สติกับยาระงับปวด: ผลของยาระงับปวด

การครองสติไว้ได้เพื่อระลึกถึงเป้าหมายสูงสุดของชีวิตตามความเชื่อ สิ่งดีงามที่ได้กระทำหรือพบเห็นมา ในช่วงเวลาที่ลมหายใจสุดท้ายของตนเองจะหมดลง เป็นความปรารถนาสูงสุดอย่างหนึ่งของคนเรา

ความปวดเป็นอุปสรรคหนึ่งของการครองสติ แต่ก็มีคนจำนวนไม่น้อยที่ใช้ความปวดของตนเองเจริญสติ การดูแลรักษาความปวดให้ บรรเทาลง ด้านหนึ่งเป็นการช่วยให้ผู้ที่กำลังเผชิญกับความทุกข์ทรมานมีโอกาสครองสติ ได้ดีขึ้น แต่ในทางตรงกันข้าม ผลอันไม่พึงประสงค์ของยาระงับปวดบางตัว ก็อาจทำให้ความสามารถในการครองสติลดลง ทำให้มีคนไข้หลายคนปฏฺิเสธหรือพยายามเลี่ยงการใช้ยากลุ่มดังกล่าวเท่าที่จะ ทำได้

---

สติ

    ในบันทึกนี้ คำจำกัดความคำว่า สติ  มีความหมายกว้างกว่า ความรู้สึกตัว ซึ่งประเมินจากการตอบสนองทางสายตา การพูด และการเคลื่อนไหวร่างกายต่อสิ่งกระตุ้นภายนอก  แต่หมายถึง ความรู้ตัว ทั่วพร้อม (awareness) ต่อกระบวนการรู้-คิด หรือ พุทธิปัญญา (cognitive process) และเนื้อหาเหล่านั้นในจิตใจ (content of the mind) ของแต่ละบุคคล

ความปวด
    หมายถึง ประสบการณ์ที่ไม่สบายทั้งความรู้สึกและอารมณ์ ซึ่งเกิดร่วมกับการทำลาย หรือมีศักยภาพ หรือถูกบรรยายประหนึ่งว่ามีการทำลายเนื้อเยื่อของร่างกาย  ดังนั้น ความปวดจึงเป็นเรื่องอัตวิสัย (subjective) ขึ้นกับคนไข้แต่ละคน สามารถเกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุทางกายหรือสิ่งกระตุ้นจากภายนอก แต่เกิดจากกระบวนการรู้-คิดในจิตใจหรืออารมณ์ก็ได้ และจะต้องระมัดระวัง ไม่ประเมินคนไข้ว่าไม่ปวด เมื่อไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถแสดงออกหรือสื่อสารกับผู้อื่นทั้งด้วยวาจาและภาษากายแล้ว

---

ผลของยาระงับปวดต่อการครองสติ

แบ่งการศึกษา ผลของยาระงับปวดต่อกระบวนการและความสามารถในการรู้-คิดตามกลุ่มประชากร ได้ดังนี้

    1. กลุ่มอาสาสมัครปกติ
    งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่า อาสาสมัครที่ใช้ยาระงับปวดชนิดฉีด มีความสามารถในการรู้-คิดลดลงอย่างมีนัยสำคัญและขึ้นกับปริมาณของยาที่ได้รับ ส่วนผลของยาชนิดรับประทานนั้น ไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่ายามีผลต่อความสามารถในการรู้-คิดหรือไม่ แต่ถ้ายาจะมีผลดังกล่าว มีแนวโน้มว่าจะขึ้นกับปริมาณของยาที่ได้รับเช่นกัน

    2. กลุ่มคนไข้ที่มีความปวดจากโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง
    จากงานวิจัยประเภท randomized controlled trial การใช้ยาระงับปวด ไม่ทำให้ความสามารถในการรู้-คิดลดลง และมีแนวโน้มจะดีขึ้นกว่าตอนไม่ใช้ยาด้วย ซึ่งได้ผลเช่นเดียวกับงานวิจัยประเภท non-randomized comparative study แต่ตรงข้ามกับผลที่ได้จากงานวิจัยประเภท observational study ซึ่งพบว่าคนไข้ที่ใช้ยาระงับปวดกลุ่มนี้ มีความสามารถในการรู้-คิดไม่แตกต่างหรือมีแนวโน้มจะลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม
     
    3. กลุ่มคนไข้ที่มีความปวดจากโรคมะเร็ง
    สามารถแบ่งตามลักษณะการใช้ยา ดังนี้

    - การใช้ยาชนิดรับประทานปริมาณคงที่เวลานาน
    จากการทบทวนงานวิจัยซึ่งส่วนใหญ่เป็นประเภท cross-sectional study มีทั้งการศึกษาที่พบว่าไม่มีผลต่อความสามารถในการรู้-คิดของคนไข้  และการศึกษาที่พบว่าความสามารถลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่เป็นคนปกติ

    - การเพิ่มปริมาณยาชนิดรับประทานแต่ละวัน

    การเพิ่มปริมาณยาระงับปวดที่ได้รับอยู่ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๓๐ ของปริมาณเดิมภายใน ๓ วัน เปรียบเทียบกับคนไข้ที่ได้รับยาปริมาณคงที่ พบว่า กลุ่มคนไข้ที่เพิ่มปริมาณยามีความสามารถในการรู้-คิดลดลง

    - การเสริมยาชนิดออกฤทธิ์เร็วเพิ่มจากยาชนิดรับประทานปริมาณคงที่แต่ละวัน
    การใช้ยาระงับปวดชนิดออกฤทธิ์เนิ่นมานานกว่า ๖ เดือน เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มคนไข้ที่ใช้ยาชนิดออกฤทธิ์เร็วเสริมกับกลุ่มควบคุม ที่ใช้ยาหลอก พบว่า การใช้ยาชนิดออกฤทธิ์เร็วเสริมทำให้ความสามารถในการรู้-คิดลดลง

---

อ่านรายละเอียดเอกสารฉบับเต็มและเอกสารอ้างอิง ที่นี่

[ขจิต ฝอยทอง]

ความเจ็บปวดของคนไข้เป็นทุกข์นะครับ คุณหมอหายไปนานมากๆ ขอบอก...

[ขจิต ฝอยทอง]

• ขอความช่วยเหลือหน่อยครับ
• ข้อมูลมากเกินไป
• ผมตอบไม่ได้
• ฮ่าๆๆ
• http://gotoknow.org/blog/aphnpal2009/407766
• ขอบคุณครับ

[ป.]

ดาวน์โหลดบทความเก็บไว้แล้วคะ

อาจารย์คิดว่าอย่างไรกับ Palliative sedation คะ

[Phoenix]

รู้สึกหัวข้อนี้ (palliative sedation) จะอยู่ใน intensive course ที่จุฬาฯช่วงนี้พอดิบพอดี

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• แอบมาอบู่กำแพงแสน ที่แสนปาล์มครับ ๕๕๕

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ยาวมักๆ สงสัยต้องไปตอบที่เชียงใหม่ ตอนไปประชุมเครือข่ายวันที่ ๒ กับ ๓ ธค

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ถ้ามีอาการเหนื่อย และไม่ต้องการใส่ tube ผมก็ให้นะครับ แต่ก้ต้องคงหลักการ double effect ให้ชัดเจน คือ มีอาการ ตัวยาที่ให้เหมาะสมกับอาการจริง
• ผมมองว่า เป็น ทางเลือกที่หมอไม่ค่อยบอกคนไข้ เวลาคุยเรื่อง  no tube no CPR แต่ประเด็นคือ เมื่อเลือก continuous sedation เขาจะสื่อสารกับคนอื่นได้น้อยลง
• จะมีขอจำกัด คนที่ต้องการมีสติจนถึงเวลาสุดท้าย หรือยังอยากตะสื่อสารกับญาติอยู่

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• เขาว่ายังไงกันบ้างครับ

[ลัญฉน์ศักดิ์]

ผมคิดว่ายาให้ทั้ง reward และ side effect ซึ่งทั้งสองส่วน จัดเป็นเรื่องของ สมถะ และ อุบัติเหตุ

ส่วนสติ จะยั้งทั้งสองส่วนดังกล่าวเสมอหากฝึกมาดี หากเผลอไปพอใจใน reward หรือ ไม่พอใจใน side effect ก็ย่อมทำให้

สติ หรือ การรู้-คิดลดลง เช่นเดียวกันครับอาจารย์

ขออนุโมทนาครับ

ลัญฉน์ศักดิ์

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

อาจารย์แอ๊ดครับ

• ขอบคุณะครับที่มาโยงให้ถึง สมถะ และ อุบัติเหตุ
• คิดได้ไงอะ