ขอขอบคุณกัลยาณมิตรที่ได้กรุณาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเกี่ยวกับกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนเป็นที่มาของการคิดต่อและกลายมาเป็นบันทึกนี้ครับ

          กัลยาณมิตรของผมท่านหนึ่ง แลกเปลี่ยนแบ่งปันความเห็นเกี่ยวกับกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หลังจากผมได้ช่วยเผยแพร่บทความหนึ่งเกี่ยวกับกฏหมายนี้

          ท่านให้ความเห็นต่อกฏหมายนั้นในทำนองว่า กฏหมายนี้มีผลดีในแง่ที่ทำให้คนมีรายได้น้อยเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้น แต่ก็ส่งผลกระทบทำให้คนไข้ไม่ใส่ใจกับการดูแลรักษาสุขภาพ เน้นการรักษามากกว่าการสร้างเสริมสุขภาพ พึ่งยามากขึ้นทั้งที่ไม่ได้เจ็บป่วยอะไรมาก และมักไม่ปฏิบัติตามที่แพทย์แนะนำ และจากประสบการณ์ตรงของท่าน กฏหมายนี้ได้สร้างภาระงานจำนวนมากให้แพทย์ ซึ่งส่งผลกระทบอย่างยิ่งต่อคุณภาพในการให้บริการ

          ผมอ่านความเห็นแล้วก็มีความรู้สึกเห็นด้วย รวมทั้งเห็นใจบุคลากรทางการแพทย์กับภาระที่หนักอึ้งในคราวเดียวกัน

          เห็นด้วยอย่างยิ่งว่าทุกวันนี้ผู้คนเจ็บป่วยมากขึ้น รวมทั้งไม่ให้ความสำคัญกับการสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งเป็นปัจจัยหลักของการเจ็บป่วยส่วนใหญ่ของผู้คนในสังคม

          แต่อย่างไรก็ตาม ผมเองก็ยังไม่สู้จะแน่ใจนักว่าการเกิดขึ้นของ กฏหมายหลักประกันสุขภาพฯ จะเป็นสาเหตุที่ทำให้ชาวบ้านไม่ใส่ใจกับการดูแลสุขภาพ เพราะสามารถเข้าถึงบริการรักษาได้ง่ายและไม่เสียเงิน

          ลึก ๆ แล้วผมยังค่อนข้างเชื่อว่าคนส่วนใหญ่ล้วนไม่มีใครอยากเจ็บป่วย ไม่มีใครอยากเข้าไปรับการรักษาแม้ว่าจะไม่ต้องเสียเงินค่ารักษา ซึ่งการเจ็บป่วยสำหรับชาวบ้านนั้นถือเป็นเรื่องใหญ่โต นอกจากจะเสียแรงงานของครอบครัวจากคนที่เจ็บป่วยแล้ว ยังต้องเสียแรงงานเพื่อมาเฝ้าไข้ ไปรับ ไปส่ง รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นตามมา ไม่ว่าจะเป็นค่ารถค่ารา ค่าใช้จ่ายจิปาถะเมื่อต้องเดินทางและมาอยู่โรงพยาบาล ฯลฯ

          ผมคิดว่าความเจ็บป่วยของชาวบ้าน (โดยเฉพาะในระดับล่าง) จากสาเหตุที่ป้องกันด้วยการดูแลและสร้างเสริมสุขภาพนั้น มีปัจจัยแวดล้อมที่ค่อนข้างสลับซับซ้อน

          จากประสบการณ์ที่ทำงานคลุกคลีกับชาวบ้านระดับล่าง ผมมั่นใจพอที่จะกล้าสรุปได้ว่าการเจ็บป่วยของชาวบ้านส่วนใหญ่นั้นมาจากการถูกกระทำจากโครงสร้างสังคมที่ไม่ค่อยจะเป็นธรรม หรือจะเรียกว่า “ความรุนแรงเชิงโครงสร้าง” มากกว่าเกิดจากการกระทำของตนเอง

          การถูกกระทำนั้น ทำให้ความสามารถในการพึ่งตนเองและพึ่งพากัน กระทั่งสิทธิในการเข้าถึงทรัพยากรที่เป็นต้นทุนสำคัญในการดำรงชีวิตของชาวบ้านถูกริดรอนลงไปจนแทบจะหมดสิ้น และนี่คือต้นเหตุสำคัญการเจ็บป่วยของชาวบ้านระดับล่าง ซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ของประเทศ

          ตามความเข้าใจของผมนั้น ผมคิดว่าการเจ็บป่วยที่เป็นผลพวงมาการวิถีการดำเนินชีวิต (อาทิ เบาหวาน ความดัน ไขมันสูง โรคหัวใจ ฯลฯ)  เริ่มปรากฏขึ้นและชัดเจนมากขึ้นเรื่อย ๆ หลังจากที่ชาวบ้านเปลี่ยนแปลงวิถีทำมาหากินจากการผลิตเพื่อยังชีพไปสู่การผลิตเพื่อการค้า ซึ่งเกิดจากการผลักดัน ชักจูงและการครอบงำจากกลไกรัฐและทุนที่ร่วมไม้ร่วมมือกันอย่างแนบแน่น

          การเร่งผลผลิตอย่างไม่ลืมหูลืมตา โดยคาดหวังจะได้ผลตอบแทนสูงตามคำชวนเชื่อทั้งหลาย ก็ยิ่งทำให้ชาวบ้านทั้งหลายตกที่นั่งลำบากกันถ้วนหน้า

          การใช้สารเคมีในการผลิตอย่างบ้าระห่ำด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ ผลกรรมไม่เพียงสะท้อนย้อนกลับมาทำร้ายตนเองเท่านั้น แต่ยังส่งผลเสียหายต่อสิ่งแวดล้อมอย่างสาหัส และนี่น่าจะเป็นต้นตอประการสำคัญญของการเจ็บป่วยที่สำคัญของทั้งผู้ผลิตและผู้บริโภค

          ความทุ่มเทในการผลิตเพื่อการค้า ทำให้ชาวบ้านจำนวนมากละเลยในการพึ่งตนเองและพึ่งพากันเองในด้านอาหาร หันไปพึ่งพาอาหารจากตลาดภายนอกมากขึ้น และด้วยทั้งความเขียมเจียมและขีดความสามารถในการจับจ่ายอาหารของชาวบ้าน ทำให้เข้าถึงได้เพียงอาหารคุณภาพต่ำ ที่เต็มไปด้วยสารปนเปื้อนนานาชนิด ทั้งนี้ไม่ต้องถามถึงคุณค่าทางโภชนาการ และนี่ก็คืออีกต้นตอหนึ่งของการเจ็บป่วยที่เกิดจากการกิน

          นี่คือปัจจัยหลัก ๆ ที่ส่งผลต่อการเจ็บป่วยของชาวบ้านระดับล่างในชนบท แต่สิ่งที่หนักหนาสาหัสกว่านั้นคือ การจำกัดและริดลอนสิทธิในการเข้าถึงทรัพยากรที่เป็นต้นทุนในการยังชีพของชาวบ้านให้มีคุณภาพชีวิตเป็นไปตามอัตภาพ ในขณะที่รัฐและทุนรุกคืบเข้าไปดูดซับเอาทรัพยากรเหล่านั้นออกไปบำรุงความเติบโตซึ่งมีคนไม่กี่หยิบมือได้รับประโยชน์

          ทรัพยากรที่รัฐจัดสรรให้เป็นบริการสาธารณะและสวัสดิการให้แก่ประชาชน ในความเป็นจริงก็มิได้ลงไปถึงชาวบ้านระดับล่าง ดังมีเรื่องเล่าทีเล่นทีจริงว่า งบประมาณรัฐก็เปรียบเสมือนแท่งไอศครีม ที่กว่าจะลงไปถึงชาวบ้านก็เหลือเพียงแท่งไม้เปล่า ๆ

          ความทุกข์ยากของชาวบ้านไม่ว่าจะเป็นเรื่องใด ๆ มักมิได้รับการเหลียวแลจากรัฐ ความลำบากเดือดร้อนจึงเกิดขึ้นเต็มแผ่นดิน คนที่อยู่ในสถานภาพได้เปรียบในสังคมซึ่งมีอยู่เพียงเล็กน้อยก็พยายามรักษาสถานภาพของตัวเองไว้อย่างเหนียวแน่นและถีบตัวเองสูงขึ้นไปเรื่อย ๆ ขณะที่คนส่วนใหญ่ของประเทศต่างก็เผชิญชะตากรรมเดียวกันคือทรุดลงเรี่ยติดดิน ช่วงว่างแห่งความเหลื่อมล้ำถ่างกว้างออกไปเรื่อย ๆ จนสุดกู่ สำหรับผมคิดว่าปัญหาเหล่านี้ล้วนสัมพันธ์กันกับความเจ็บป่วยกันอย่างแยกไม่ออก

          และในเรื่องบริการสาธารณสุขนั้น ประเทศได้ทุ่มเททรัพยากรจำนวนมหาศาล ทั้งการผลิตบุคลากร การพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน การจัดหาหยูกยา การว่าจ้างบุคลากร การพัฒนาองค์ความรู้ ฯลฯ แต่ในความเป็นจริงแล้วก็ยังมีชาวบ้านอีกจำนวนมากที่เข้าไม่ถึงบริการเหล่านั้น ชาวบ้านยากจนจำนวนไม่น้อยที่ต้องล้มตายเพียงเพราะไม่มีเงิน และที่สำคัญการเจ็บป่วยจำนวนมากมายเหล่านั้น หากสืบสาวลึกลงไปอย่างจริงจังก็จะพบว่าเกิดจาก “ความรุนแรงเชิงโครงสร้าง” นั่นเอง

          ความพยายามในการทำให้ชาวบ้านยากจนจำนวนค่อนประเทศเข้าถึงบริการสาธารณสุขของรัฐโดยกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น แม้ว่าในระยะแรกจะเป็นการช่วยเหลือเฉพาะหน้า แต่หากผมเข้าใจไม่ผิด นี่น่าจะเป็นความพยายามในการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างในระยะยาวประการหนึ่งนั่นเอง

          การเกิดขึ้นของกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้เราเห็นได้ชัดเจนขึ้นว่าจริง ๆ แล้วมีคนยากจนข้นแค้นที่เจ็บป่วยด้วยโรคภัยต่าง ๆ เต็มประเทศ ด้วยมีผู้คนแห่แหนมาโรงพยาบาลจนแน่นขนัด แน่นอนว่าเพิ่มภาระของแพทย์พยาบาลจนงานล้นมือแทบรับไว้ไม่ไหว ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยลดลง

          ทั้งนี้ก็อาจจะมีผลกระทบบ้างที่จะทำให้ผู้คนไม่ใส่ใจในการดูแลรักษาสุขภาพ เน้นการรักษามากกว่าการสร้างเสริมสุขภาพ

          เท่าที่ผมได้ศึกษากฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาบ้าง ผมเข้าใจว่ากฏหมายนี้ไม่เพียงมุ่งเน้นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าด้วยการตั้งรับการรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่ยังมุ่งไปที่การทำงานเชิงรุกในการสร้างเสริมสุขภาพซึ่งเป็นการแก้ปัญหาในระยะยาวด้วย เพียงแต่ปัญหาเฉพาะหน้าที่ถูกละเลยมานานจนฝังรากลึก การบรรเทาปัญหาจึงให้เบาบางจึงเป็นเรื่องที่ค่อนข้างหนักหนาสาหัสและจำเป็นต้องใช้เวลาไม่น้อย และด้วยทรัพยากรที่มีจำกัดก็ยังทำให้การทำงานสร้างเสริมสุขภาพยังดำเนินการได้ไม่เต็มที่นัก

          แม้ว่าการทำงานเชิงรุกหรือการสร้างเสริมสุขภาพจะยังมีข้อจำกัด แต่ก็ปรากฏว่าในบางโรงพยาบาลชุมชนได้เริ่มต้นดำเนินงานมาพักใหญ่และเริ่มเห็นผลบ้างแล้ว ผมมักยกตัวอย่างที่โรงพยาบาลอุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น ที่อธิบายแนวคิดที่สามารถขับเคลื่อนให้เป็นไปได้ตามเจตนารมย์ของกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

          ร.พ.อุบลรัตน์ เริ่มต้นให้บริการแก่ประชาชนในพื้นที่ตั้งแต่คนไข้ยังไม่มาก ชาวบ้านมักไม่มาหาหมอ แต่จะพึ่งพาการรักษาจากหมอพื้นบ้าน รวมทั้งการรักษาตัวเองด้วยวิธีการต่าง ๆ ทางโรงพยาบาลต้องทำงานเชิงรุกเพื่อให้ชาวบ้านมารักษาการเจ็บป่วยที่โรงพยาบาล

          คำแนะนำ “เป็นอะไรเล็ก ๆ น้อย ๆ อย่ารักษาเอง ให้รีบมาหาหมอ” ได้ผลเป็นอย่างยิ่ง เพียงไม่นานชาวบ้านที่เจ็บไข้ได้ป่วยก็เข้ามารักษาโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ และด้วยความทุ่มเททำหน้าที่อย่างจริงจังในการทำหน้าที่ของแพทย์และพยาบาล ก็ยิ่งทำให้ปริมาณผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น จากคนไข้ยี่สิบกว่าคนเพิ่มเป็นสองร้อยกว่าคนต่อวันภายในเวลาไม่กี่ปี โรงพยาบาลก็เริ่มตั้งคำถามว่าที่ทำงานมาอย่างหนักนั้นถูกทางแล้วหรือ ทำไมยิ่งรักษาคนก็ยิ่งเยอะขึ้น น่าจะเกิดความผิดพลาดอะไรสักอย่างแน่ ๆ ข้อสังเกตุในวันนั้นทำให้โรงพยาบาลกลับมาตั้งหลักทบทวนการทำงานเสียใหม่

          การตั้งหลักของ ร.พ.อุบลรัตน์ เริ่มจากการทำความเข้าใจความเจ็บป่วยของชาวบ้าน ซึ่งก็พบว่าการเจ็บป่วยของชาวบ้านนั้น มีทั้ง รักษาหายไม่รักษาก็หาย รักษาหายไม่รักษาตาย และรักษายังไงก็ไม่หาย นอกจากนั้นยังพบว่าความปรารถนาดีของโรงพยาบาลทำให้ภูมิคุ้มกันและศักยภาพการดูแลคนเองด้านสุขภาพของผู้คนและชุมชนลดลงอีกเป็นอันมาก

          ในขณะเดียวกันว่าทางออกที่น่าจะเป็นไปได้อย่างยั่งยืนนั้นคืออะไร และในที่สุดก็พบว่าวิถีชีวิตดั้งเดิมที่สืบทอดมาจากปู่ย่าตายายนั้นคือคำตอบของ “สุขภาวะ” และยิ่งศึกษาลงลึกก็พบว่าบรรดาปัญหาความเจ็บป่วยของชาวบ้านนั้นล้วนมีต้นตอมาจากปัญหาเชิงโครงสร้าง จากการพัฒนาที่ผิดทิศทางของประเทศที่มุ่งเน้นเงินเป็นใหญ่

          สิ่งที่ ร.พ.อุบลรัตน์ ได้ปรับเปลี่ยนทิศทางการทำงานมาตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาคือ “การคืนความสามารถในการดูแลตนเองด้านสุขภาพให้แก่ชาวบ้านและชุมชน” ซึ่งเป็นการแก้ปัญหาในระยะยาว ผลจากการขับเคลื่อนของโรงพยาบาลอุบลรัตน์ ทำให้ชาวบ้านเจ็บป่วยลดน้อยลงอย่างเห็นได้ชัด จากผู้ป่วยที่แน่นขนัดเหลือเพียงเบาบาง ในช่วงบ่ายของแต่ละวันแทบไม่มีคนไข้

          แม้ว่าความสำเร็จของ ร.พ.อุบลรัตน์ จะมิได้เป็นผลมาจากกฏหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ที่ยกตัวอย่างโรงพยาบาลนี้ก็เพื่อจะแสดงให้เห็นว่าเจตนารมย์ของกฏหมายฯ นี้เป็นไปได้จริงครับ