โรคสมองขาดเลือด

โรคสมองขาดเลือด
STROKE

ตองอ่อน น้อยวัฒน์   อนุ.รังสีเทคนิค
วาทิต คุ้มฉายา  วท.บ.รังสีเทคนิค
เสาวนีย์ หอมสุด*  พย.บ.
วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์  วท.บ.รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต       วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
* งานการพยาบาลรังสีวิทยา โรงพยาบาลศิริราช  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

ตองอ่อน น้อยวัฒน์, วาทิต คุ้มฉายา, เสาวนีย์ หอมสุด, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, เอนก สุวรรณบัณฑิต.โรคสมองขาดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552 ;3(2): 90-101

โรคสมองขาดเลือด (STROKE) เป็นโรคที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง เป็นโรคที่ทำให้คนไทยและคนทั่วโลกเสียชีวิตเป็นอันดับต้น ๆ เส้นเลือดที่ตีบเกิดจากการหนาตัวของผนังหลอดเลือด รวมทั้งอาจมีเกล็ดเลือด หรือองค์ประกอบอื่นๆ ของเลือด มาสะสมตามผนังหลอดเลือด ซึ่งจะทำให้เลือดไหลผ่านได้น้อยลง ถ้าเป็นมาก ก็จะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอเพียง และเกิดความเสียหายต่อเซลสมองบริเวณนั้นๆ

โรคสมองขาดเลือดอาจแบ่งเป็น 3 ประการใหญ่ ๆ ซึ่งมีความรุนแรง และวิธีการรักษาที่ต่างกัน ดังนี้

1. หลอดเลือดในสมองตีบตัน (Cerebral thrombosis) พบมากในคนสูงอายุ เนื่องจากหลอดเลือดแดงมีการแข็งตัวหรือเสื่อมทำให้มีโอกาสตีบตันได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง,เบาหวาน,  ภาวะไขมันในเลือดสูง, คนที่สูบบุหรี่จัด หรือดื่มเหล้าจัด หรือคนอ้วนก็มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้มากกว่าคนปกติ เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักมีการเสื่อมและตีบของหลอดเลือดแดงเร็วขึ้น คนที่มีญาติพี่น้องเป็นอัมพาตครึ่งซีก ก็อาจมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าปกติสาเหตุนี้พบได้บ่อยกว่าสาเหตุอื่น ๆ และไม่ค่อยมีอันตรายร้ายแรง
2. หลอดเลือดในสมองมีลิ่มเลือดอุดตัน (Cerebral embolism) เนื่องจากมีลิ่มเลือดเล็ก ๆ (embolus) ที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดที่อยู่นอกสมอง หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไปอุดตันในหลอดเลือดที่อยู่ในสมอง มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ เช่นโรคหัวใจรูมาติก, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น

 

อาการแสดง 

เนื่องจากสมองมีหลายส่วน แต่ละส่วนมีหน้าที่แตกต่างกันไป ดังนั้น อาการในผู้ป่วยแต่ละคน ขึ้นกับบริเวณของสมองที่มีเส้นเลือดตีบ อาการที่พบได้แก่

• แขนขาอ่อนแรง หรือชาซีกใดซีกหนึ่ง (บางกรณีอาจเป็น ทั้ง2ซีก)
• ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด หรือสำลัก
• พูดไม่ได้ หรือฟังไม่รู้เรื่อง (มีปัญหาด้านความเข้าใจภาษา)
• เวียนศีรษะมาก เดินเซ แบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อน
• มองไม่เห็นซีกใดซีกหนึ่ง

โดยลักษณะสำคัญของอาการที่เกิดคือ เป็นค่อนข้างเร็วกะทันหัน ภายในเวลาเป็นนาที หรืออาจเป็นหลังตื่นนอน โดยที่ก่อนเข้านอนยังปกติอยู่

 

 

ข้อพึงสังเกต 

ผู้ที่มีอาการโรคสมองขาดเลือดคือ เป็นคนสูงอายุ หรือไม่ก็อาจเป็นโรคความดันโลหิตสูง  หรือเบาหวาน  สูบบุหรี่จัดหรือดื่มเหล้าจัดอยู่ก่อน แล้วอยู่ ๆ ก็มีอาการแขนขาซีกหนึ่งอ่อนแรงลงทันทีทันใดผู้ป่วยอาจมีอาการชาตามแขนขา  ตามัว  ตาเห็นภาพซ้อน พูดไม่ได้ หรือพูดอ้อแอ้ ปากเบี้ยว หรือกลืนไม่ได้ร่วมด้วยบางคนอาจมีอาการ
ปวดศีรษะ วิงเวียน หรือมีความรู้สึกสับสน ซึ่งทางสมาคมโรคหลอดเลือดสมองของสหรัฐอเมริกาได้เสนอแนวทาง Stroke act FAST ได้แก่ ดังภาพที่ 2

โรคสมองขาดเลือดชั่วขณะ  

โรคสมองขาดเลือดชั่วขณะ หรือ ทีไอเอ (TIA ซึ่งย่อมาจาก Transient ischemic attack) แขนขาชา และอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ได้ ตามัว หรือเวียนศีรษะ ซึ่งจะเป็นนานเพียง 2-3 นาที (บางคนอาจนานเป็นชั่วโมงแต่จะไม่เกิน 24 ชม.) แล้วหายเป็นปกติได้เอง โดยไม่ต้องให้การรักษาแต่อย่างใด

การวินิจฉัย 

ถ้าผู้ป่วยหมดสติ ซึม คอแข็ง ชัก กินไม่ได้ ควรรีบนำส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด แพทย์ฉุกเฉินจะอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกายทั่วไปและการตรวจทางทางระบบประสาท และการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) ในบางรายหากสงสัยว่าอาจเป็นอย่างอื่น แพทย์ที่ตรวจอาจให้ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) ซึ่งจะช่วยแยกโรคหลอดเลือดสมองตีบ และโรคหลอดเลือดสมองแตก ออกจากกันได้ ซึ่งการรักษาจะมีกระบวนการที่แตกต่างกันไป

 

การรักษา 

ในรายที่เป็นเพียง ทีไอเอ (สมองขาดเลือดชั่วขณะ) คือ มีอาการของอัมพาตไม่เกิน 24 ชั่งโมง แล้วหายได้เอง อาจให้แอสไพริน วันละ 75-325 มก.ทุกวันตลอดไป เพื่อป้องกันมิให้มีการตีบตันของหลอดเลือดอย่างถาวรซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกลายเป็นอัมพาตชนิดถาวร ในรายที่กินแอสไพรินไม่ได้ อาจให้ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด เช่น  ไทโคลดิพีน (Ticlodipine) มีชื่อทางการค้า เช่น ไทคลิด (Ticlid) ขนาด 250 มก. วันละ 2 ครั้งแทน

ในรายที่เกิดจากหลอดเลือดตีบตัน หรือมีลิ่มเลือดอุดตันจะใช้การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำเป็นการรักษาหลักในโรคอัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันฉับพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อให้ยาภายใน 3 ชั่วโมงแรกหลังผู้ป่วยมีอาการ และจะไม่ได้ผลถ้าผู้ป่วยรายนั้นมีอาการเกิน 6 ชั่วโมงไปแล้ว แต่พบว่ามีปัญหาเกิดขึ้น จากการที่ยาทำให้เลือดออกในสมอง ซึ่งพบในผู้ป่วยบางราย แม้ว่าจะเป็นส่วนน้อยไม่ใช่ทั้งหมด ก็ถือว่าเป็นข้อจำกัดที่สำคัญและต้องระมัดระวัง เนื่องจากเมื่อมีเลือดออกในสมองแล้ว จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยรายนั้นค่อนข้างมาก ทำให้ผลการรักษาโดยรวมไม่ดีเท่าที่ควร

ยาละลายลิ่มเลือดจะไปช่วยลดความเสียหายที่เกิดจากภาวะขาดเลือด ภาวะเลือดออก และจากภาวะสมองบวมความก้าวหน้าทางยารักษานี้ นับเป็นเครื่องมือใหม่ ที่เข้ามาช่วยประชาชนผู้สูงอายุ ในปี 1995 งานวิจัยของ National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ใช้ยาละลายลิ่มเลือดชนิด tissue plasminogen activator (tPA) ศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วย 624 ราย ให้ยาฉีดภายใน 3 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ ให้ยาฉีดในขนาด 0.9 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้ยาฉีด เมื่อติดตามไปนานถึง 3 เดือน พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาฉีด ไม่มีความพิการเกิดขึ้นมากถึงร้อยละ 50 และร้อยละ 12 มีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด อย่างไรก็ตามข้อจำกัดที่จะต้องทำการรักษาภายใน  3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ เป็นปัจจัยสำคัญ

การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำมักไม่ค่อยได้ผลกับการอุดตันที่เกิดที่หลอดเลือดแดงที่มีขนาดใหญ่ที่อยู่ในสมอง  ขณะเดียวกันแพทย์จะร่วมกับการให้การรักษาตามอาการ (เช่น ให้น้ำเกลือ ให้อาหารทางสายยาง ให้ยาลดความดันเลือด ให้ยารักษาโรคเบาหวาน เป็นต้น) เมื่ออาการดีขึ้น จึงให้แอสไพริน วันละ 75-325 มก. ทุกวัน      หรือไทโคลดิพีน 250 มก. วันละ 2 ครั้ง เพื่อป้องกันมิให้หลอดเลือดตีบตันมากขึ้น และให้การรักษาทางกายภาพบำบัด ในระยะ 2-3 วันแรก อาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น เฮพาริน (Heparin) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง ถ้าจะดีขึ้นก็จะเริ่มมีอาการดีขึ้นให้เห็นภายใน 2-3 สัปดาห์ และจะค่อยๆ ฟื้นตัวขึ้นเรื่อย ๆ จนสามารถช่วยตัวเองได้ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลัง 6 เดือนไปแล้ว ก็มักจะพิการในรายที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ จะต้องใช้วิธีการทางรังสีร่วมรักษาหรือผ่าตัดแทน

 

การดูแลต่อเนื่อง 

ถึงแม้ผู้ป่วยจะได้ยาต้านเกร็ดเลือดระยะยาว แต่ 1 ใน 4 ของผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน มีโอกาสเกิดซ้ำได้ใน 5 ปี แอสไพรินจะลดโอกาสเกิดเส้นเลือดในสมองตีบซ้ำ ลงไปร้อยละ18 (เช่นจาก 5 คน เป็น 4 คน) นั่นหมายถึง ยาไม่ได้ป้องกันการเกิดซ้ำได้ทุกราย ยิ่งกว่านั้นการเกิดเส้นเลือดในสมองตีบซ้ำจะทำให้มีโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมตามมาในภายหลัง ดังนั้น ผู้ป่วยจะต้องทานยาตลอดชีวิต ดูแลตนเองและควบคุมปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้นเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดี

บทบาทของรังสีร่วมรักษา 

บทบาทของรังสีร่วมรักษาที่ช่วยใน
การรักษาโรคอัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันฉับพลันคือ

1. การให้ยาละลายลิ่มเลือดทาง
   หลอดเลือดแดง (Intraarterial thrombolysis)
2. การดึงเอาลิ่มเลือดออกจากหลอด
   เลือดแดงโดยตรง (Mechanical thrombectomy)

 

การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอด
เลือดแดง (Intraarterial thrombolysis)

            การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำเป็นการรักษาหลักในโรคอัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันฉับพลันแต่จะมีข้อจำกัดที่จะต้องทำการรักษาภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการและมักไม่ค่อยได้ผลกับการอุดตันที่เกิดที่หลอดเลือดแดงที่มีขนาดใหญ่ที่อยู่ในสมองด้วยแนวคิดที่ว่าหากการให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic agent) ทางหลอดเลือดแดงโดยผ่านทางสายสวนขนาดเล็ก (microcatheter) ที่สามารถสอดใส่เข้าไปได้ถึงก้อนลิ่มเลือดอุดตันก็จะทำให้ความเข้มข้นของยาที่สัมผัสกับก้อนลิ่มเลือดมากกว่าการให้ยาผ่านไปทางหลอดเลือดดำก็น่าจะทำให้การละลายลิ่มเลือดมีประสิทธิภาพมากขึ้นและยังอาจจะยืดเวลาที่จะต้องรักษาภายใน 3 ชั่วโมงกลายเป็นออกไปได้อีกมากกว่า 3 ชั่วโมงถึง 6  ชั่วโมงทำให้ผู้ป่วยบางรายที่มาถึงโรงพยาบาลนานกว่า 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการยังมีโอกาสได้รับการรักษาทัน

 

การนำอุปกรณ์ใส่เข้าไปทางหลอดเลือดแดงเพื่อดึงเอาลิ่มเลือดออก

(Mechanical thrombectomy)

นอกจากให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดงเพื่อละลายลิ่มเลือดโดยตรงแล้ว ยังได้มีการคิดค้นและพัฒนาอุปกรณ์การดึงลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดแดงที่อยู่ภายในกระโหลกศีรษะหลายชนิด เช่น Snare, Merci, Prenumbra และ Solitaire โดยที่มีรายงานถึงความสำเร็จของการเปิดการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงจากการนำอุปกรณ์ใส่เข้าไปทางหลอดเลือดแดงเพื่อดึงเอาลิ่มเลือดออกได้ถึงประมาณ 41-54%

 

 

เอกสารอ้างอิง 

1. อัญชลี ชูโรจน์. การตรวจหลอดเลือดของสมอง ใน กฤษฎี ประภาสะวัต บรรณาธิการ รังสีวินิจฉัย. บ.ทีซีจี พริ้นติ้ง กรุงเทพ, 2550; 571-584
2. อรสา ชวาลภาฤทธิ์. เอ็มอาร์ไอทางคลินิกของโรคระบบประสาทที่พบบ่อย.โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์ , กรุงเทพ; 2552  : 167-208
3. _________. อัมพาตครึ่งซีก/อัมพาตจากหลอดเลือดสมองพิการ. http://
   www.thailabonline.com/braincerebral.htm
4. เขษม์ชัย เสือวรรณศรี.โรคเส้นเลือดสมองตีบ. http://www.thaiclinic.
   com/braininfarct.html

 

 

[ขจรศักดิ์ สังข์เงิน]

เรียนคุณหมอครับ

ขอสอบถามครับ เนื่องจากพ่อผมได้ทำการผ่าเปลี่ยนลิ้นหัวใจ 1 ลิ้น (เดิมหัวใจเต้นผิดจังหวะด้วย) หลังจากผ่าตัดได้ 2 วัน มีอาการ Stroke ขณะอยู่ในห้อง Intermediat คุณหมอบอกไม่มีอาการสมองบวม (แต่ได้ให้ยากันไว้ก่อน) ตอนนี้มีอาการแขนขาอ่อนแรงซีกขวา พูดไม่ชัด มีอาการซึม งงๆ ปัจจุบันผ่านมา 5 วันแล้ว คุณพ่ออายุ 67 ปี รักษาอยู่ที่ รพ.ทรวงอก

ไม่ทราบว่าควรจะรักษายังไง ควรย้ายโรงพยาบาลหรือไม่ครับ แล้วจะหายหรือไม่ครับ

[พร]

พ่อก็เป็นเหมือนกัน เป็นจวนหายแล้ว เป็นขึ้นมาอีกในรพ.ด้วย ยังงงๆ กับการรักษาของหมอเหมือนกัน

ว่าควบคุมการเกิดซ้ำได้มั้ย ทั้ง ๆ ที่รู้ว่าเสี่ยง (รพ.ใหญ่ซะด้วย) อยู่แถว สวนลุม ใครชี้แจงได้บ้าง ตอนนี้พ่อนอนนิ่งอย่างเดียว เหนื่อยใจมาก

[พร]

ถ้าต้องการบันทึกการรักษาจากหมอจะทำได้มั้ย 

[เอนก]

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะสมองขาดเลือดจากหัตถการนั้นเป็นสิ่งที่สายการแพทย์ระวังอย่างยิ่ง แต่ปัจจัยกวนทำให้เกิดขึ้นได้ และเป็นระบบที่ต้องสังเกตจากอาการผู้ป่วยแล้วรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือคล้องเกี่ยวลิ่มเลือดออกมา ญาติมีสทธิตามประกาศสิทธิในการขอรายละเอียดการรักษาเพื่อให้เกิดความเข้าใจตรงกันว่าเกิดอะไรขึ้น และได้ดูแลรักษาอะไรไปบ้างแล้ว ควเสี่ยงที่ต้องระวังต่อคืออะไร การพูดคุยกับแพทย์เจ้าของไข้อย่างมีเหตุผลจะทำให้ได้ข้อเท็จจริงและสัมพนธภาพที่ดีครับ

[นริศรา มงกุลมาศ]

น่ากลัวจังคะ