ธรรมาภิบาล คือการมีสติ ระลึกรู้อยู่ คอยกำกับอยู่ว่า อะไรคือความถูกต้องที่พึงเป็นไป กล่าวอีกนัยยะ ธรรมาภิบาล เป็นกลไกให้เกิดการกระทำในสิ่งที่ถูกต้อง(do the right things)

เมื่อ 25 ปีก่อน ผมจากโคราชมาทำงานที่กทม. วันนั้น ห้องฉุกเฉิน ของรพ.มหาราช นครราชสีมา ยังเป็นแดนสนธยา คนไข้ที่มาห้องฉุกเฉินนอกเวลาราชการอยู่ในความดูแลของแพทย์ฝึกหัดเป็นด่านแรก คนไข้ฉุกเฉินล้วนมารพ.โดยญาติหรือตำรวจนำส่ง  ไม่มีสถิติว่า คนไข้รอดชีวิต พิการ มากน้อยเพียงใด ใช้เวลามากเพียงใดกว่าจะได้เข้านอนรพ.ในรายที่จำเป็น

วันนี้ ห้องฉุกเฉิน ของรพ.มหาราช นครราชสีมา มีนพ.สุนทร ชินประสาทศักดิ์  อายุรแพทย์ระบบทางเดินอาหาร ขันอาสามาเป็นเจ้าภาพดูแลกิจการของห้องฉุกเฉิน มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน 2 ท่านทำงานประจำในห้องฉุกเฉิน ทั้งสามท่านไม่เพียงให้บริการคนไข้ แต่ยังทำหน้าที่ประสานงานเพื่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆได้มาร่วมกันดูแลคนไข้ฉุกเฉิน

ระบบจับเวลาที่วางไว้ ทำให้รู้ว่าคนไข้แต่ละรายมาถึงห้องฉุกเฉิน ณ เวลาใด ออกจากห้องฉุกเฉิน ณ เวลาใด  ผ่านกระบวนการดูแลรักษาหลัก เช่น ฉายภาพรังสี ตรวจทางห้องปฎิบัติการ ณ เวลาใด ความรู้นี้เป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อการปรับการให้บริการห้องฉุกเฉินซึ่งต้องทำงานแข่งกับเวลา  

คุณหมอ สุรินทร์ ประสาทอายุรแพทย์รายงานให้ฟังว่า เมื่อคนไข้หลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันมาถึงห้องฉุกเฉิน ภายในเวลา 15 นาทีจะได้รับยาละลายลิ่มเลือด ซึ่งช่วยให้คนไข้ที่ยังอยู่ในช่วงนาทีทอง(ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากหลอดเลือดเริ่มอุดตันในสมอง)สามารถรอดพ้นจากภาวะพิการถาวร 

คนไข้หลอดเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน ก็ได้รับการรักษาอย่างฉับไวทำให้อัตราตายจากเดิมร้อยละ 30 ลดลงเหลือร้อยละ19 หลังจากค่อยๆพัฒนาระบบทางด่วนรักษาโรคนี้มา 5 ปี โดยพัฒนาขีดความสามารถในการวินิจฉัยคนไข้แต่เนิ่นๆทั้งที่ห้องฉุกเฉินของรพ.มหาราชฯ และที่รพ.ชุมชนทั่วทั้งจังหวัด และพัฒนาระบบสื่อสารทางไกลเมื่อมีการส่งต่อคนไข้จากรพ.ชุมชนมายังรพ.มหาราชฯ

ภาพที่ผมมองเห็นเมื่อยืนอยู่หน้าห้องฉุกเฉิน คือ รถพยาบาลเข้าคิวนำส่งคนไข้เข้าห้องฉุกเฉิน แทนที่จะเป็นรถอีแต๋น รถกระบะ หรือรถเก๋งในอดีต  ภาพนี้เป็นตัวแทนของสถิติการให้บริการรถพยาบาลนำส่งผู้ป่วยฉุกเฉินที่สะสมมากขึ้นจากปีละไม่ถึง 1,000 ครั้งเป็น ปีละ กว่า 50,000 ครั้งอย่างต่อเนื่องนับแต่ปีพ.ศ.2546ถึง 2553

นอกจากจำนวนบริการรถพยาบาลได้เพิ่มขึ้น การให้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินยังครอบคลุมทั้งจังหวัดตั้งแต่ตำบลถึงอำเภอ  โดยการทำงานของเครือข่ายหน่วยบริการรถพยาบาลฯที่อยู่ภายใต้การดูแลสนับสนุนของ อบต.  มูลนิธิ(อย่างเช่น มูลนิธิพุทธธรรม มูลนิธิสว่างเมตตาธรรม) รพ.ชุมชน รพ.มหาราชฯ

ในด้านคุณภาพ บริการรถพยาบาลฯพัฒนาความฉับไวในการเข้าถึงคนไข้อย่างต่อเนื่อง จากเดิมรถพยาบาลร้อยละ 85เข้าถึงคนไข้ภายใน 10 นาทีนับแต่รับแจ้งเหตุ ปัจจุบันเพิ่มเป็นร้อยละ 95

ล่าสุด เป็นที่น่ายินดีว่า ท่านนายก อบจ. นพ.สำเริง แหยงกระโทก ได้ยืนยันชัดเจนว่าในปี 2553 นี้ อบจ. นครราชสีมาจะสนับสนุนการพัฒนาบุคลากร เครื่องมือแพทย์ เครื่องมือสื่อสาร และรถพยาบาลเพิ่มเติมให้แก่เครือข่ายบริการรถพยาบาลฯ เพื่อยกระดับบริการให้ครอบคลุมและมีคุณภาพมากยิ่งขึ้น

พัฒนาการอันน่าชื่นชมของบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดนครราชสีมาที่กล่าวมา มิใช่เหตุบังเอิญ แต่เป็นความพยายามร่วมกันหลายฝ่าย ที่สำคัญได้แก่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพ.มหาราชนครราชสีมา รพ.ชุมชน อบต. มูลนิธิต่างๆ อบจ. และสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ

อย่างไรก็ตาม ยังมีความท้าทายอีกมากรออยู่สำหรับการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จ.นครราชสีมา

ท่านนพ.กวี ไชยศิริผู้อำนวยการรพ.มหาราชฯ กล่าวไว้ชัดเจนว่า ห้องฉุกเฉินยังเป็นหน่วยบริการที่อ่อนแอที่สุดของรพ. ทั้งๆที่เป็นด่านแรกแห่งการอยู่รอดของผู้ป่วย เป็นรพ.จริงแท้ของความเป็นทั้งหมดของรพ.  เป็นบ่อเกิดแห่งความทุกข์อย่างมหาศาลของแพทย์และบุคลากรที่รับผิดชอบ 

ท่านยังรู้สึกว่า แพทย์ผู้ปฎิบัติงานที่ห้องฉุกเฉิน อันเป็นกำลังหลักของบริการ ณ จุดนี้ ยังถูกทอดทิ้ง

ระบบแรงจูงใจทั้งในภาครัฐ และภาคเอกชนในปัจจุบัน ยังไม่เอื้ออำนวยให้แพทย์จบใหม่สนใจและมองเห็นอนาคตที่จะทำงานประจำที่ห้องฉุกเฉิน แต่ดึงดูดให้แพทย์จบใหม่พอใจที่จะทำงานเบาได้ค่าตอบแทนมาก  การฉลองเปิดสาขาที่ 80 ของคลินิกผิวหนังในเครือวุฒิศักดิ์ ตอกย้ำความจริงข้อนี้ได้เป็นอย่างดี

แม้ความฉับไวในการให้บริการทางด่วนโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันและโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้ก้าวหน้าไปอย่างน่าทึ่ง ในภาพใหญ่ของบริการห้องฉุกเฉินยังมีโอกาสพัฒนาอีกมากในเรื่องการสื่อสารระหว่างแพทย์ต่างสาขาเพื่อให้การดูแลคนไข้เป็นไปอย่างทั่วถึง ฉับไว ถูกต้องแม่นยำ

ทุกวันนี้ ที่ห้องฉุกเฉิน ยังคงมีคนไข้นอนรออย่างทุกข์ทรมาน ยาวนานข้ามคืน ข้ามวันสำหรับการตัดสินใจขั้นสุดท้ายว่าจะอยู่ในความดูแลของแพทย์สาขาใด  ยังคงมีปฎิบัติการกู้ชีพคนไข้ 6-10 รายต่อชั่วโมงในห้องฉุกเฉิน ทั้งๆที่เป็นภาวะที่เข้าทางด่วนได้แต่ยังมาไม่ทัน  เป็นภาวะที่สามารถให้การรักษาเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะฉุกเฉินได้ เช่น ปอดอักเสบ  หรือแม้กระทั่งเป็นภาวะที่ป้องกันได้อย่างเช่น อุบัติเหตุจราจร  จมน้ำ

ทุกวันนี้ ยังมีความคับคั่งในห้องฉุกเฉินเพราะภาระที่เกิดจากคนไข้ที่ไม่ฉุกเฉินจริงแต่มารับบริการยามวิกาล 

การนำส่งคนไข้ด้วยรถพยาบาลฉุกเฉิน ยังมีการนำส่งชนิดผิดฝาผิดตัว คือ คนไข้ประเภท ปวดหัว ตัวร้อน ก็มารพ.ด้วยรถพยาบาลฉุกเฉิน  แทนที่จะสงวนบริการอันจำกัดนี้สำหรับคนไข้ฉุกเฉินจริง

ระหว่างการเดินทาง ผมได้สนทนากับนพ.ประจักษวิช เล็บนาค รองเลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ(สพฉ.) ตอนหนึ่งของการสนทนา เกี่ยวข้องก้บ ธรรมาภิบาล(good governance) อันเป็นองค์ประกอบสำคัญประการหนึ่งของความสำเร็จในการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 

เมื่อใคร่ครวญจากความเป็นไปที่กล่าวมา ผมอยากอุปมาอุปไมยว่า ธรรมาภิบาล คือการมีสติ ระลึกรู้อยู่ คอยกำกับอยู่ว่า อะไรคือความถูกต้องที่พึงเป็นไป  กล่าวอีกนัยยะ ธรรมาภิบาล เป็นกลไกให้เกิดการกระทำในสิ่งที่ถูกต้อง(do the right things)

หากปราศจากธรรมภิบาล คนไข้จะถูกทอดทิ้ง การแสวงหาประโยชน์อันมิชอบจะเกิดขึ้น ทำให้ทรัพยากรอันจำกัดไม่เพียงพอแก่การอำนวยประโยชน์แก่คนไข้อย่างทั่วถึง เป็นธรรม

กลไกธรรมาภิบาล จึงมีความหมายมากกว่า การมีคณะกรรมการ หรืออนุกรรมการ ที่มักเข้าใจกัน  สติหรือการระลึกรู้ไม่อาจเกิดขึ้นหากปราศจาก....

  1. สารสนเทศที่ทันสมัยและรอบด้าน
  2. การถ่วงดุลตรวจสอบซึ่งกันและกันของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย
  3. หลักจริยธรรมและระบบคุณค่าที่ยึดถือร่วมกันโดยเอาประโยชน์ของส่วนรวมเป็นที่ตั้ง