การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดความเร็วสูงหรือมัลติสไลด์ซีที

สวัสดีครับ

วันนี้ผมขอเสนอความรู้ทางวิชาการรังสีวิทยาและรังสีเทคนิค จากการถอดบทเรียนที่ผมได้เข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในวันที่ 10-11 กุมภาพันธ์ 2554 ณ อาคาร MRI ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

วิทยากร คือ Dr.Linda Pantongrag-Brown

 

  

ภาพบางส่วนที่นำเสนอครั้งนี้ ได้รับความกรุณาจากวิทยากรที่ได้มอบไว้เพื่อศึกษาเพิ่มเติม

 

 

 

 

 

 

เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้ถูกนำมาใช้ในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยตามสถานพยาบาลต่างๆมานานหลายปีแล้ว เครื่องเอกซเรย์ชนิดนี้มีวิวัฒนาการในการพัฒนาประสิทธิภาพ คุณภาพในการทำงานและการสร้างภาพมาอย่างต่อเนื่อง เพื่อทำให้สามารถตรวจและสร้างภาพอวัยวะตามส่วนต่างๆของร่างกายมนุษย์ให้มีความชัดเจน เห็นรายละเอียดมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เทคนิคหนึ่งที่ได้รับการพัฒนาขึ้นมา คือ การตรวจวินิจฉัยลำไส้ใหญ่ (CT Colonography หรือ Virtual Colonoscopy : VC) ที่มีการสร้างภาพเสมือนจริงของลำไส้ใหญ่ขึ้นมา มีลักษณะคล้ายกับภาพจากการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้อง (Endoscopy)

 

 

 

CTC คือ อะไร?

CTC คือชื่อย่อของ Computed Tomography Colonography ซึ่งเป็นเทคนิคหนึ่งที่ใช้สำหรับการตรวจวินิจฉัยลำไส้ใหญ่ด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดที่มีหัววัดรังสีหลายชิ้น หรือ มัลติสไลด์ ซีทีสแกน( Multislice CT Scan) โดยการใส่ลมผ่านลำไส้ใหญ่ทางทวารหนักร่วมกับการฉายรังสีเอกซ์ แล้วใช้ระบบปฏิบัติการของเครื่องคอมพิวเตอร์ที่มีประสิทธิภาพและความเร็วสูงในการประมวลผลและสร้างภาพออกมาในลักษณะของภาพตัดขว้าง (Cross section images) จากนั้นนำข้อมูลของภาพดังกล่าวมาสร้างเป็นภาพ 3 มิติ (3D images) โดยการใช้โปรแกรมพิเศษสร้างภาพออกมาเป็นภาพเสมือนจริงของลำไส้ใหญ่ ตั้งแต่ rectum จนถึง ileocecal valve สำหรับใช้ประกอบการวินิจฉัยและรักษาโรคทางการแพทย์

 

 

 

แล้วจะใช้เทคนิคการตรวจ CTC เมื่อไร ?

อาจเลือกใช้เทคนิคนี้ เมื่อมีอาการ มีความต้องการ หรือ มีความเหมาะสมที่เกี่ยวข้องกับสิ่งต่างๆต่อไปนี้

1. เมื่อใช้วิธีการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้อง (Colonoscopy) ผ่านลำไส้ใหญ่ หรือ การถ่ายภาพด้วยรังสีเอกซ์ร่วมกับการสวนแป้งร่วมและ/หรือการลมผ่านเข้าไปสู่ลำไส้ใหญ่ (Barium enema : BE หรือ Double Contrast Barium Enema : DCBE) ไม่สามารถทำได้ หรือ ทำการตรวจไปแล้ว

 

 

 

ได้มีผู้ศึกษาพบว่า... มีประมาณร้อยละ 5-10 ของการตรวจที่ไม่ประสบผลสำเร็จดังกล่าว เกิดจากระหว่างการตรวจผู้รับบริการตรวจอาจจะไม่ให้ความร่วมมือ หรือรู้สึกอึดอัด ไม่สบายตัว หรือ ลำไส้มีลักษณะคดเคี้ยว (colon tortuousity) หลังการผ่าตัดลำไส้ (post operative) หรือ ไส้เลื่อน (hernia) เป็นต้น

(อ้างอิง : Gollub MJ, Ginsberg MS, Cooper C, Thaler HT. Quality of virtual colonoscopy in patients who have undergone radiation therapy or surgery. Am J Roentgenol 2002; 178: 1109-16.)

 

 

2. เมื่อพบหรือสงสัยว่า มีความผิดปกติหรืออาการตีบ การอุดตัน หรือ มีการอักเสบบริเวณส่วนต่างๆของลำไส้ใหญ่ (ทำให้ยากต่อการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้อง หรือ DCBE)

 

 

 

3. เมื่อผู้รับบริการปฏิเสธที่จะรับการตรวจ หรือแพทย์พิจารณาแล้วว่าการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้องไม่เหมาะสม เช่น มีความเสี่ยงในการตรวจต่อผู้รับบริการที่สูงอายุ หรือ ผู้มีอาการแพ้ยาบางชนิดที่นำมาใช้ร่วมระหว่างการตรวจ ผู้รับบริการมีความรู้สึกอาย หรืออึดอัด ไม่สะดวกสบายจากการตรวจด้วยวิธีดังกล่าว หรือ มีเลือดออกในลำไส้ใหญ่  เป็นต้น

 

จากสาเหตุเหล่านี้จึงทำให้การตรวจด้วย CTC เริ่มมีบทบาทในการตรวจวินิจฉัยที่มากขึ้น อาจใช้เพื่อเป็นการตรวจคัดกรอง (Screening test) สำหรับการเฝ้าระวัง หรือ หาสาเหตุความผิดปกติเบื้องต้น รวมถึงอาจนำมาใช้ตรวจทดแทนวิธีการตรวจแบบ DCBE ได้ในอนาคตต่อไป

 

 

 

 

แม้แต่ประธานาธิบดี โอบามา ก็ยังเลือกการตรวจ CTC

 

 

 

 

 

 

แต่สำหรับในประเทศไทยแล้ว เทคนิคการตรวจ CTC สามารถทำการตรวจได้ไม่แพร่หลายนัก เนื่องจากตามโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลมีเครื่องมัลติสไลด์ ซีทีสแกน จำนวนไม่มากนัก (แนะนำว่าควรมีจำนวนสไลด์ประมาณ 16 สไลด์ขึ้นไป : แต่สำหรับเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดที่มีจำนวน 4 สไลด์ ก็สามารถทำการตรวจ CTC ได้ แต่เมื่อนำคุณภาพของภาพที่ได้มาเปรียบเทียบกันแล้ว พบว่า เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดที่มีจำนวนสไลด์ที่มาก จะสามารถแสดงรายละเอียดของภาพได้ดีกว่าเครื่องที่มีจำนวนสไลด์ที่น้อยกว่า)

 

 

 

 

 

ข้อห้าม (Contraindication) หรือข้อควรระวังสำหรับการตรวจด้วย CTC

 

1. ยังไม่มีการระบุถึงข้อห้ามที่ชัดเจนในการตรวจด้วยเทคนิคนี้

 

2. สำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้เป็นโรคไต อาจมีความเสี่ยงภัยจากการตรวจมากขึ้น หรือในผู้ที่มีอาการแพ้ยาบางชนิดที่ต้องนำมาใช้ร่วมกับการตรวจนี้ เช่น แพ้ sodium phosphate  จากการใช้เพื่อเตรียมลำไส้ให้พร้อมก่อนการตรวจ

 

3. อายุของผู้รับการตรวจ หากเป็นผู้สูงอายุ อาจมีความเสี่ยงภัยในการตรวจมากขึ้นได้

 

4. ผู้มีอาการลำไส้อักเสบ มีลำไส้อุดตัน อาจเพิ่มความเสี่ยงภัยจากการใส่ลมเข้าไปในลำไส้

 

5. สตรีที่ตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงภัยจากอันตรายจากรังสีเอกซ์

 

 

 

 

 

 

เทคนิคการตรวจ  

 

 

1. การเตรียมลำไส้ ควรกินยาระบายก่อนการตรวจ เพื่อทำให้ลำไส้ใหญ่ว่างมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่มีกากอาหาร หรือ อุจจาระตกค้าง หลงเหลืออยู่ เพราะสิ่งเหล่านี้อาจเป็นอุปสรรคต่อการวินิจฉัย เนื่องจากจะมาบดบังบริเวณที่สนใจในการตรวจได้

ตัวอย่างวิธีการเตรียมตัว

การกินอาหารอ่อนก่อนตรวจประมาณ 2 วัน และกินยาระบายตามชนิด ขนาด และวันเวลาที่กำหนดก่อนตรวจให้ถูกต้อง เป็นต้น

 

 

2. การใส่ลมเข้าลำไส้ใหญ่  วัตถุประสงค์เพื่อต้องการทำให้ลำไส้ขยาย ช่วยให้เห็นรายละเอียดครอบคลุมที่สนใจมากที่สุด (ควรกำหนดปริมาตรของลมที่ใส่เข้าไปให้เหมาะสม ตามขนาดของผู้รับบริการ)

 

3. หัวสวน ควรใช้หัวสวนแบบปกติ เลือกชนิดที่ไม่มีบอลลูน (หลีกเลี่ยงการใช้หัวสวนแบบในภาพ Do not blow)

 

 

 

กรณีศึกษาจากการใช้หัวสวนแบบบอลลูน :

ผู้ป่วยมีความติ่งเนื้อ (polyp) บริเวณทวารหนัก เมื่อสวนด้วยหัวสวนชนิดที่มีบอลลูนเข้าไป แล้วตามด้วยการใส่ลมเข้าไปในบอลลูน ทำให้บอลลูนขยายแล้วไปกดทับบริเวณดังกล่าว ทำให้ไม่เห็นบริเวณที่ผิดปกตินั้น 

 

 

 

 

4. การตรวจจะตรวจผู้รับบริการในท่านอนหงายและนอนคว่ำ เพื่อใช้เปรียบเทียบกัน กรณีที่ศึกษาตำแหน่ง หรือ พยาธิสภาพที่สนใจ หรือสงสัยว่ามีความผิดปกติ

 

  

5. เลือกใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดที่มีจำนวนหัววัดรังสีที่มีจำนวนมาก ตั้งแต่ 16 ชิ้นขึ้นไป

 

 

 

การด้วยวินิจฉัยด้วยวิธีการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ ถือว่าเป็นวิธีการตรวจที่ดีมากวิธีการหนึ่ง

 

แต่การตรวจด้วยเทคนิค CTC นอกจากจะสร้างภาพแล้วทำให้มองเห็นพยาธิสภาพภายในของลำไส้ใหญ่ได้แล้ว ยังมี ข้อเด่น อีกอย่างหนึ่ง คือ ภาพจาก CT สามารถทำให้เห็นพยาธิภายข้างเคียงลำไส้ได้ด้วย ซึ่งการตรวจด้วยวิธีการส่องกล้องไม่สามารถแสดงให้เห็นได้ 

 

  

ตัวอย่าง

ภาพการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่สามารถแสดงพยาธิที่ผิดปกติที่อยู่นอกลำไส้ใหญ่ ระหว่างทำการตรวจ CTC แสดงรายละเอียดนอกเหนือจากที่สนใจเฉพาะลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้รับบริการมากขึ้น เช่น

การตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดี หรือ ไต

การตรวจพบความผิดปกติที่ช่องท้อง ตับ ไต เป็นต้น

 

 

 

จากที่นำเสนอแสดงให้เห็นว่า CTC สามารถแสดงพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆที่ตรวจ และแสดงความผิดปกติได้ทั้งภายในและภายนอกลำไส้ใหญ่

 

 

 

แต่สิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณา คือ การตรวจด้วยเทคนิค CTC นี้ มี ความเสี่ยงภัยจากรังสี

 

ปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องรังสีที่ออกมาจากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ในปริมาณที่มากหรือน้อยแตกต่างกัน

 

 

ปริมาณรังสีที่ได้จากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (อ่านเพิ่มเติม)

 

 

ตัวอย่าง

การลดค่า mAs เพื่อทำให้ปริมาณรังสีในการตรวจลดลง 

 

 

 

ในภาพจะเห็นว่า การลด mAs ลง ทำให้คุณภาพของภาพลดลง แต่คุณภาพของภาพที่ลดลงนั้น เมื่อนำมาสร้างภาพ 3 มิติ ของลำไส้ใหญ่ รายละเอียดที่ลดลงนั้น ยังพอทำให้เห็นสิ่งที่ผิดปกติได้  ซึ่งสอดคล้องกับหลักการป้องกันอันตรายจากรังสี หรือ ALARA  

 

 

 

 

จากการศึกษาพบว่า โอกาสที่ทำให้เกิดมะเร็งจากการตรวจ CT Abdomen คิดเป็นสัดส่วน 1:2,000 เมื่อเปรียบเทียบโอกาสเป็นมะเร็งจากธรรมชาติในประเทศสหรัฐอเมริกา คิดเป็นสัดส่วน 1:5

 

 

 

 

  

แต่อย่างไรก็ตามบุคลากรที่ปฏิบัติงานในการตรวจ CTC ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ คำนึงถึงการใช้หลักการป้องกันอันตรายจากรังสี อย่างเคร่งครัด

 

 

 

สรุป :

 

 

CTC เป็นเทคนิคการตรวจหนึ่งที่สามารถใช้ในการตรวจวินิจฉัยลำไส้ใหญ่ นอกจากนี้ยังสามารถสร้างภาพของอวัยวะที่ใกล้เคียงกับลำไส้ใหญ่ แล้วนำมาใช้ประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรคได้เช่นกัน

 

 

CTC จะตรวจวินิจฉัยโรคได้ดี ต้องมีการเตรียมตัวผู้บริการ ให้ดี เหมาะสม เช่น การเตรียมลำไส้ให้ว่าง บุคลากร ต้องเตรียมเครื่องมือ เทคนิคที่ใช้ตรวจ เช่น กำหนดขั้นตอนการตรวจ การกำหนดค่าพารามิเตอร์ที่ใช้ในเหมาะสม เพื่อให้เกิดความปลอดภัย และลดภัยอันตรายที่อาจเกิดขึ้นในการตรวจ  

 

 

CTC ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และ ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น จะมีความคืบหน้าอย่างไร ?

 

 

 

โปรดติดตาม และจะนำเสนอเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันต่อไป