม่ แม้ว่าการได้เล่าเรื่องดีๆทำให้คนในองค์กรเกิดความรู้สึกดีๆมีพลังและสร้างแรงบันดาลใจได้
แต่มีคนเสนอความคิดเห็นว่าการเล่าเรื่องดีๆอาจจะเป็นการเลือกที่ลำเอียงคือเลือกมาแต่สิ่งดีๆทั้งๆที่ความจริงแล้วมีเรื่องที่ไม่ดีมากกว่า จริงๆแล้วเราพบว่าการเล่าเรื่องที่เป็นข้อบกพร่องก็เป็นเครื่องมือที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งในการประเมินคุณภาพ โดยมีวิธีการที่เรียกว่า Significant event audit โดยนำเหตุการณ์ที่ผิดพลาด ร้ายแรง ที่เกิดขึ้นทั้งโดยตั้งใจและไม่ตั้งใจมาพูดคุยกันเพื่อวางแผนแก้ไข อย่างไรก็ตามทั้งเรื่องดีและเรื่องไม่ดีควรจะมีเวทีของตัวเอง เพราะคนเรามักจะมีความคาดหวังมาก่อนหน้าที่จะฟังเรื่องราวว่าวันนี้จะมาเรียนรู้เกี่ยวกับเรื่องอะไร ในส่วนของการออกแบบเวทีของเรื่องเล่าในแต่ละองค์กรคงไม่มีรูปแบบที่ตายตัวขึ้นกับระยะของงานและความพร้อมของผู้จัดด้วย
ในอนาคตหากใครวางแผนที่จะประเมินคุณภาพงาน Palliative Care ที่ตนเองทำอยู่ อาจจะเริ่มต้นจากการประเมินกำลังคนที่เรามีอยู่ก่อน หลักการเริ่มงานที่ทำให้คนทำงานไม่ทุกข์จนเกินไปคือ การเริ่มต้นงานจาก ง่ายไปหายาก และน้อยไปหามากก่อน ในช่วงแรกๆที่คนยังน้อย เรื่องเล่าอาจจะเป็นเทคนิคที่ดีที่ทำให้คนทำงานได้มาเล่าประสบการณ์สู่กันฟัง เกิดความรู้สึกดีๆร่วมกันต่อการทำงาน ต่อมาเมื่อผนึกกำลังคนในองค์กรได้แล้วจะทำให้เกิดการระดมความคิดต่อยอดได้ จากนั้นจึงช่วยกันคิดต่อว่าในองค์กรหรือหน่วยงานที่เราทำงานอยู่ควรจะได้รับการประเมินแบบเชิงปริมาณในด้านใดบ้าง โดยระดมความคิดจากผู้ที่มีส่วนร่วมทุกคน ก็จะทำให้การพัฒนางานสามารถเกิดขึ้นได้พร้อมๆกับการประเมินคุณภาพงานอย่างต่อเนื่องได้ ท้ายสุดนี้ขอขอบคุณผู้เข้าร่วมประชุมเครือข่าย Palliative Care ที่ภูเขางามรีสอร์ททุกท่านที่ช่วยกันเสนอความคิดเห็นที่มีคุณค่าและมีความตั้งใจที่จะพัฒนางาน Palliative Care ไปด้วยกันนะคะ
Reference 1) Pasman HR, Brandt HE, Deliens L, Francke AL. Quality Indicators for Palliative Care: A Systematic review J Pain Symptom Manage. 2009 Jul;38(1):145-156.
ความเห็น (2)
บทความเป็นประโยชน์มากคะ อ.เป้ สไตล์การสอนแพรวพราวอีกแล้ว
- อยากเสนอความเห็นเรื่อง Cost effectiveness = Quality / Cost
- เห็นด้วยว่า By whom สำคัญคะ น่าจะมีการตกลงในระดับประเทศ เพื่อนำมาเปรียบเทียบแต่ละหน่วยงาน เพื่อการพัฒนา โดยเชื่อมโยงกับ ผู้ให้ทุน (politic)
- เรื่อง outcome มองแบบวัตถุนิยมนิดๆ อาจวัดได้จากการบริจาคเข้ากองทุนของ รพ., อัตรา การเข้าห้องฉุกเฉินด้วยสาเหตุที่ป้องกันได้ ( trach อุด, pain)
- เห็นด้วยกับการวัดด้วย check lists วัด structure และ process ไม่ได้การันตี outcome แต่มีข้อดีเหมือนกัน คือ ช่วยให้คนทำงานรู้สึกมี sense of control บ้างคะ การได้ติ้กว่าทำอะไรไปแล้วบ้าง ก็ช่วยให้รู้สึกทำงานเป็นรูปธรรมกว่าเก็บเป็นความประทับใจเฉยๆ
เป็นกำลังใจให้คะ
ขอบคุณจ้ะแต้ ที่อุตสาห์อ่านอย่างละเอียดสำหรับบทความย้าวยาวบทความนี้ และช่วยวิเคราะห์ได้อย่างตรงประเด็น
เป็นกำลังใจให้ทำงานอย่างมีคุณภาพไปด้วยกันจ้า
พี่เป้